月经失调

月经失调,第一节 功能失调性子宫出血第二节 闭经第三节 多囊卵巢综合征第四节 痛经第五节 更年期综合征,第一节 功能失调性子宫出血,无排卵性功能失调性子宫出血排卵性月经失调,无排卵性功血,病因、病理生理、子宫内膜的病理改变临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗,一、病因,功血原因：促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化机体内部和外界因素：精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变、全身性疾病营养不良、贫血、代谢紊乱（影响激素的合成、转运和对靶器官的效应）,二、病理生理,无排卵性功血主要发生于青春期和更年期妇女,1. 雌激素撤退性出血,2. 雌激素突破出血：,低水平雌激素-,高水平雌激素-,间断少量出血，出血时间延长,长时间闭经、急性突破出血，血量汹涌,下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成虽有成批的卵泡生长，却无排卵，到达一定程度即发生退行性变，形成卵泡闭锁,青春期,更年期,卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，剩余卵泡对垂体促性腺激素的感应性低下 -雌激素分泌量锐减对垂体的负反馈变弱-促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰,三、子宫内膜的病理改变,子宫内膜增生症单纯型增生复杂型增生不典型增生增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜,单纯型增生,外观如瑞士干酪，又称瑞士干酪样增生。镜下特点：腺体数目增多腺腔囊性扩大，大小不一腺上皮细胞：高柱状，可增生形成复层或假复层，无分泌表现,复杂型增生,子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长腺体数目明显增多，形成背靠背现象，使间质明显减少腺上皮细胞呈柱状，可见复层排列，但无细胞异型性,不典型增生,腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核深染，可见核分裂相1/3可转化为子宫内膜腺癌不属于功血范畴,增生期子宫内膜,子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态,萎缩型子宫内膜,子宫内膜萎缩菲薄腺体少而小腺管狭而直,四、临床表现,子宫不规则出血：月经周期紊乱经期长短不一出血时多时少，甚至大量出血,妇科检查：子宫大小在正常范围出血时子宫较软,无排卵性功血的表现,先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量较多，持续23周或更长时间，不易自止；一开始即为阴道不规则流血；类似正常月经的周期性出血。出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血,五、诊断,详细询问病史体格检查辅助检查方法,详细询问病史,年龄、月经史、婚育史及避孕措施慢性病史：肝病、血液病、高血压、代谢性疾病精神紧张、情绪打击等影响月经的因素发病经过：发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史、以往治疗经过了解异常子宫出血的几种类型,异常子宫出血类型：,月经过多：周期规则，但经量过多或经期延长月经频发：周期规则，但短于21日子宫不规则出血：在两次月经周期之间任何时间发生的子宫出血月经频多：周期不规则，血量过多,体格检查,全身检查：除外全身性疾病妇科检查：除外生殖道器质性病变,辅助检查方法,诊断性刮宫：子宫内膜增生期变化或增生过长、无分泌期改变宫腔镜检查基础体温测定：单相型宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶阴道脱落细胞涂片检查：中、高度雌激素影响激素测定：血清孕酮或尿孕二醇,六、鉴别诊断,全身性疾病：血液病、肝损害、甲亢或甲低异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉生殖道感染：急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎生殖道肿瘤：子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤性激素类药物使用不当,七、治疗,一般治疗药物治疗手术治疗,改善全身情况，贫血重者输血保证充分休息流血时间长者：抗生素预防感染应用一般止血药物,药物治疗,内分泌治疗极有效，对不同年龄的对象采取不同方法。青春期: 以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵；更年期: 止血后以调整周期、减少经量为原则,止血,大量出血患者要求在:性激素治疗6小时内明显见效2448小时内血止若96小时以上仍不止血，应考虑有无器质性病变存在。