尿失禁

尿失禁,干部病房 梁丽君,尿失禁,定义及流行病学病理生理学及分类评估处理机械装置、内衣、导尿管及其他支持,一、尿失禁定义及流行病学,尿失禁是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。任何非随意性的漏尿，程度从偶尔发作少量漏尿至持续性漏尿伴大便失禁,一、尿失禁定义及流行病学,失禁困扰老年人，随年龄及衰老程度而增加老年女性较男性高1.3-2倍，社区老年女性各种尿失禁患病率35%，男性22%尿失禁可治愈或显著改善，尤其在具有足够行动力和认知功能的患者，即使不能治愈，也可使患者更舒适、照料者更轻松、花费减少许多老年患者羞于谈论失禁，且不知道能治疗，在健康评估时赢特别询问失禁的问题,二、尿失禁病理生理学及分类,排尿的解剖生理基础膀胱的神经支配膀胱肌肉的功能膀胱充盈与排空的生理过程尿失禁病因尿失禁分类,膀胱神经支配,植物神经及躯体随意运动两种功能完成副交感神经（排尿过程主要作用）交感神经（对排尿的运动和感觉都不起重要作用）支配膀胱的神经径路大脑皮质旁中央小叶丘脑下部排尿中枢脑干中枢脊髓中枢周围神经具体膀胱神经支配见表1.,表1.膀胱的神经支配,膀胱肌肉功能,分内层（纵行）、中层（环形）、外层（纵行），每一条肌纤维均向左右反复交叉2-3次，因此一侧刺激双侧肌肉收缩，因此一侧神经病变不引起膀胱肌肉麻痹。 纵行肌肉收缩，膀胱容积缩小，引起排尿 盆底部横纹肌（尿道外括约肌、会阴横肌、提肛肌）收缩，阻止尿液外流 腹壁及膈肌均有辅助排尿功能，收缩时加速尿液排出,膀胱充盈与排空的生理过程,膀胱功能主要为储存及排出尿液，各级中枢作用下完成，主要为脊髓中枢，排尿张力反射膀胱逼尿肌在膀胱内压增加至15-16cm汞柱时，即储尿250-300ml时才引起收缩，膀胱内压达到一定水平，产生充盈感和尿意，但仍受大脑皮质控制而抑制。,膀胱的正常功能,接受各级中枢的调节及抑制，充盈过程中不出现无抑制性排尿有疼痛、膨胀及尿意等感觉正常容量300-600ml，150-350ml出现尿意（膀胱内压大于15cmH2O）排尿完毕时，膀胱内不存有尿液能随意开始及终止排尿,膀胱的正常功能,膀胱感觉经交感神经及薄束传入尿液储存：交感神经支配-减少逼尿肌收缩，增加括约肌收缩膀胱尿量250-300ml时，膀胱内压达到一定水平，产生充盈感和尿意，但仍受大脑皮质控制而抑制尿液排出：副交感神经支配刺激逼尿肌收缩，刺激括约肌松弛躯体神经：又称随意神经，支配骨盆底部肌群（横纹肌），包括肛门括约肌、尿道外括约肌、坐骨海绵体肌、会阴横肌、提肛肌等随意肌。,不同部位神经损伤表现,排尿反射弧：排尿困难、无力，辅以外力才可排尿骶髓以上病变：上位脊髓病变，S2-4未受损：急性完全性无张力性膀胱（尿潴留）自动性膀胱（尿失禁）反射性膀胱 脑部病变：无抑制性神经源性膀胱，尿失禁；脑干病变引起排尿异常少见,尿失禁分类,无抑制性神经源性膀胱：尿急、尿频，无尿失禁及残余尿；见于脑干、大脑排尿抑制中枢和下行纤维受损，多见于双侧锥体束损害。反射性神经源性膀胱：脊髓横贯性损害引起，脊髓中枢与上位中枢联系损害，排尿活动完全由脊髓反射控制，呈反射性排尿，不能随意控制，排尿困难，或完全不能，或呈反射性急促排尿；尿量少，断续不能排尽,自主性神经元性膀胱：脊髓反射弧损害，如副交感神经、马尾神经、骶丛及骨盆神经或S2-4圆锥病变引起，出现尿潴留、充盈性尿失禁、残余尿增多，膀胱感觉丧失，无张力性膀胱：脊髓排尿反射弧病变引起。