毒蛇咬伤

毒蛇咬伤所致急性肾功能不全,张凯悦2010年7月9号,毒蛇咬伤所致急性肾功能不全,病例报告毒蛇种类及蛇毒致病机理简介毒蛇咬伤急性肾功能不全临床表现；毒蛇咬伤的诊断及鉴别毒蛇咬伤的治疗,患者资料：,姓名：苏贻龙 ID 100327258857岁男性，主诉：因“蝮蛇咬伤后尿量减少23天，反复发热5天”入院。,现病史：,2010年5月29日11时于野外被蝮蛇咬伤右内侧踝，即感剧烈疼痛伴少许渗血，自行用电线绑扎大腿；步行约80m后摔倒，出现意识丧失，约40分钟后被人发现，迅速转运回家。5月29日13时使用蛇药偏方口服、伤口处外敷及膝上皮下给药；用药后出现腹泻，解稀便3次。5月29日15时于当地医院就诊，患者神志淡漠，血压偏低（90/56mmHg），心动过速（110次/分）右内侧踝可见蛇咬痕，共四处，呈点状分布，周围可见约10*10cm2淤青；,现病史：,5月日29日就诊时出现吐字不清，肌力下降，视物不清；诉全身乏力、酸痛，头晕、心慌、胸闷明显，腹胀、恶心、呕吐、纳差；4-5天后，肌力渐恢复，视物渐清晰，言语流利。 6月2日出现出现咳嗽、咯痰，痰量较多，痰中带血，未诉明显发热，予对症处理后咯血明显好转 。,现病史：,当时检查尿液呈淡黄色清亮，尿检异常，白细胞升高，Hb正常，网织红升高，肾功能轻度损害，轻度黄疸，酶谱异常，轻度低钾3.3mmol/L，蛋白正常；凝血功能正常；住院治疗，予 “季德胜蛇药”、抗感染、补液、利尿等对症支持，血压逐渐平稳。5月30日早晨出现呈红色，尿量逐渐减少至无尿；并出现全身乏力、酸痛、肌力下降、心慌、胸闷明显，伴有头晕、视物不清、吐字不清、腹胀、恶心、呕吐、纳差；监测血肌酐、尿素氮、尿酸进行性升高；酶谱均于伤后24-72h达到高峰,cTnT阳性，胆红素缓慢降至正常；逐渐出现贫血且进行性加重，血小板迅速减少，维持于5.6-10万/ul。,现病史：,予右股静脉置管行血液透析治疗。持续无尿近10天，予每日透析后（共19次，HF 16次、5h/次，HD 3次、4h/次）尿量逐渐增多，但仍尿少，现约200ml/d，尿色清。,现病史：,6月16日开始出现低热，最高38.4，多于下午和晚上出现，伴畏寒，汗出热退，仍有咳嗽，咯脓痰；治疗效果欠佳。住院期间予纠正贫血、维持电解质平衡、控制血压、血液透析等对症支持治疗 。6月21日收入我科ICU后患者尿量仍少，仍有发热，咳嗽、咯黄痰，胸闷、气促，全身乏力等不适，予隔日CRRT稳定内环境，输注红悬及血浆，皮下注射红细胞生成素、补铁纠正贫血，甲泼尼龙片24mg/d抗炎，拜复乐抗感染，百令胶囊、开同等保肾及雾化排痰、护胃、抑制交感兴奋等对症支持治疗。,6月28日患者咳嗽、咯痰明显好转，体温基本正常，无胸闷、气促，食欲良好，尿量增至2530ml/d，Scr5.2mg/dl,血色素稳定，Hb 8.4g/dl，、转56病区进一步诊治。 既往有“胃炎、胃溃疡”病史20余年，曾多次行胃镜检查，发现“幽门螺杆菌”；院外输注曾血浆 。家族史无特殊。,实验检查：,患者起病时尿蛋白+，隐血2+，尿糖阳性尿蛋白定量:6/30 :0.52g/24hNAG 92.1/36.8 u/g.Cr ,RBP 22.2/4.19(21/29)痰细菌培养、真菌镜检、内毒素检查均阴性。肌钙蛋白 0.34ng/ml。,实验室检查：,辅助检查：,双肾B超：LK/RK 1115355/1095654mm形态：皮质厚度不清，回声增强，皮髓界限清晰，集合系统正常。左肾中下极见一大小约12*13mm的类圆形无回声区，界清。右肾下极见一直径约2mm的强回声光团，未见后声影。消化系统超声（6月22日）：考虑肝内血管瘤 ，胆囊炎、结石；双侧胸积液；腹水。,辅助检查：,心脏超声（6月22日）：主动脉顺应性减低；左房、左室增大；左室舒张功能减低；轻度主动脉瓣、二尖瓣关闭不全。胸部CT（6月22日）：左上肺叶渗出性病变，双侧胸腔积液，伴下肺不张。胸部CT（ 6月29日）：未见肺部模糊影，可见少量胸腔积液 。,胸部CT（入住ICU时6月22日）：,病史特点：,蝮蛇咬伤后尿量减少23天，反复发热5天。