,雌激素孕激素,雌激素治疗,大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血适用于：青春期功血苯甲酸雌二醇2mg q68him，快速止血，血止后己烯雌酚逐渐减至维持量，即1mg qd不论应用何种雌激素，2周后开始加用孕激素，使子宫内膜转化 方法,雌激素2周后加用孕激素方法,黄全酮10mg qdim安宫黄体酮610mg qdpo共710日停药雌、孕激素同时撤退，利于子宫内膜同步脱落一般在停药后37日发生撤退性出血,孕激素治疗,无排卵型功血由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血此种内膜脱落较彻底，又称“药物性刮宫”适用于：体内已有一定雌激素水平的患者用药剂量按临床出血量的多少而定,孕激素用药剂量,少量不断出血者：黄体酮20mg qdim，共35日更年期患者: 配伍应用丙酸睾丸酮2550mg qdim，可增强止血效果出血量多者,出血量多的患者,1. 大剂量合成孕激素2. 口服短效避孕药：1丸qidpo血止后递减至维持量，1丸qdpo共20日停药,大剂量合成孕激素：,炔诺酮（妇康片）57.5mg甲地孕酮（妇宁片）8mg安宫黄体酮810mg用药34次后出血量明显减少或停止，则改为q8hpo，再逐渐减量，每3日递减1/3量直至血止后20日左右，停药后发生撤药性出血用药期间若有突破性出血，可配伍应用己烯雌酚0.1mg qdpo,q6hpo,调整月经周期,目的：暂时抑制患者本身的下丘脑垂体卵巢轴，使之能恢复正常月经的内分泌调节直接作用于生殖器官用药三个周期方法：,雌、孕激素序贯法雌、孕激素合并用药,雌、孕激素序贯法,即“人工周期”：从月经期的第五日开始，己烯雌酚1mg qnpo，连服20日至服药第11日后，+安宫黄体酮610mg qdpo两药同时用完停药后37日即出血用三个周期后常能自发排卵,雌、孕激素合并用药,适用于：育龄期（有避孕要求）和更年期于出血第5日起，己烯雌酚0.5mg + 安宫黄体酮4mg qnpo，连服20日停药，出血口服复方避孕药（含雌、孕激素）：即从出血第5日起1丸 qnpo，共20日为一周期,促进排卵,用于青春期和育龄期功血者1. 克罗米芬：于出血第五日起，每晚50mg，连用5日，不宜长期服用,2. 人绒毛膜促性腺激素(HCG)：当监测卵泡发育到接近成熟后，连续3日肌注HCG，1000U、2000U、5000U3. 人绝经期促性腺激素(HMG)：出血干净后，每日肌注HMG12支（每支含FSH及LH各75U），直至卵泡发育成熟后停用4. 促性腺激素释放激素（GnRH）：排卵率可达90%,手术治疗,刮宫术 更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫子宫切除术：很少用以治疗功血 适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不典型增生时电凝或激光行子宫内膜去除术 仅用于顽固性功血，尤其施行子宫切除术有禁忌证者,排卵性月经失调,特征类型黄体不足子宫内膜不规则脱落,一、特征,较无排卵性功血少见多发生于生育年龄妇女患者虽有排卵功能，但黄体功能异常,二、类型,黄体功能不足黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致使子宫内膜分泌反应不良子宫内膜不规则脱落黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落,三、黄体不足,发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗,发病机制,神经内分泌调节功能紊乱-卵泡期FSH缺乏-卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少LH脉冲频率增加，但峰值不高-LH不足-排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少LH/FSH比率异常-性腺轴功能紊乱-使卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全-子宫内膜分泌的反应不足,病理,子宫内膜的形态：腺体分泌不足，间质水肿不明显腺体与间质的不同步现象在内膜各个部位显示分泌反应不均有时黄体分泌功能正常，但维持时间短,临床表现,月经周期缩短，月经频发月经周期正常，但是卵泡期延长，黄体期缩短，以致患者不易受孕或易于在孕早期流产,诊断,病史：月经周期缩短，不孕或早孕时流产妇科检查正常基础体温双相，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高仅维持910日即下降。子宫内膜：分泌反应不良,治疗,促进卵泡发育：克罗米芬黄体功能刺激疗法于基础体温上升后开始，隔日用HCG20003000U，共5次。黄体功能替代疗法排卵后，黄体酮10mg qdim，共1014日,四、子宫内膜不规则脱落,发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗,发病机制,正常：黄体一般生存14日萎缩，内膜因缺乏膜、孕激素的支持而脱落行经。