GDM

,妊娠期糖尿病 gestational diabetes mellitus （GDM）,桂林医学院附属医院内分泌科 周素娴,糖尿病与妊娠的关系,妊娠前 妊娠后 显性 -诊断为DM 糖尿病合并妊娠糖代谢异常 隐性或未就诊糖代谢正常临界 妊娠期糖尿病,定义：GDM是一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病。糖尿病孕妇中约90%以上为GDM。随着二胎政策开放，GDM发生率近年来有明显增高的趋势。GDM患者糖代谢多数可在产后恢复正常，但将来患2型糖尿病机率增加,一、妊娠早中期 随孕周增加，胎儿对营养物质吸收增多，通过胎盘从母体获得的葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%，其原因: 1、胎儿从母体摄取葡萄糖增加. 2、孕妇自尿中排出葡萄糖增加（妊娠期肾血浆流量及肾小球的滤过率均增加，但肾小管对葡萄糖的重吸收不能相应增加）3、雌激素及孕激素增加母体对葡萄糖的利用.4、孕妇空腹血糖较非妊娠期低，空腹血糖下降，脂肪分解增多血游离脂肪酸增多且胰岛素相对不足，酮酸生成过多，是诱发低血糖及酮症的重要生理病理基础。,妊娠期糖代谢特点,二、妊娠中晚期 孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素（孕晚期增加5-10倍）、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶（使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活）等使周围组织对胰岛素的敏感性 葡萄糖利用 、脂肪分解 游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡糖糖及糖异生 血糖 ，糖耐量 。为了维持正常的糖代谢，胰岛素的需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM.三、产后 胎盘娩出后由胎盘分泌的孕酮、胎盘生乳素、催乳素雌二醇可迅速从血中消失，胰岛素敏感性可升高，若胰岛素不减量易发生低血糖。,生理意义 ：高血糖状态下有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢。病理意义：使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病前期患者的病情加重。,妊娠期糖代谢意义,糖尿病对妊娠的影响,妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母儿的影响极大，母儿的近、远期并发症较高。一、对孕妇的影响1、高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达1530%。2、发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。糖尿病孕妇一旦并发高血压，病情较难控制，母儿并发症明显增加。3、感染是糖尿病孕妇的主要并发症。与糖尿病有关的妊娠期感染有外阴、阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等。4、羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇增加10倍。5、因巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产的几率增加，产程延长易发生产后出血。,6、易发生糖尿病酮症酸中毒：在妊娠期胰岛素相对或绝对不足，葡萄糖利于下降，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，酮体生成增高，进一步发展为酮症酸中毒。DKA常见诱因有：GDM未得到及时诊断而导致血糖过高；糖尿病患者未及时治疗或血糖控制不满意时妊娠，随孕周增加胰岛素用量未及时调整；使用肾上腺皮质激素和肾上腺素能受体兴奋剂干扰糖代谢；合并感染时胰岛素未及时调整用量等。DKA不仅是孕妇死亡的主要原因，且发生在妊娠早期可导致胎儿畸形，发生于妊娠中晚期易导致胎儿窘迫及胎死宫内。7、GDM再次妊娠时复发率高达33%69%，以后患2型糖尿病的几率为1763%，同时远期心血管系统疾病的发生率也增高。,二、对胎儿的影响1、巨大胎儿：发生率高达25%-42%，GDM孕妇过胖或体重指数过大是发生巨大儿的重要危险因素。2、胎儿生长受限（FGR)：发生率为21%。3、流产和早产:早产发生率为10%-25%4、胎儿畸形：严重畸形发生率为正常妊娠的7-10倍。孕前DM患者应在妊娠期加强对胎儿畸形的筛查。三、对新生儿的影响1、新生儿呼吸窘迫综合征：发生率增高(高血糖刺激胎儿胰岛素的分泌增加，形成高胰岛素血症，后者可拮抗糖皮质激素促进肺泡型细胞表面活性物质的合成及释放，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎肺成熟延迟）2、新生儿低血糖：新生儿脱离母体后高胰岛素抵抗仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，危及生命。,GDM与产后2型糖尿病,50%GDM 2型DM 2002年美国学者Catherine等28篇文献（1965-2001年）进行Meta分析显示GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70%（Diabetes care，2002） 近十年来GDM随访文章进行分析：GDM远期发生糖尿病的相对危险度增加6.0（95%CI 4.1-8.8）,GDM的临床表现,妊娠期有三多症状：多饮、多食、多尿，外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大儿者，应警惕合并糖尿病可能。但大多数妊娠期糖尿病患者无明显的临床表现。,妊娠期糖尿病的筛查,（1）有条件的医疗机构，在妊娠24-28周及以后，对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75gOGTT。（2）孕妇具有GDM高危因素或者在医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG.FPG5.1mmol/L,可以直接诊断为GDM,不必再做75gOGTT；而4.4mmol/L FPG 5.1mmol/L，应尽早做75gOGTT； FPG 4.4mmol/L，发生GDM可能性小，可暂不行75gOGTT。（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT.（4）妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而妊娠早期FPG水平不能作GDM的诊断依据。（5）未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽快做OGTT或FPG检查。,GDM的高危因素1、孕妇因素：年龄35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征；2、家族史：糖尿病家族史；3、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史；4、本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。