临床表现为多器官功能障碍 肾脏：急性肾功能衰竭、无尿、血红蛋白尿； 血液：血色素、血小板进行性减少，伴直接Coombs阳性； 酶系异常：心脏、肝脏等多器官损害 呼吸系统：胸闷、气促等； 神经系统:意识障碍； 发热、黄疸、肌无力、视物不清、言语不流利等,临床诊断及鉴别诊断：,急性肾功能不全（肾前性、肾性、肾后性）肾性急性肾功能不全 急性肾小管坏死：多种毒素（药物、肌红蛋白） 急性间质性肾炎：血栓栓塞性微血管病、 DIC 双肾广泛挫裂伤溶血性尿毒症综合征 急性肾功能不全 肺部感染,诊断要点：,一、被咬时看见毒蛇或将毒蛇打死。二、局部有2个牙痕的伤口，但局部症状因不同的致伤毒蛇种类，而有不同的局部症状。 三、出现全身的中毒症状，因致伤毒蛇种类不同，其全身症状亦不同。实验室检查,中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救小组制订毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准。,轻度:尿量正常（40ml/h）或少量蛋白、红细胞、肌酐正常。重度（功能障碍期）:血容量正常，血红蛋白尿，少尿（20ml/L或177mol/L，少尿（600ml/24h，血肌酐177mol/L，尿比重1.012。,实验室和其他辅助检查,一、血常规检查：白细胞总数可呈反应性增高。早期无明显贫血表现，如被血循毒蛇咬伤，伴全身出血者，可有贫血表现，或出血时间和凝血时间延长。二、血生化检查：血循毒蛇咬伤者，血清SGPT、SGOT、LDH、CPK可增高（伤后24-72小时达高值），心五酶异常。如有急性肾功能衰竭者，BUN、Cr异常升高。三、心电图检查：血循毒蛇或混合毒蛇咬伤者，心电图可有心律失常，出现窦性心动过速、传导阻滞、早搏等。,实验室和其他辅助检查,三、血气分析：在出现呼吸衰竭时或严重缺氧时，表现为呼吸性酸中毒；如PaO26.67kPa则提示有呼吸衰竭。 四、尿分析：血循毒或混合毒蛇咬伤者，可见血尿，血红蛋白尿。,临床相关病例,实验室检查尿检异常及BUN25.2mg/dl、Scr7.23mg/dlPT、PLT、Hb7.0g/dl酶谱异常（LDH 5710u/l、CK 34625、CK-MB、HBDH、肝酶、CTnT）溶血检查肾小管NAG酶92.1，RBP22.2,肾活检：,肾活检证实为急性肾小管坏死。,蛇的种类,我国较常见的且危害较大的毒蛇有眼镜蛇科：眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇；海蛇科：海蛇；蝰蛇科：蝰蛇；蝮蛇科：蝮蛇、五步蛇、竹叶青及龟壳花蛇等。,眼 鏡 蛇,蝮蛇,龟壳花蛇,赤 尾 青 竹 絲,雨伞节,百 步 蛇,锁链蛇,常见蛇毒的分类：,神经毒素银环蛇、金环蛇、海蛇血循毒素尖吻蝮蛇（五步蛇）、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇混合毒素眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇。,神经毒素作用机理：,银环蛇、金环蛇、海蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇、蝮蛇,人体外周神经系统,对神经-肌肉接头有双重抑制作用,神经肌肉传导受阻,呼吸肌的弛缓性麻痹,呼吸麻痹,窒息死亡,缺氧性脑病,神经毒素,突触后神经毒素（-毒素）,突触前神经毒素（-毒素）,神经毒素,眼镜蛇毒是另一种作用，对乙酰胆碱受体的功能无影响，但有抑制运动神经未梢释放递质的作用，对这种呼吸麻痹病人，用新斯的明有一定作用。,血循毒素,心脏毒：毒性极强，可损害心肌细胞结构及功能。出血毒素：全身出血，甚至多发内脏出血而死亡。溶血毒素：直接和间接溶血因子。间接溶血因子为磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。细胞毒素（膜毒素）：能对多种细胞引起变性及溶解。