子宫内膜不规则脱落：由于下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。,病理,正常月经期第34日时，分泌性内膜已全部脱落，代之以再生的增生性内膜。子宫内膜不规则脱落时，于月经期第56日仍能见呈分泌反应的内膜。子宫内膜：混合型，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。,临床表现,多发生于生育年龄妇女月经间隔时间正常经期延长，长达910日出血量多,诊断,典型的临床表现基础体温：双相，但下降缓慢诊刮：在月经期第56日进行，内膜切片检查仍能见到呈分泌期反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存,治疗,孕激素自下次月经第810日开始，黄体酮20mg qdim 或安宫黄体酮1012mg qdpo，共5日作用：调节下丘脑垂体卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜较完整脱落HCG：用法同黄体功能不足,第二节 闭经,一、病因二、分类三、闭经部位的诊断步骤四、治疗,一、病因,正常月经的建立和维持，有赖于下丘脑垂体卵巢轴的神经内分泌调节以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，其中任何一个环节发生障碍，就会出现月经失调，甚至导致闭经。,二、分类,原发性年满18岁妇女女仍无月经来潮者继发性以往曾建立正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止6个月以上者,分类,控制正常月经周期的主要环节有四个，按各病区分类如下：子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经,子宫性闭经,月经调节功能正常，第二性征发育也往往正常，但子宫内膜对卵巢激素不能产生正常的反应，称为“子宫的反应衰竭”,包括：先天性子宫缺陷子宫内膜损伤子宫内膜炎子宫切除术后或子宫腔内放射治疗后,卵巢性闭经,卵巢性激素水平低落，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经,包括：先天性卵巢发育不全或缺如卵巢功能衰退卵巢已切除或组织已破坏卵巢功能性肿瘤,垂体性闭经,垂体前叶器质性病变或功能失调影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能引起闭经。,包括：低促性腺激素闭经垂体梗死垂体肿瘤,下丘脑性闭经,是最常见的一类闭经中枢神经系统下丘脑功能失调可影响垂体，进而影响卵巢引起闭经,其病因最复杂包括：特发性因素多囊卵巢综合征其他内分泌功能异常,出血,无出血,出血,无出血,降低,增高,有反应,无反应,闭经诊断步骤示意图,孕激素试验,评估内源性雌激素水平的简单、快速的方法黄体酮油剂，20mg qdim，连续5日；或安宫黄体酮，1020mg qdpo，连用5日停药后37日出现撤药出血-阳性：提示子宫内膜已受一定雌激素影响孕激素试验无撤药出血-阴性：说明患者体内雌激素水平低下，应进一步作雌激素试验,雌激素试验,每晚睡前服己烯雌酚1mg，连续20日或苯甲酸雌二醇，隔日肌注2mg，共10次最后5日加用安宫黄体酮10mg qnpo结果分析,停药后37日发生撤药出血-阳性： 提示子宫内膜功能正常，对甾体激素有反应，闭经是由于患者体内雌激素水平低所致，应进一步寻找原因无撤药性出血-阴性： 应重复一次雌激素试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，诊断为子宫性闭经,血FSH、LH、PRL测定,PRL正常值为020g/L，PRL25g/L时称高催乳激素血症，PRL升高时应进下作头颅X线摄片或CT检查，排除垂体肿瘤,FSH、 LH,月经周期中正常值为FSH 520U/L，LH为525U/L若FSH40U/L，提示卵巢功能衰竭若LH25U/L，高度怀疑为多囊卵巢若FSH、LH均5U/L，提示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑，应进一步做垂体兴奋试验,垂体兴奋试验,将LHRH 100g溶于生理盐水5ml中，30秒内静脉注射完毕。注射前及注射后15、30、60、120分钟分别采2ml静脉血，测LH含量若注射后1560分钟LH值较注射前高24倍或4倍以上，说明垂体功能正常，病变在下丘脑若经多次重复试验，LH值仍无升高或增高不显著，提示病变在垂体,四、治疗,全身治疗病因治疗性激素治疗诱发排卵,全身治疗,全身体质性治疗：积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够的营养，保持标准体重。心理学治疗：消除精神紧张和焦虑,病因治疗,闭经若由器质性病变引起，应针对病因治疗宫腔粘连：应扩张宫腔，随即放置宫内节育器，同时给予雌激素使子宫内膜生长，防止重新粘连。结核性子宫内膜炎：积极抗痨治疗卵巢或垂体肿：根据肿瘤的部位、大小和性质制订治疗方案,性激素治疗,先天性卵巢发育不全、卵巢功能早衰-性激素替代治疗，作用：出现周期性撤药出血，酷仅月经来潮，以此纠正其失常的生理和心理状态；雌激素可促进生殖器官和第二性征的发育；对下丘脑和垂体产生反馈而起调节作用。