感觉障碍性膀胱：膀胱感觉丧失、容量增大，不能排空，残余尿增多，见于骶神经后根病变。运动障碍性旁观：脊髓前角和前根的病变，膀胱感觉正常，容量增大，不能排空，残余尿,尿失禁病因,泌尿科疾患神经性疾患精神性疾患增龄相关,老年人尿失禁病因特点,下尿路老化：膀胱收缩力下降、膀胱收缩次数增多、夜尿增多、括约肌横纹肌减弱、膀胱容量下降、残余尿量增多、尿道闭合压降低、阴道粘膜萎缩（女性）、良性前列腺增生（男性）（良性前列腺增生老年男性可伴有尿流率下降及逼尿肌不稳）肥胖、肌肉缺乏锻炼、子宫切除均为以后发生尿失禁的风险预测因子人种：白种女性更易患压力性尿失禁老年人引起或参与尿失禁的可逆性因素见表2.,急性尿失禁：与急性病及医源性因素相关，病因解除后能恢复。住院期间护理环境障碍、老年人急性病并发谵妄及制动等持续性尿失禁：与急性病无关，随时间延续。,表2.老年人引起或参与尿失禁的可逆性因素,表3.可能影响尿失禁的药物,表4.持续性尿失禁的分类及病因,三、评估,病史（着重于膀胱）体格检查尿液分析残余尿测定（Postvoid residual determination,PVR) 存在争论，只在存在尿潴留危险因素时进行尿失禁诊断方法见表5,尿失禁评估流程见表6.,表5.持续性尿失禁的评估方法,表6.老年尿失禁评估流程,基础评估目的,鉴别引起尿失禁潜在的可逆因素鉴定是否需需进一步诊断性检测和（或）妇科及泌尿外科评估设定诊疗计划：包括进一步评估，行为和（或）药物治疗,表7.老年尿失禁患者进行泌尿外科、妇产科评估及尿动力学分析的标准,四、处理,行为干预药物治疗手术治疗详见表8,表8.老年尿失禁患者处理,制定尿失禁患者的最优治疗方案有赖于对尿失禁类型的鉴别。,尿失禁行为干预举例：,膀胱再训练的一些例子：,药物治疗,急迫性尿失禁：抗毒蕈碱类药物、抗胆碱类药物及尿道平滑肌松弛药物老年患者用药后可减少60-70%尿失禁发生存在全身抗胆碱能反应，严重青光眼及胃食管反流患者慎用；对存在尿道梗阻、糖尿病及膀胱收缩功能障碍的尿潴留患者，慎用抗毒蕈碱类药物有膀胱症状患者受体拮抗剂为为一线治疗,压力性尿失禁（药物治疗没有急迫性尿失禁有效）受体激动剂女性局部使用雌激素，对刺激性排泄症状和伴有萎缩的阴道炎尿道炎的女性压力性尿失禁有效胆碱类药物使用广泛，度洛西汀，通过脊髓机制对肾上腺素受体激动，治疗压力性尿失禁,对有排泄后残留尿量的慢性尿潴留和急性尿失禁患者胆碱能激动药物和肾上腺素受体拮抗剂无明显疗效良性前列腺增生使用肾上腺素受体拮抗剂及5还原酶抑制剂残余尿持续大于200-300ml，必要时行手术干预,手术治疗,压力性尿失禁手术干预效果好女性：膀胱颈悬吊术、耻骨阴道吊带术、阴道周围胶原注射（尿道薄弱适用）男性：植入人工尿道括约肌、悬吊术男性尿失禁伴有尿路梗阻应考虑手术治疗完全性尿潴留需导尿，尿失禁伴完全性尿潴留所致反复尿路感染、肾积水需行前列腺切除评估,五、机械装置、内衣、导尿管及其他支持,外部接导尿管易脱落、症状性感染几率高间歇性导尿术尿潴留和充盈性尿失禁病人适用病人及看护人员自行实施，2-4次/日 或更多，维持残余尿小于300-400ml老年病