,酶：,蛋白水解酶；磷脂酶A（释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接干扰心血管系统功能，对于神经系统功能也受影响）；透明质酸酶（皮肤出现破溃）；三磷酸腺苷酶（影响供能，影响神经递质及蛋白合成）；类凝血酶（引起DIC）。,尖吻蝮蛇、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇,心肌细胞,血管内皮细胞,血细胞,内脏出血、溶血、凝血、中毒性休克、心肌损害和肾脏损害，,心衰或肾衰,全身广泛血管内凝血,致死,血循毒素,血循毒素的作用机理：,毒素剂量,体外和动物实验表明：小蝰蛇、蝰蛇毒液都有促凝血作用；体内大剂量毒素时 大量血管内血液凝固 血循环停止 死亡。体内小剂量毒素 激活纤维酶原 产生大量易破坏的纤维蛋白（易降解） 不能凝血或凝血功能缺乏。,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤溶酶原,纤溶酶,不溶解的纤维蛋白,最终的凝固干扰取决于毒液中促凝血、抗凝血物质、纤维蛋白原和溶解纤维蛋白原的分量的平衡,印度1965-1987年被蝮蛇咬伤的246例患者调查70例（28%）ARF毒蛇咬伤患者中64例凝血异常的,急性DIC,代偿性DIC,仅血小板减少症,急性去纤维蛋白作用,高纤维蛋白溶解,70例ARF患者中有50%发生血管内溶血,贫血,黄疸,网织红计数升高,血液游离血红蛋白增多,外周血异常,可乐样尿液,血红蛋白尿,肾小管或肾皮质坏死致ARF,凝血及纤维蛋白溶解异常导致DIC,肾小管上皮细胞损伤,活化成溶血卵磷脂,血管内溶血出现血红蛋白尿,横纹肌溶解出现肌红蛋白尿,蛇毒,蛋白酶,磷脂酶A,低血压、休克,肾缺血后急性肾小管损伤：,急性肾小管坏死,毒蛇咬伤临床表现,一、局部体征1、神经毒蛇咬伤者，局部症状较轻，伤口一般不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常被病人忽视而不及时处理，所导向的淋巴结肿大和触痛。2、血循毒蛇咬伤者，局部症状明显，患者一般都有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、起水疱，瘀斑、或出血不止，所属淋巴结红肿压痛，伤口常形成溃疡。,局部体征,混合毒蛇咬伤者，局部症状明显，咬伤后即感疼痛，逐渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿。可扩展到整个肢体，常有水疱；严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，所导向淋巴结肿大和触痛。,眼镜蛇咬伤患处溃疡：,五步蛇咬伤局部肿胀，水泡，血泡,二、全身症状：,1、神经毒症状：一般咬后无明显不适，在14h后可出现全身中毒症状，开始有头晕，头重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂，咽痛、吞咽困难、流涎、舌僵难言、四肢瘫软，肌张力下降，反射减弱，胸闷、呼吸急促由快变慢浅。呼吸无力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。由于呼吸困难而出现全身缺氧，表现为紫绀，血压短暂升高，心跳加快，四肢变凉，自汗等。,二、全身症状：,2、血循毒症状：全身症状可在h出现。主要表现为血液系统受损害，有寒战发热、全身肌肉痠痛、呕吐，皮下或内脏出血（尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血），继而发生贫血、黄疸；严重者可出现休克、血小板严重下降或DIC、急性肾功能衰竭、心衰、心脏骤停等。3、混合毒症状：全身症状主要表现为神经和血循环系统的损害，有头晕头痛、寒战发热、四肢无力、恶心呕吐、全身肌肉痠痛、肝大、黄疸、严重者可出现心功能衰竭、呼吸停止。,肾脏病理：,急性肾小管坏死部分或弥漫性肾皮质坏死肾小球肾炎肾间质肾炎乳头性坏死患者肾活检：急性肾小管坏死,少见,多见,肾脏病理：,文献中提到肾衰竭病理变化严重肾小管和血管病变；远端小管细胞凋亡多；间质组织中出现嗜酸细胞、肥大细胞、增生的成纤维细胞；,肾小管损伤,治疗：,一、外治法：局部处理：1.