异常心电图

第三节、心房、心室肥大,一、心房肥大(一)左心房肥大,左心房肥大,左心房肥大心电图特征：P波增宽，时间0.11s，P波常呈双峰样，峰距0.04s。其变化在、aVL导联最明显。如图所示。,(二)右心房肥大,右心房肥大,右心房肥大心电图特征：P波高尖，振幅0.25mV（肢导联），以、aVF导联最明显。,二、心室肥大,左心室肥大,1.左心室肥大心电图特征：,（1）QRS波群时间 在0.100.11s。 R峰时间 V5导联0.05s。（2）QRS波群电压 Rv52.5mV，R1.5mV，RavL1.2mV,RavF2.0mV,Rv5+Sv14.0mV(男性)或3.5mV(女性)，R+S2.5mV。（3）心电轴 左偏（4）ST-T改变 在以R波为主的导联，ST段呈压低改变，T波低平、双向或倒置；在以S波为主的导联则可见向上的T波。,2.右心室肥厚,右心室肥大心电图特征,1）QRS波群时间 在正常范围； R峰时间 V10.03s。2）QRS波群振幅 Rv11.0mV，RavR0.5mv，Rv1 +Sv51.05mV。3）心电轴 右偏。4）STT改变 在反映右心室电活动的导联上可有ST段压低及T波倒置。,3双侧心室肥大,多见于各种心脏病晚期或某一侧心室肥厚发展而来的全心肥厚扩大。心电图诊断双心室肥大的灵敏度差。表现为：（1）两者相互抵消后表现为：“正常”（2）以一侧大为主，另一侧被掩盖。（3）双侧大都有表现。,窦性心律失常 激动起源异常 被动性 异位心律失常 期前收缩 主动性 心动过速心 扑动与颤动律 生理性传导障碍 干扰与脱节失 窦房阻滞常 房内阻滞 激动传导异常 病理性传导障碍 房室传导阻滞 束支阻滞 意外传导 传导途径异常 预激综合征,第二节 心律失常,常见心律失常心电图特征,1.窦性心动过速,窦性心动过速心电图特征：1）具有窦性心律特征；2）P-P间距0.6s（即心率100次/分）。,2.窦性心动过缓,心电图特征：1）具有窦性心律特征；2）P-P间距1.0s(即心率60次/分)。,3.窦性心律不齐,心电图特征：1）具有窦性心律特征；2）P-P间距之差0.12s。,室性期前收缩,心电图特征：1）期前出现的QRS-T波，其前无相关的P波。2）期前出现的QRS波群形态宽大畸形，时间常0.12s,T波方向多与QRS波群的主波方向相反。3）多有完全性代偿间歇。,房性期前收缩,心电图特征：1）期前出现的异位P波，其形态与窦性P波略有不同 （其后可有正常形态的QRS-T波，若无，则称为未下传的房性期前收缩）。2）PR间期0.12s。3）多有不完全性代偿间歇 （即期前收缩前后两个P波间距正常P-P间距的两倍）。,交界性期前收缩,心电图特征：1）期前出现的QRS-T波，其形态与窦性激动下传者基本相同， 其前无窦性P波。2）出现与窦性P波方向相反的逆行P波，可在QRS波群之前 （PR间期0.12s），或在QRS波群之后(RP间期0.20s)， 或与QRS波群重叠而隐匿不出现。3）多有完全性代偿间歇（即期前收缩前后的两个窦性P波间距 等于正常PP间距的两倍）。,阵发性室上性心动过速,心电图特征：心动过速突发、突止，频率在160250次/分，节律规则，QRS波群形态一般与正常相似。,心电图特征：(1)QRS波群宽大畸形，时间0.12S，并有继发性ST-T改变；(2)心室律基本整齐，可有不匀；(3)QRS波与P波无关系；(4)偶有P波下传夺获心室，形成“正常化的QRS”(心室夺获)，或部分夺获形成室性融合波，这是判断室性心动过速最可靠的证据。,阵发性室性心动过速,心室融合波：在一系列宽大畸形QRS波中，偶有窦性P波后继介于正常和异位之间的QRS波，其P-R间期常0.08s。,心房扑动及颤动,房扑,心房扑动（AF）：心房内大折返引起ECG：(1)P波消失,代之以扑动波(F波),为一系列连续锯齿状的、大小形状规则的波形，频率多为250-350次/分,等电位线消失。 (2)根据房室传导比例(F:R)不同,心室率可以整齐或不齐。如F:R是固定的、同比例的（2：1，3：1.), 则心室律是规则的。如F:R不固定或不同比例, 则心室律不齐。,心电图特征：1）正常P波消失，代替为形态、振幅、间距不一致的心房颤动波（f波），频率为350600次/分。2）R-R间距绝对不规则，QRS波群形态多正常。,房颤,心室扑动,心电图特征：正常的QRS-T波完全消失，出现形态、振幅、相对规则的扑动波，频率为200250次/分。