产前筛查

产前筛查概述,产前筛查的定义,产前筛查是预防某些先天缺陷儿出生的一种手段，通过化验孕妇血液中的几种特异性指标，从外表正常的孕妇中查找出怀疑有先天缺陷的高危个体。,产前筛查的意义,我国是人口大国，也是出生缺陷和残疾高发国家。我国每年约有20万-30万肉眼可见先天畸形儿出生,产前筛查的意义,第一位是先天性心脏病，每年约有22万例第二位是神经管畸形，每年约有10万例第三位是唇腭裂，每年约有5万例第四位唐氏综合征，每年约有3万例,产前筛查的意义,唐氏综合症(DS)是新生儿中最多见的染色体异常疾病，在活产婴儿中发病率在1/6001/800。我国每年因神经管畸形造成的直接经济损失超过2亿元，先天愚型的治疗费超过20亿元。,产前筛查的意义,由于DS为先天智障，对家庭和社会冲击力极大，根据我国国情，社会上迫切要求产前诊断，但国内医疗资源不能满足要求，采用产前母血清筛查DS就成为十分重要的措施。,中孕期产前筛查的历史回顾,DS筛查第一个指标：年龄,中孕期产前筛查的历史回顾,根据资料胎儿DS的发病只有15-31是发生在35岁以上孕妇组,而69-85是发生在35岁以下的广大孕妇组。所以仅仅以年龄作为筛查的一个指标是不够的，35岁以下的人群成了盲区。,中孕期产前筛查的历史回顾,1984年，Merkatz等首次报道怀有染色体异常儿，尤其是DS胎儿的孕妇血清AFP水平偏低。建议将AFP作为35岁以下孕妇胎儿染色体异常的第二个筛查指标,中孕期产前筛查的历史回顾,1987年，发现怀有DS胎儿的母血中人绒毛膜促性腺激素水平是正常人的2倍非结合雌三醇（ E3 ）水平比正常低25%提示HCG和E3可以作为另外两个筛查指标,产前筛查的优点,早：孕14周就可进行； 经济、简便：只要抽取孕妇2ml静脉血即可检查； 安全：对孕妇和胎儿无不良影响； 易于普及接受。,产前筛查的优点,从群体中发现怀有染色体非整倍体胎儿的高危孕妇准确和及时的风险评估：高的检出率，低的假阳性率，减少入侵性诊断 帮助病人做个性化的决定：接受/拒绝入侵性的产前诊断 最大限度地减少，而不是杜绝异常儿的出生,产前筛查的内容,目前我们选择发病率比较高的三种先天缺陷进行筛查：先天愚型(又称唐氏综合征)、爱德华氏综合征（又称18-三体综合征）和开放性神经管畸形。 筛查不是确诊。筛查是在一般人群中找出可能有问题的孕妇，而确诊是在高危人群中找出患者。,先天愚型,又称为“21-三体综合征”“唐氏综合征”。发病率为1/6001/800活婴。,先天愚型的特点,特点：主要表现严重的智力低下，智商（IQ）多为20 60，只有同龄正常人的1/4 1/2。它有独特的面部和身体畸形，如小头，枕部扁平，项厚，眼裂小，外侧上斜，内眦深，眼距宽，马鞍鼻，口常半开，舌常口外，手指短粗，掌纹有通贯，小指内弯等。50%合并先天性心脏病、消化道畸形、白血病等。,先天愚型的分类,单纯21-三体型（92.5%）（精子卵子第二次减数分裂染色体分裂不分离所致）易位型（5%）（父母一方存在染色体易位）嵌合型（2.5%）（受精卵有丝分裂时染色体不分离所致）,孕妇年龄与唐氏儿发病率,孕妇年龄 （岁） 21-三体患儿发生率 20 25 1:1800 25 29 1:1500 30 34 1:800 35 39 1:250 40 44 1:100 45 1:50 医学遗传学,18-三体综合征,又称为“爱德华氏综合征”。