.肝硬化

,第六节 肝硬化,（hepatic cirrhosis）,尹晶四川卫生康复职业学院,第四章 消化系统疾病病人的护理,请思考：哪张图片是正常肝脏？有何不同？,正常肝脏,VS,肝硬化,复习肝脏解剖生理知识,肝脏是机体代谢的枢纽 门静脉和肝动脉双重供血门V提供营养肝A提供氧气肝脏的主要功能：物质代谢：三大物质代谢合成功能： 清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原激素灭活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素分泌胆汁解毒作用：血氨,病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。 体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）,病例导入,病例导入,结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是肝硬化？2、常见并发症有哪些？3、如何治疗、如何护理？,概念,肝硬化（hepatic cirrhosis） 弥漫性纤维化 以肝组织 假小叶形成 为特征的进行性慢性肝病。 再生结节 肝功能损害 门静脉高压,为主要临床表现，晚期出现严重并发症。,以,（一）病因（1）病毒性肝炎：乙肝是我国的主要病因（2）慢性酒精中毒：国外的常见病因（3）化学毒物或药物 （4）其他：如胆汁淤积可引起胆汁性肝硬化,一、病因和发病机理,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力。乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化。,病因,病因,胆汁淤积,慢性心衰、缩窄性心包炎,循环障碍,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,（二）发生机理,各种病因反复作用肝脏,肝细胞广泛变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织弥漫增生,将肝小叶重新分割形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退 门静脉高压,正常肝小叶,纤维增生,假小叶,血管闭塞扭曲,肝动脉,门静脉,肝小叶,肝细胞变性坏死、 再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉,门静脉高压,假小叶,小支关系失常交通吻合支形成,门静脉回流受阻时，侧支循环血流方向示意图,代偿期:症状轻、缺乏特异性失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状,二、临床表现,（一）肝功能代偿期,症状,乏力、纳差、低热为主；恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛,体征,消瘦肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸,1.全身症状： 肝病面容2.消化道症状 食欲减退,（二）肝功失代偿期-肝功能减退,3.出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,（二）肝功失代偿期-肝功能减退,4.内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素肾上腺皮质功能醛固酮 抗利尿激素,（二）肝功失代偿期-肝功能减退,1.脾大、脾亢 全血细胞减少2.侧支循环的建立和开放：特征表现3.腹水：最显著的临床表现,（二）肝功失代偿期-门静脉高压,2.侧支循环的建立与开放,（二）肝功失代偿期-门静脉高压,食管下段和胃底V曲张,痔V曲张,腹壁和脐周V曲张,3.腹水：是最突出的表现,腹水、脐疝形成,蛙腹行走困难呼吸困难 脐疝、胸水,（二）肝功失代偿期-门静脉高压,门静脉高压：10mmHg 低蛋白血症：白蛋白30g/L 淋巴液生产过多 继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循环血容量不足 肾血流量减少 肾小球滤过减少,形成因素,腹水形成机制,三侧支循环,脾大,腹水,3.肝触诊,（二）肝功失代偿期-门静脉高压,1.上消化道出血：最常见的并发症2.肝性脑病：最严重的并发症3.感染4.肝肾综合征（功能性肾衰）5.肝肺综合征6.原发性肝癌7.电解质和酸碱平衡紊乱,(三)并发症,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,十二指肠球部溃疡,表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病,肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy)： 为最严重的并发症,最常见的死亡原因感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,肝肾综合症 （功能性肾衰）： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症肝肺综合征,严重肝病,肺血管扩张,低氧血症,三联症,低氧血症,呼吸困难,原发性肝癌 短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或 腹水呈血性,电解质、酸碱平衡紊乱低钠： 摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿，可诱发肝性脑病。