,11.心室颤动,1、正常的P-QRS-T波消失2、代之为形态大小、宽大、畸形的心室颤波，频率为200250次/分,房室传导阻滞,按程度分为:度房室传导阻滞、度房室传导阻滞度房室传导阻滞三种。,度房室传导阻滞,所有心房激动均能下传到心室心电图特征：PR间期固定延长0.20s（成年人）,度房室传导阻滞,部分心房激动不能下传到心室。按程度分为:(1)型(2)型两种类型。,型房室传导阻滞（莫氏型）,心电图特征：呈现文氏现象，即PR间期逐渐延长，直到出现一次QRS波群脱漏，之后又重复前述变化，并呈周期性改变。,型房室传导阻滞（莫氏型）,心电图特征：PR间期固定不变（正常或延长）出现按比例的QRS波群脱漏（如呈2：1或3：1或4：1等传导比例）。,二度II型房室传导阻滞（莫氏2型）,高度AVB（high grade AVB）：连续2次或2次以上QRS波脱漏。如3:1、4:1.房室传导的AVB。,度房室传导阻滞,心电图特征：P波与QRS波群完全不相关，心房与心室各自按自身节律激动，心房率快于心室率。QRS波群的形态根据阻滞部位不同，可接近正常或宽大畸形。,三度房室传导阻滞伴交界性逸博心律,束支阻滞,希氏束（即房室束）进入心室后，分为右束支和左束支，左束支又分为左前分支和左后分支。临床上，多种因素可以引起束支阻滞或束支分支阻滞。,（1）右束支阻滞,心电图特征：1）V1、V2导联QRS波群呈rsR型或呈“M”型；V1导联R峰时间0.05s；、V5、V6导联S波宽大畸形有切迹，时间0.04s。2）V1、V2导联ST段压低，T波倒置；、V5、V6导联T波方向直立。3）QRS波群时间，若0.12s，为完全性右束支阻滞；若0.12s，则为不完全性右束支阻滞。,完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞,（2）左束支阻滞,心电图特征：1）、V5、V6导联R波宽大畸形，V1、V2导联QRS波群呈rS型，S波宽大畸形或呈QS型，V5导联R峰时间0.06s。2）、V5、V6导联q波消失，ST-T方向与QRS波群主波方向相反。3）QRS波群时间，若0.12s，为完全性左束支阻滞；若0.12s，则为不完全性左束支阻滞。,完全性左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞（LAFB、left anterior fascicular block）：,（4）左后分支传导阻滞（LPFB、left posterior fascicular block）：很少见，诊断时要排除其他可引起电轴右偏的情况。,预激综合征,预激综合征是指在正常的房室传导途径之外，因存在附加的旁路房室传导纤维而导致传导异常。,（1）典型预激综合征,心电图特征：1）QRS波群起始部有预激波（即波）2）PR间期时间0.12s。3）QRS波时间0.12s。4）有ST-T改变。,心肌缺血与ST-T改变,（一）心肌缺血的心电图类型1T波改变2ST段改变（二）临床意义,1ST段改变,ST段压低有： 水平型、下斜型、上斜型和J点压低几种类型。前两种意义较大。,2T波改变,（1）高大直立的T波：心内膜下心肌缺血。（正常心外膜复极早于心内膜，心内膜下心肌缺血时，该处心肌复极速度较正常更加延迟，原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减少或消失，致使T波向量增加）,（2）T波倒置：见于心外膜下心肌缺血，有时这种倒置深尖、双肢对称被称为“冠状T”。（3）T波低平或双向：心脏对侧对应部位心内膜下心肌均匀缺血，或心内膜和心外膜下心肌同时缺血时，心电向量的改变可综合出现部分相互抵消。,（二）临床意义,1.心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST-T改变。2.临床上有半数冠心病病人仅在心绞痛发作时有心电图改变。因此如有心肌缺血性心电图改变可以判断有心肌缺血，没有ST-T改变也不能排除心肌有缺血状态。,心肌梗死,（二）心肌梗塞的图形演变及分期 分为早期、急性期、近期和陈旧期,1、早期 梗塞数分钟至数小时 高大T波，ST段斜型抬高，无Q波。 及时治疗可避免发展为心肌梗塞或使其 范围缩小。