人工气道

人工气道,广东省人民医院急诊科 何楷然,人工气道的概念,是将导管经上呼吸道(鼻/口或气管切开处)插入气管内所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅及机械通气、治疗肺部疾病提供条件。,人工气道建立方法,气管插管气管切开环甲膜穿刺喉罩口咽和鼻咽通气管等,优缺点,经鼻气管插管 优点 易于固定且相对安全病人多能耐受 易于口腔护理 缺点不易迅速置入导管 经口进食困难 并发症相对较多,经口气管插管 优点操作简单 可置入相对较粗的导管 并发症少缺点导管固定不安全 清醒病人不易耐受 口腔护理困难 不能经口进食,优缺点,缺点操作复杂创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多,气管切开 优点易于固定且较安全病人多能耐受易于口腔护理病人可经口进食易于吸痰气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流,气管内插管术（目的）Trachea encheiresis,人工通气的需要。保持呼吸道通畅，便于清除呼吸道分泌物。气管内给药、麻醉。,气管内插管术适应证,1心肺复苏。2病人神志尚清醒，但有呼吸窘迫或衰竭的体征：PO2，PaCO2，RR，附属肌肉辅助呼吸。3病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）：咳嗽或吞咽反射消失，呼吸道梗阻。4全身麻醉或使用肌松剂。,喉水肿 急性（喉）咽峡炎 气管粘膜下血肿 主动脉瘤压近或侵犯气管者 出血素质或有出血向者,相对禁忌证,气管内插管术Trachea encheiresis,是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。,插管的方法,清醒插管、镇静插管、快诱导插管三种常用的插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管。经鼻喉镜辅助插管？快诱导插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主要适用于哮喘，需合用阿托品。,插管前准备,1、物品：喉镜、气管导管、导丝、注射器、牙垫、胶布及局麻药、石蜡油、听诊器等。2、吸痰装置，监护及氧疗呼吸支持设备。3、静脉通道抢救药品。,经口腔明视插管术,经口腔明视气管插管，临床上应用最广。 适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管,把小事做到极致,操作步骤,1、摆放体位： 病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。,2、面罩加压给氧： 使用简易呼吸器面罩加压给氧23分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。,3、暴露声门：,打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。 缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。,三条轴线,三条轴线,三条轴线,三条轴线,4、插入气管导管：,操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通常在2026cm。,气管插管困难时，可采取以下方法:,(1) 引导管芯鱼钩状，当遇到阻力时左右边转 动导。(2) 可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）、 或向某一侧轻推（向下向头侧），使喉部， 以取得最佳视野。(3) 改变头部位置， 三轴一线。(4) 长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方 进管，感觉气流。,5、确认导管位置：,1、直视下导管进入声门，出现呛咳。2、给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流3、给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起 伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化5、患者不能发声。6、监测呼气末分压（ETCO2）。,6、固定导管：,放置牙垫喉将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。,6、固定导管：,放置牙垫后将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中下段，距离隆突4cm。男性：门齿刻度23-25cm；女性：21-23cm。儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,气管插管： X 线确认,注意事项,1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病 人缺氧时间。2、插管前检查用物是否齐全。3、选择适当的导管。4、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。5、插入后检查两肺呼吸音是否对称。6、吸痰时，每次不应超过15秒。,困难气道的定义,困难气道： 经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或气道插管时遇到了困难。困难气管内插管： 经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。面罩通气困难：麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气。,困难气道的分类,通气困难 插管困难 急症气道 非急症气道 确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道,插 管 前 估 计,临床最常用的检查方法有：1、口腔：牙齿、张口度2、Mallampati分级：3、甲颏距离：4、下颚前伸的能力：5、颅颈运动寰椎关节的伸展：,Mallampati分级,甲颏距离 (Thyromental distance),头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。正常值在6.5 cm以上。,下颚前伸的能力,下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。,寰椎关节的伸展,让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动；然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。,寰椎关节的伸展,处理困难气道的方法,ASA推荐：树胶弹性导管探针（gum elastic bougie,GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法喉罩的应用纤维光镜引导插管逆行插管食道气管联合导管环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）,纤支镜引导插管,对张口度、颈部活动度要求甚低。损伤小、并发症少。需要病人的合作清醒插管。用于非急症气道。,Fiberscope Flexible Bronchoscope,Retrog