排毒：扩创法、烧灼法、吮吸法。2.破坏蛇毒： 胰蛋白酶注射法：胰蛋白酶局部注射或套封最有效的局部早期处理 ； 因胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，方法是胰蛋白酶2000u加0.5%普鲁卡因520ml，在牙痕中心周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭；根据病情，12h后仍可重复注射。 依地酸二钠注射液；局部注射高锰酸钾溶液,局部治疗,3结扎法：减缓蛇毒吸收和扩散。在毒蛇咬伤早期有效，在咬伤后应就地取材，于伤口的近心端缚扎，以阻断静脉回血而不妨碍动脉血流为原则。被咬伤后不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收。缚扎时间不要太长，应每隔1530min稍放松1次。每次12min，一般在伤口排毒或服药后1h可解除缚扎。咬伤已超过12h则不宜缚扎。患者曾自行用电线绑扎大腿。,二、综合治疗,1、抗蛇毒血清：最有效的早期治疗方法 2、激素：肾上腺皮质激素的应用：3、莨菪类药：4、呼吸兴奋剂的应用：5、抗生素和清热解毒中药：6、破伤风抗毒素：7、支持疗法8、乌司他丁（天普洛安，Ulinastatin For Injection）:是一种蛋白酶抑制剂,抗蛇毒血清,抗蛇毒血清：抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早，疗效越好，但对脑、心、肾、等实质器官已发生器质性改变时，则效果较差。我国现已研制成功多种抗蛇毒血清，有单价、双价、多价抗蛇毒血清，可迅速中和进入体内游离的蛇毒，使其失去毒性，越早用，效果越好。（需皮试、稀释等）一般抗蛇毒血清要在患者被咬伤后4小時內使用，效果最好，超过8小時以上，则效果较差。但是临床上有患者被咬伤34天后，使用抗蛇毒血清仍然有效的报告。,可能出现过敏：,抗蛇毒血清是用马血浆制备而成，因此属于异种蛋白，临床过敏反应较常见。 血清过敏反应 ：抗过敏过敏性休克血清病 主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。用钙剂或抗组织胺药物 。,激素：,激素：不是特效药，但有效。抗炎、抗过敏反应、抗毒血症、抗休克和稳定溶酶体膜的作用，可以减轻病人对蛇毒的过敏反应，增加机体对蛇毒的耐受力，从而减轻中毒症状，减轻炎症反应。有助于预防和治疗休克及脑水肿。应早期大量应用。一般成人用地塞米松2060mg，静注，连续应用23天，病情稳定后渐减量至停药。静滴地塞米松2040mg/天，一般用3天后停用。,三、常见严重并发症处理,神经毒类毒蛇咬伤致呼吸停止的抢救昏迷的抢救给氧、脑降温疗法、脱水治疗、高压氧疗法。心跳骤停的抢救；循环衰竭（心力衰竭）的抢救急性肾功能衰竭处理严重贫血、血小板减少的处理（输血等；安排在血透时好）毒蛇咬伤致DIC的处理（高凝期，消耗性低凝期）,急性肾功能衰竭处理,1、碱化尿液：防止肾小管阻塞。2、肾上腺皮质激素的使用（患者甲泼尼龙24mg/d）3、血液透析 （患者当地行透析共19次，入我院ICU行CRRT治疗）4、严格控制补液量：防止肾缺血。5、利尿剂的使用：病人少尿时速尿和甘露醇可交替使用。因速尿具有扩张血管、降低肾小血管阻力、增加肾血流量、减轻肾小管间质水肿的作用 。6、654-2的使用。7.监测血气分析 ；防治感染 ；出现肾功能衰竭时饮食宜清淡，限水、限钠、限钾，早期限制蛋白质。,Thank you！,临床表现,泌尿系统:均有尿常规异常，大多在病后24h内尿中出现RBC、PC，血红蛋白尿17例，肉眼血尿（1272h内）39例，平均48h呈现持续少尿48例，肾功能:Cr262892mol/L，BUN16.2441.62mmol/L。呼吸系统:胸闷、气急、肺部湿罗音35例。循环系统:心律失常17例。血液系统:均有不同程度贫血，WBC增高，PLT减少，K + 5.87.4mmol/L。消化系统:均有SGPT增高，恶心、呕吐43例。