,2、急性期 开始于数小时，持续到数周，是演变 过程。 T波降低异常Q波ST弓背向上抬高 逐渐下降T波倒置逐渐加深,3、近期 梗塞后数周至数月，以坏死及缺血图 形为主要特征。 ST段基本回复基线，Q波持续存在， 倒置T波逐渐变浅。,4、陈旧期 急性心肌梗塞后3-6个月 ST段及T波恢复正常或T波持续倒置、 低平，恒定不变，Q波存在或变小、 消失。,心肌梗死演变过程及分期,2心肌梗死心电图动态演变过程及分期,（1）超急期 为心肌梗死发生数分钟后。（2）急性期 为心肌梗死发生后数小时至数日或数周。（3）亚急性期 为心肌梗死后数周至数月。 （4）陈旧期 为心肌梗死36个月之后或更久,3.心肌梗死的定位,临床上，心肌梗死部位的定位，通常是根据坏死型图形出现的导联情况进行判断。,广泛前壁心肌梗死,下壁心肌梗死,前间壁心肌梗死,心肌梗死部位的心电图定位诊断,药物、电解质对心电图的影响,一、洋地黄类制剂1.洋地黄样作用：用药后心电图出现特征性的变化，表现为：Q-T缩短，ST段呈鱼钩样下斜性压低，T波倒置、降低或双向以至于ST-T之间无明确界线。2.洋地黄中毒：频发性室早二联律、室性心动过速、房性心动过速伴2:1AVB、交界性心动过速伴AVB。,洋地黄样引起的ST-T变化,二、抗心律失常药,抗心律失常药物有致心律失常作用，不同药物表现不一。如胺碘酮可使Q-T时间延长。,三、血钾升高,表现为高大T波，Q-T间期缩短出现室内传导延缓，QRS波增宽心房肌抑制可无P波，称为“窦室传导” QRS波继续增宽，甚至与T波融合心脏停搏。,高钾心电图变化,四、血钾降低,心电图主要表现为T波低平，而U小逐渐明显,心电图描记、分析方法和临床应用,一、心电图描记及其注意事项,1.保持室内温度和湿度适中2检查所用电源、线路、器械有无漏电及短路现象。3正确接通电源和地线。,4开启心电图机电源开关，待稳定状态后再调控各控制按钮。5被检查者双腕部、双踝部上内侧及胸导联电极放置部位搽涂导电糊或盐水后，按规定连接好各导联电极。,6校对标准电压，输入1mV标准电压使描笔位移10mm。7控制描记状态按钮与导联选择按钮，依次描记出、avR、avL、avF、V1V6导联心电图。一般每一导联描记三个心动周期即可，特殊情况可延长描记长度。,8描记时注意基线是否平稳、有无干扰，如有及时处理。9全部描记完成后，关闭电源，除去被检查者身上的导联电极，并及时在所描记的心电图纸上标记姓名、日期、时间和相应的导联名称。,二、心电图的分析方法,1首先审查心电图导联之标记是否正确，导联连接有无错误，标准电压是否准确，有无其他技术误差或干扰。2观察心电图各波段，寻找P波有无及其方向，确定心脏的基本节律。利用分规精确地测量PP间距以确定P波的位置，并判断P波与QRS波群之间的关系。,3测量PP间距或RR间距以确定心率。对心房率与心室率不一致者，应分别计算心房率和心室率并记录。4测量PR间期、QT间期、V1及V5导联的R峰时间，心电轴等。5观察P波，QRS波群的形态、振幅及间期，注意各波之间的关系及比例。,6观察ST段有无偏移，偏移的方向、程度及形态。7观察T波及U波的方向、形态及振幅。8综合以上各项结果，列出心电图特征，运用所学心电图知识，作出心电图诊断。,三、心电图的临床应用,1对各种心律失常的诊断具有肯定价值。2对心肌梗死的诊断具有可靠、实用价值。3对房室肥大、心肌缺血、心肌受损的判断 具有重要的参考价值。4对判断某些电解质紊乱和药物对心电图的 影响具有一定的参考价值。,动态心电图,动态心电图是一种可以长时间连续记录并编集分析人体心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。,动态心电图技术于1947年由Holter首先应用于监测心脏电活动的研究，所以又称Holter监测心电图仪，目前已成为临床心血管领域中非创伤性检查的重要诊断方法之一。与普通心电图相比，动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，这样可以提高对非持续性心律失常，尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范围。,动态心电图可确定病人的心悸、头晕、昏厥等症状是否与心律失常有关，如极度心动过缓、心脏停搏、传导阻滞、室性心动过速等，这是目前24小时动态心电图最重要