,考虑,（一）辅助检查 （1）血常规：全血细胞减少。 （2）肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置。 （3）腹水检查:一般为漏出液。,三、辅助检查与诊断,（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。 （5）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能减退，门脉压升高表现,4.病检：假小叶形成,3.肝质地坚硬，结节感,依据,（二）诊断要点,四、治疗要点 ,代 偿 期：针对病因，加强休息、饮食处理 缓解病情，延长代偿期。失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，抢救并发症。,原则：,（一）一般治疗 休息饮食处理 （二）药物治疗 (1)抗纤维化药物 (2)保护肝细胞药般治疗,（三）腹水治疗,1.限制水、钠的摄入：钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：1000ml/日 显著低钠血症：500ml/日2.使用利尿剂3.放腹水+输注白蛋白适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎放液量： 每次小于1000ml 以免诱发肝性脑病 同时输注白蛋白40g/次,（三）腹水治疗,咸肉,罐头,酱油,含钠味精,4.顽固性腹水的治疗：放腹水、自身腹水浓缩回输、TIPS等,腹水浓缩回输,禁 忌：感染性或癌性腹水,并发症：发热、感染、电解质紊乱,腹腔颈静脉引流,（三）腹水治疗,（四）食管胃底静脉曲张破裂出血的处理 见本章第十节“上消化道大量出血”有关内容。（五）脾功能亢进处理 最有效的治疗是脾切除。（六）肝移植：移植后病人1年生存率90%，5年生存率80%。,（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。 2.体液过多：与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。3.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。,五、护理诊断与措施,（二）护理措施1.一般护理（1）休息与活动：肝功能失代偿期病人应以 卧床休息为主。（2）饮食护理：高热量、高蛋白质、维生素 丰富而易消化的食物。（3）心理护理：给予精神上的安慰和支持。,五、护理诊断与措施,2.腹水护理（1）休息与体位：大量腹水取半卧位（2）避免腹内压骤增的情况 （3）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量（4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重 （5）皮肤护理：预防压疮（6）协助放腹水或腹水浓缩回输,3.食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合及护理：见本章第十节“上消化道大量出血”相应内容。4.健康教育,请你拟定健康教育内容。,病例分析,1.诊断分析 该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。,2.护理分析 腹水限制水钠的摄入，定期测腹围、体重，观察有无电解质紊乱，配合利尿、抽腹水下肢水肿、尿少皮肤护理,观察尿量、水肿情况乏力、消瘦饮食、休息护理焦虑、恐惧心理护理本病知识缺乏健康指导,病例分析,课堂小结,肝硬化是肝脏弥漫性硬化肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放治疗、护理主要是对症处理,1.我国引起肝硬化最常见原因是 A.酒精中毒、化学毒物或药物损害 B.营养障碍 C.遗传和代谢疾病 D.病毒性肝炎 E.循环障碍肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表现是 A.消化道症状 B.出血倾向 C.腹水 D.脾功能亢进 E.电解质紊乱,目标检测题,3.可诱发食道下段和胃底静脉曲张破裂出血的因素不包括 A.精神紧张和忧虑 B.粗糙食物 C.咳嗽 D.便秘 E.腹水回输 4.肝硬化病人适宜的饮食为： A.高热量、高蛋白、高脂肪 B.高热量、高蛋白、高维生素 C.高热量、低蛋白、高脂肪 D.高糖、高维生素、高脂肪 E.低盐、低蛋白、低脂肪,目标检测题,5.丁某，男性，40岁，右上腹胀痛不适5年，食欲差、乏力。体检：颈、胸部有蜘蛛病，为进一步诊断作辅助检查，下列哪项不可能出现A.白、球蛋白降低 B.转氨酶升高 C.腹水呈漏出液 D.B超示脾静脉和门静脉增宽 E.X线吞钡检查示胃底静脉曲张,目标检测题,6.一肝硬化患者，突然出现大量呕血、便血、休克，腹水迅速增长，脾脏增大，最可能出现的并发症是： A.原发性肝癌B. 腹腔感染C.食道静脉曲张破裂出血 D.门静脉血栓形成 E.原发性腹膜炎,目标检测题,