发病率为1/4000 1/5000活婴,18-三体综合征,特点：特殊手足畸形、智力低下、肌张力亢进、小眼、眼距宽、内眦赘皮、小口、小颌、腭弓窄、唇裂和/或腭裂、心脏畸形等分类：单纯三体型（80%）嵌合型（20%）预后；患儿大多在23个月内死亡，平均存活71天，只有极个别病人超过儿童期。嵌合型的存活期比较长。,神经管缺陷,神经管缺陷（NTD）是一组主要包括无脑畸形和脊柱裂等疾病的严重出生缺陷。神经管缺陷的临床后果极为严重，无脑畸形及脊柱裂患儿通常发生流产、死胎、死产、新生儿死亡，部分幸存的脊柱裂病例也往往遗留下严重的终身残疾，给社会、家庭和个人带来沉重的负担。,开放性神经管缺陷,开放性神经管缺陷发病率为1/1000。95%的NTD是偶然发生的。基因和环境因素都可能产生影响,产前筛查的原理,产前筛查是通过定量检测孕妇血中的游离-HCG、AFP、E3数值，结合孕妇年龄、体重、孕周等指标，综合评定胎儿患病的危险概率。怀有唐氏患儿的孕妇血中的HCG比正常升高伴有E3和AFP的下降；而怀有18-三体患儿的孕妇血中HCG比正常明显降低；由于开放性神经管缺陷，脑脊液中的AFP释放到母血中，因此AFP数值会异常增高。,HCG与游离-hCG,HCG是一种由胎盘合体滋养层细胞分泌的分子量为39，500道尔顿的糖蛋白二聚体，由和亚基两部分组成。亚基具有特异性的氨基酸顺序，更能反映胎盘功能及胎儿状况。,游离-hCG,游离-hCG水平在孕妇怀孕期间是不断变化的，开始Free hCG浓度很快升高，在妊娠第八周达到最高峰，然后逐渐下降，至18周左右维持在一定水平。,游离-hCG,有研究认为，在孕14-16周时Free-hCG较hCG在筛查中更有特异性。同时又有研究表明在孕早期筛查时，游离-hCG更是一个高特异性的指标。所以游离-hCG是一个更好的可以同时用于早孕期及中孕期筛查的良好指标。,游离hCG,先天愚型儿母血中游离-hCG呈上升趋势。 怀有先天愚型胎儿的孕妇，其血清Free hCG水平呈较正常升高，平均MoM值为2.3-2.4。怀有18-三体胎儿的孕妇母血中HCG MoM值 0.25,uE3(游离雌三醇),雌三醇是由经胎儿肾上腺和肝脏最后由胎盘合成的一种甾体类激素,它以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环,在母体肝脏内很快以硫酸盐和葡萄糖苷酸雌三醇形式代谢.母体血清中uE3水平随孕周增加而增加。唐氏综合症胎儿的母体血清uE3偏低，平均MOM值为0.71MOM。推测可能与胎儿生长迟缓有关。,AFP（甲胎蛋白）,AFP是胎儿的一种特异性球蛋白，分子量为64000-70000道尔顿，在妊娠期间可能具有糖蛋白的免疫调节功能，可预防胎儿被母体排斥。 AFP在妊娠早期1-2个月由卵黄囊合成，继之主要由胎儿肝脏合成，胎儿消化道也可以合成少量AFP进入胎儿血循环。妊娠6周胎血AFP值快速升高，至妊娠13周达高峰，此后随妊娠进展逐渐下降至足月，羊水中AFP主要来自胎尿，其变化趋势与胎血AFP相似，母血AFP来源于羊水和胎血，但与羊水和胎血变化趋势并不一致。妊娠早期，母血AFP浓度最低，随妊娠进展而逐渐升高，妊娠28-32周时达高峰，以后又下降。,AFP（甲胎蛋白）,怀有先天愚型胎儿的孕妇，由于胎儿肝脏发育不全，AFP产生减少，故孕妇血清水平为正常孕妇的70%，即平均MoM值为0.7-0.8MoM怀有开放性神经管缺陷胎儿的孕妇母血中AFP数值明显升高。