,OGTT的方法1、OGTT前一日晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时）2、OGTT试验前连续3日正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g3、检查期间静坐、禁烟。4、检查时5分钟内口服75g葡萄糖液300ml，分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含有氟化钠的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。,GDM的诊断标准,75gOGTT的诊断标准 空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L 、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或 超过上述标准即诊断为GDM。 OGTT各项界值,GDM患者器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治 疗、密切监护下继续妊娠。从孕前开始在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。GDM处理目标1、提供母儿必要的营养2、控制血糖正常范围3、不引起酮症酸中毒-高血糖饥饿4、降低妊娠并发症5、降低围产儿死亡率及发病率6、降低胎源性成人病,糖尿病孕妇的管理,GDM：早诊断、早治疗，维持孕期血糖正常，加强孕期监测。1、妊娠期血糖控制妊娠期血糖控制满意标准：孕妇无明显饥饿感。空腹血糖3.35.3mmol/L餐前30分钟3.35.3mmol/L餐后2小时4.46.7mmol/L夜间4.46.7mmol/L,2、饮食调理（MNT）营养均衡；计算总热量；多种维生素、矿物质及高纤维素；注意高脂血症；防止酮症出现。孕妇热量摄入不宜过分限制，理想的饮食：保证母儿足够营养的需要，避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。中完孕期：每日增加200千卡，一般2000-2200千卡/日，其中糖类约占。50%-60%，蛋白质占20%-25%，脂肪占25%-30%。实行少量多餐，每日分5-6餐，适当限制早晨CHO的摄入。,不同体重孕妇热卡计算标准体重=身高（cm）100（身高150）/2早孕：0.9-2.3kg；中晚期：0.45kg/周,饮食控制3-5天后测定24小时血糖（包括零点、三餐前半小时、三餐后2小时）和相应酮体及时加胰岛素 饮食控制空腹/餐前血糖5.3mmol/L，零点或餐后2小时血糖6.7mmol/L。严格控制饮食后出现酮体阳性，应适当增加饮食，加用胰岛素。 3、运动选择合适病人；运动时间30分钟；运动后不引起宫缩Cochrane Database评价,4、降糖药的应用当GDM患者通过饮食、运动等生活干预后不能达到以上标准或GDM开始治疗晚，且胎儿大于孕周者，则需要推荐胰岛素控制血糖。胰岛素用量个体差异较大，一般从小剂量开始，妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同。孕前应用胰岛素的患者，孕早期胰岛素用量需减少。随妊娠进展抗胰岛素激素分泌增多，妊娠中后期胰岛素用量常有不同程度增加。妊娠32-36周达高峰。妊娠36周后胰岛素用量稍下降。,GDM：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决于血糖升高的程度。根据24小时血糖水平判定胰岛素用量。参考公式：（测得血糖-100）10体重0.6为多余糖，每2g多余糖用1U胰岛素，算出总量，早餐1/2-3/5其余的分给中晚餐。 BG每升高1mmol/L，加3-4U根据孕周计算： 早、中、晚孕，0.5U、0.75U、1.0U/kg每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量,妊娠期糖尿病合并酮症酸中毒,尿酮体（+），可因高血糖或饥饿引起表现：意识障碍、昏迷、脱水、低血压、皮肤干冷、心率快、深大呼吸、伴酮味（烂苹果味）辅助检查：血糖13.9mmol/L，血酮体5mg/dl，尿糖及尿酮阳性，PH7.3，K降低等表现。治疗措施：补液，纠正低血容量，可用5%GS或NS。如心功能好第1小时可补1000ml液体，第2、3个小时补1000ml，第3小时后500ml/4h应用小剂量胰岛素静滴（0.1U/kgh)血糖13.9mmol/L 加入0.9%的氯化钠注射液中血糖13.9mmol/L 加入5%葡萄糖氯化钠注射液中监测血气、血糖、电解质，每12小时监测血糖1次，必要时补钾，当PH7.1时需NaHCO3纠酸，按4g葡萄糖加1U胰岛素维持血糖正常。酮体转阴后，胰岛素改为皮下注射,孕期母儿监护,妊娠早期:每周产前检查1次直至妊娠10周妊娠中期：每2周产前检查1次， 做B超了解胎儿发育情况及有无畸形 每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量。 妊娠32周以后：每周产前检查1次，注意血压、水肿、尿蛋白情况，注意胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能监测。,分娩时机,1、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，严密监测下，妊娠38-39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。3、有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴有血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，严密监护下，适时终止妊娠，必要时抽取羊水了解胎肺成熟情况，完成促胎儿肺成熟。,分娩方式,糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。,剖宫产注意事项,1、手术前一日晚停用精蛋白锌胰岛素、手术当日停止胰岛素皮下注射2、手术当日早上监测血糖、尿糖、尿酮体3、术中给予小剂量胰岛素持续静滴2-3u/h,一般按3-4g糖加入1u胰岛素比例配置葡萄糖注射液4、每1-2h监测血糖一次5、使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L6、术后每2-4小时测血糖1次，直至饮食恢复,阴道分娩,随时监测血糖、尿糖和尿酮体，产程中停用皮下注射胰岛素改为静脉输注，孕前患糖尿病者静脉输注0.9%的氯化钠注射液加胰岛素血糖5.6mmol/L 静滴胰岛素1.25u/h血糖7.810mmol/L 静滴胰岛素1.5u/h血糖10mmol/L 静滴胰岛素2u/h 密切监测宫缩和胎心变化，产程不宜过长，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。,产后处理,胰岛素的用量： 胎盘排出后，体内抗胰岛素样物质迅速减少，大部分GDM患者产后不再需要使用胰岛素。少数仍需用应减至分娩前的1/31/2，多数产后12周恢复孕前应用水平。GDM患者产后管理 产后监测血糖轮廓，鼓励母乳喂养，可减少