神经系统:复视、眼睑下垂，嗜睡、神志淡漠38例。,（七）严重贫血、血小板减少的处理,治疗上加强输新鲜血、血小板、凝血因子或成份输血。这类病人常出现急性肾衰，故输血尽可能安排在血透时进行。,（五）毒蛇咬伤致DIC的处理,当在高凝期可考虑静脉给予低剂量肝素，在消耗性低凝期可使用新鲜血、血浆以补充凝血因子，或用血小板成份给予补充。,(六)胃肠功能衰竭的处理,主要表现为麻痹性梗阻、胃肠道出血、应激性溃疡、穿孔等。处理原则是治疗原发病，合理应用抗生素，应用H2受体拮抗剂如法莫替丁、高舒达、洛赛克等减少胃酸分泌，中药大黄有活血化瘀疏通微循环，清除氧自由基的作用，可适当应用。如不能口服者，可经鼻饲管灌注。,毒蛇咬伤所致急性肾功能不全,混合毒素,具有以上两种蛇毒的作用。这类蛇包括有蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇。而临床表现上蝮蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇是以神经毒素损害为主，眼镜王蛇和泰国眼镜蛇含有剧烈的心脏毒素，可引起心脏损害或骤停。眼镜蛇则表现以血循毒为主要表现，常见有伤口组织溃疡坏死。,Acute interstitial nephritis alone has been observed by us in one patient following Echis carinatus bite and in 2 patientsfollowing Russells viper bite . A recent report from India described renal papillary necrosis , but the species ofsnake causing the lesion was not identifiedThrombophlebitis of the arcuate vein and its tributaries also was present in these patients.,肾脏病理：,Features unique to snake-bite-induced ARF are the severe tubular and vascular lesions,increased apoptosis (defined as accelerated physiologic celldeath) in the distal tubules, and in the presence in the intersti-tium of eosinophils, mast cells, and hyperplastic fibroblasts,治疗,一、外治法,局部处理：早期局部有效的去毒处理非常重要。原则是尽快对伤口作排毒，破坏蛇毒和阻止蛇毒吸收。1排毒：扩创法：常规皮肤消毒后，沿牙痕作纵行切口1.5cm，深达皮下，或作“十字形”切口，并用手由近心端向远心端伤口的周围挤压，使毒血排出，并用1/5000的高锰酸钾溶液反复多次冲洗，使蛇毒在伤口破坏，减少播散及全身中毒。注意：五步蛇、蝰蛇、蝮蛇因含有出血毒素，禁用切排法。,（2）烧灼法：如当时在野外被毒蛇咬伤，可用火柴头57个放在伤口上点燃烧灼12次，局部高温可使蛇毒蛋白凝固丧失毒性。吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，将伤口毒血吸出，也可加用扩创法。如吮吸者口腔粘膜有炎症或破损时，不宜作吮吸法，以免引起中毒。具体采取何种措施，应根据当时环境及条件决定。,2破坏蛇毒：,胰蛋白酶注射法：因胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，方法是，胰蛋白酶2000u加0.5%普鲁卡因520ml，在牙痕中心周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭；根据病情，12h后仍可重复注射。早期局部用药，可获较高的疗效，注射时需注意，勿注入血管