,影响母体血清AFP变化因素,吸烟：吸烟孕妇血中AFP水平胰岛素依赖糖尿病：AFP低10%孕妇体重高者：AFP水平降低吸烟：AFP高3%肝功能异常：AFP数值高多胎：AFP高,二联、三联筛查比较,产前筛查的流程,孕妇,产前检查门诊,采集标本,产前筛查实验室,高风险,B超核准孕周,重新测定风险,高风险,产前诊断,低风险,继续妊娠,随访,知情选择,知情孕妇对所患疾病的发病率了解孕妇对所患疾病的诊疗方法了解孕妇对所患疾病的预防措施了解 选择知情选择，自愿的原则孕妇同意或不同意均应在知情同意书上签字,产前筛查知情同意书,知情同意书,产前筛查应按照知情选择，孕妇自愿的原则，医务人员应事先告知孕妇或其家属产前筛查的性质和目的，与产前诊断相比的局限性。产前筛查单位只对已签署知情同意书，同意参加产前筛查的孕妇做产前筛查。提供产前筛查服务的医疗保健机构应在知情同意书中表明本单位所采用的产前筛查技术能够达到的检出率，以及产前筛查技术具有出现假阴性的可能性,知情同意书的填写,筛查截断值（cut-off）,用以区别高风险和低风险人群的一个风险率数值。每个开展产前筛查实验室都必须根据本区域人群的情况、实验技术条件，确定本实验的筛查截断值。目前我院的21-三体、18-三体综合征的风险截断值为1/270、1/350。NTD风险正常值为阴性。,MoM值,MoM值 ：是中位数值的倍数。指产前筛查中，孕妇个体的血清标记物的检测结果是正常孕妇群体在该孕周时血清标记物浓度中位数的多少倍。,筛查结果说明,筛查结果分为高风险和低风险，与临床检验上的阳性和阴性结果有区别。高风险表示孕妇生患儿的可能性较高。建议孕妇进行产前诊断。行羊水穿刺和细胞染色体检查。低风险表示孕妇生患儿的可能性较小，可以继续妊娠，但因为个体差异性，在低危风险人群中有个别漏诊的孕妇。,填写产前筛查申请单时应该注意的事项,年龄：一定填写真实的年龄孕周：月经周期不规律的孕妇，一定要仔细推算孕周单胎、双胎应该标明有无妊娠合并症、并发症,产前诊断的概念,产前诊断又称为宫内诊断，是利用直接或间接方法对胎儿进行疾病诊断的过程，从而有效地预防具有严重遗传病、智力障碍及先天畸形的患儿出生。产前诊断可以有效地预防遗传病患儿的出生，降低遗传病的发病率，因为产前诊断结果出来后，医生可据此建议孕妇继续妊娠或进行选择性流产,目前能进行产前诊断的遗传病,染色体病；一些特定的酶缺陷所致的先天性代谢病；可利用基因诊断方法诊断的遗传病；多基因遗传的神经管缺陷；有明显形态改变的先天畸形,产前诊断的指证,夫妇一方有染色体异常或生育过染色体异常患儿的孕妇；夫妇一方为单基因病患者或生育过单基因病患儿的孕妇；35岁以上的高龄孕妇；有不明原因习惯性流产史、畸胎史、死产史或新生儿死亡史的孕妇；夫妇一方为染色体平衡易位携带者；有脆性X综合征家系的夫妇或同胞中有严重X连锁隐性遗传病的孕妇；夫妇一方有神经管畸形者或生育过先天性神经管畸形的孕妇；羊水过多的孕妇；夫妇一方有明显致畸因素接触史；具有遗传病家族史或近亲婚配的孕妇。,产前诊断的方法,细胞遗传学诊断：在产前诊断中最常用。以羊水中胎儿脱落细胞、绒毛细胞等为材料，对胎儿的染色体或性染色质进行检查，以确定胎儿是否患有染色体病或鉴定X连锁遗传病的胎儿性别。,产前诊断的方法,生物化学诊断：应用生物化学技术测定羊水、绒毛、孕妇血清、尿中等的某些酶的活性或某些代谢产物的水平，以确定胎儿是否患有遗传性代谢病和分子病。例如，甲胎蛋白(AFP)、乙酰胆碱酯酶（AchE）、蛋白质（酶）的测定可以初筛开放性神经管畸形或缺陷、先天愚型、地中海贫血和异常血红蛋白症。,产前诊断的方法,仪器诊断：是直接观察胎儿表型是否改变的主要方法。利用