,诱发排卵,下丘脑垂体性闭经、卵巢功能存在且要求生育者：选用促排卵药下丘脑垂体功能失调下丘脑垂体功能衰竭高催乳激素血症伴垂体肿瘤,下丘脑垂体功能失调,克罗米芬诱导排卵对以下因素引起的内源性雌激素缺乏者无效：卵巢衰竭垂体血管闭塞先天性GnRH分泌不足,下丘脑垂体功能衰竭,1. HMG-HCG方案适用于：对克罗米芬缺乏反应或GnRH分泌不足的患者2. 也可应用GnRH作脉冲式微量静脉泵注或GnRH-HMG-HCG治疗,高催乳激素血症伴垂体肿瘤,特点：血催乳激素水平升高，促性腺激素及雌激素明显降低治疗：抗催乳激素类药物，采用以溴隐亭为主，配伍应用性激素、促性腺激素以提高排卵率,溴隐亭,作用于下丘脑和垂体，刺激催乳素抑制因子(PIF)，抑制催乳激素合成与分泌，并能抑制垂体肿瘤的生长。用法：开始时每日2.5mg，若无明显反应即逐渐加至每日57.5mg，分23次口服，最大剂量每日10mg，连续治疗36个月或更长时间，用药期间监测血催乳激素浓度,第三节 多囊卵巢综合征,PCOS病理病理生理临床表现,内分泌特征诊断鉴别诊断治疗,PCOS,Polycystic orarian syndome发病多因性，临床表现多态性闭经、不育、多毛、肥胖雄激素过多、持续无排卵,病理,卵巢的变化：双侧卵巢增大，包膜下见许多直径1cm的囊性卵泡，珍珠串样光镜下见包膜下含有很多闭锁卵泡和处于不同发育期的卵泡，但无成熟卵泡生成，更无排卵迹象子宫内膜的变化：无排卵性子宫内膜增生期-增生过长-子宫内膜癌,病理生理,致病机理：同时存在于卵巢和肾上腺中的细胞色素（雄激素形成酶）的功能失调卵巢内高雄激素浓度抑制卵泡成熟，很多小卵泡分泌雌激素-高雌激素状态，但以雄激素过多占优势LH水平上升，但FSH并不与之同步增加病因：可能与胰岛素血症和胰岛素抵抗有关,临床表现,月经失调不孕多毛肥胖黑棘皮症双侧卵巢增大,内分泌特征,雄激素过多雌酮过多促性腺激素比率失常胰岛素过多,诊断,基础体温测定B超检查诊断性刮宫盆腔充气造影或盆腔双重造影激素测定腹腔镜检查,鉴别诊断,卵泡膜细胞增殖症卵巢男性化肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤,治疗,一般治疗：肥胖者加强锻炼和限制高糖、高脂饮食以减轻体重药物治疗手术治疗：腹腔镜手术、卵巢楔形切除术,药物治疗,1. 抗雄激素：口服避孕药醋酸环内孕酮螺内酯促性腺激素释放激素激动剂糖皮质类固醇,2. 诱发排卵：PCOS患者诱发排卵是较易并发卵巢过度刺激综合征，必须加强预防措施： HMG-HCG不作首选方案 多个卵泡成熟或卵巢直径6cm时，不加用HCG,第四节 痛经,凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响生活和工作质量者,原发性痛经继发性痛经子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈管狭窄等引起,原发性痛经,病因临床表现诊断及鉴别诊断治疗,病因,与月经时子宫内膜合成和释放前列腺素(PG)增加有关也受精神、神经因素影响,临床表现,在青少年期常见，多在初潮后612个月发病，无排卵月经一般不发生痛经疼痛性质伴发症状妇科检查无异常发现,疼痛性质,多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时行经第一日疼痛最剧，持续23日缓解疼痛程度不一，重者呈痉挛性部位在耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧,伴发症状,有时伴恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗与临床应用PG时引起胃肠道和心血管系统平滑肌过强收缩的副反应相似,诊断及鉴别诊断,原发性痛经：月经期下腹坠痛 妇科检查无阳性体征 除外其他可能引起痛经的疾病继发性痛经,继发性痛经的诊断,在初潮后数年方出现症状多有月经过多、不孕、放置宫内节育器或盆腔炎病史妇科检查：发现引起痛经的器质性病变腹腔镜检查：最有价值的辅助诊断,治疗,一般治疗口服避孕药抑制排卵前列腺素合成酶抑制剂,一般治疗,重视精神心理治疗，阐明月经时轻度不适是生理反应疼痛不能忍受时可作非麻醉性镇痛治疗，适当应用镇痛、镇静、解痉药,口服避孕药抑制排卵,适用于要求避孕的痛经妇女，疗效达90%以上避孕药抑制子宫内膜生长，使月经量减少；药物抑制排卵，缺乏黄体，而孕酮为生物合成PG所必需，从而使月经血PG浓度降低。未婚少女可行雌、孕激素序贯疗法，或经前710日口服安宫黄体酮减轻症状。,前列腺素合成酶抑制剂,氟灭酸200mg tidpo，或甲灭酸500mg tidpo，月经来潮即开始服药，连续23日，疗效迅速而完全机理：灭酸类药物同时具有PG拮抗剂特性，可在PG受体部位直接阻断,第五节 更年期综合征,一、概念二、内分泌变化三、临床表现四、治疗,一、概念,更年期：指妇女从性成熟期逐渐进入老年期的过渡时期，包括绝经前期、绝经期及绝经后期。绝经系指月经完全停止1年以上。我国城市妇女的平均绝经年龄为49.5岁，农村妇女为47.5岁更年期综合征,更年期综合征,更年期妇女约1/3能通过神经内分泌的自我调节达到新的平衡而无自