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文档简介

,急性胰腺炎,(Acute Pancreatitis),2017/12/11,2,胰腺的解剖图,2,定义 急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP) 是指多种原因引起的胰酶激活,继以胰腺炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者的病程呈自限性,20%30%的患者临床经过凶险,总体病死率5%10%。,3,AP临床分级原指南:轻症、重症及暴发性胰腺炎。新指南:轻度、中度、重度急性胰腺炎。,4,5,临床表现,急性胰腺炎的主要症状是腹痛,少数患者出现无痛性胰腺炎,恶心、呕吐也是常见症状。发热的时相性具有重要的临床意义,一周内的发热常源于急性炎症,由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降;第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染。胆源性胰腺炎时发热也可能起源于急性胆管炎。,6,胆石症、酒精、高脂血症。,1.AP常见病因,7,2.其它原因,壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、腹部手术后(发病率呈上升趋势)、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,HIV,蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综合征)、1-抗胰蛋白酶缺乏症等。,8,经临床与影像、生化等检查,不能确定病因者称为特发性胰腺炎, 约占5%7%。文献报道“胆道微结石”可能是特发性胰腺炎主要原因。,9,体征,体征上,轻症者仅为轻压痛,重症者可出现腹膜刺激征,腹水,Grey-Turner征,Cullen征 。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压,脾脏肿大 。罕见横结肠坏死 。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块 。其他可有相应并发症所具有的体征。,10,11,Grey-Turner征,Cullen征,辅助检查,1.血清淀粉酶学检查:强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶高低与病情不呈相关性。是否开放饮食不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常,应综合判断。要注意鉴别其他血清淀粉酶增高情况:病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样,血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。,12,辅助检查,2.血清标志物:推荐使用C反应蛋白(CRP),发病72 h后CRP150 mgL提示胰腺组织坏死。动态测定血清IL-6水平增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对AP诊断也有一定价值。,13,辅助检查,3.影像学诊断:在发病初期2448h行B超检查,可以初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病。但受AP时胃肠道积气的影响,对AP不能做出准确判断。CT为标准影像学方法: 发病一周左右的增强CT诊断价值更高,可有效区分液体积聚和坏死范围 。在SAP的病程中,应强调密切随访CT检查建议按病情需要平均每周1次。,14,2017/12/11,正常胰腺CT表现,2017/12/11,感染性坏死的CT表现,临床严重程度的评估标准,Ranson评分标准CT严重指数(CTSI)APACHE BISAP标准改良Marshall评分,17,Ranson评分标准,20世纪70年代初,Ranson提出了预测AP严重性的Ranson评分系统,其评分系统被认为是急性胰腺炎严重程度估计指标的里程碑。 该评分系统包括入院时的5项指标和48小时的6项指标各项1分,合计11分,评分在3分以上时即为重症胰腺炎。3分以下病死率0.9 % ,3-4分为16% ,5-6分为40% ,6分以上为100%。3分阳性为SAP。 Ranson评分起初是建立在酒精性胰腺炎的基础上的,故对胆源性胰腺炎的评价并不满意,为此后来制定了胆源性胰腺炎的标准。,18,表1、Randon评分(酒精性),入院时指标年龄 55岁白细胞数 16*109/L血糖 11.2mmol/L血清LDH 350 IU /L血清GOT 250 IU /L,入院后48小时指标血钙浓度2mmol/LPaO2小于60mmHg碱缺失 4mmol/L血BUN 升高 1.79mmol/LHCT下降10%估计体液丢失量6L。,19,表2、Randon评分(胆源性),年龄 70岁白细胞数 18*109/L血糖 11.2mmol/L血清LDH 400 IU /L血清GOT 250 IU /L,血钙浓度2mmol/LPaO2小于60mmHg碱缺失 5mmol/L血BUN 升高 0.72mmol/LHCT下降10%估计体液丢失量4L,20,入院时指标,入院后48小时指标,急性胰腺炎Balthazar CT分级,A、B、C三级病死率低,D、E级病死率达3050。,21,CT严重指数(CTSI),22,CTSI=急性胰腺炎Balthazar分级+胰腺坏死程度,CTSI将AP分成三个不同级别,级为03分,级为46分, 级为710分,CTSI4分为重症胰腺炎,2017/12/11,BISAP标准,2008年12月哈佛大学学者在Gut杂志上提出BISAP标准,用于早期发现高危胰腺炎病人,其预测能力堪比APPACHE II 。2分,死亡率非常低,4 mmol/L至少给予20ml/kg的晶体溶液或相当量的胶体溶液,进行初期液体复苏;对初期液体复苏无反应的低血压则应用血管加压素,使MAP保持在 65mm Hg尽管积极液体复苏,低血压持续(shock)和/或血乳酸持续4 mmol/L应维持适当的中心静脉压(CVP8 mm Hg)应维持适当的中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 70%、SvO2 65%),在复苏的最初6小时内,若能达到上述的复苏目标,可以降低病人28天的死亡率。,2017/12/11,高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗依据 TG 5.65mmol/L 不发生急性胰腺炎 TG 11.3 mmol/L 易发生急性胰腺炎 TG 56.5-67.8 mmol/L 发生剧烈腹痛处理停用致高血脂药物,禁用脂肪乳剂降脂药物迅速清除升高的甘油三酯,将降至5.65-6.8mmol/L以下血浆置换或血脂分离法甘油三酯昂贵、不适合重危血滤,更换血滤器法,TG正常范围:0.5-1.7mmol/L,2017/12/11,短时血滤(severe veno-venous hemofiltration,SVVH)指征及干预时间起病早期(72小时内),尚无手术适应证的患者持续时间及剂量以过度炎症反应被终止为治疗目标SIRS临床表现被缓解即终止血滤HR 90/minRR 20/min,毛恩强, 汤耀卿,张圣道. 短时血液滤过对重症胰腺炎的影响. 中华外科杂志1999; 37(3):141143.,病程早期短时血滤,阻断病情加重,持续性肾脏替代疗法(CRRT)的指征:伴急性肾功能衰竭,或尿量0.5ml/kgh;早期伴2个或2个以上器官功能障碍;SIRS伴心动过速、呼吸急促,经一般处理效果不明显;伴严重水电解质紊乱;伴PE。可选择持续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)+持续性血浆滤过吸附(CPFA)、单独持续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)两种模式。,52,CPFA+CVVH与CVVH在AP中疗效比较,J Clin Gastroenterol.2013 Jan;47(1):62-8. doi: 10.1097/MCG.0b013e318266f455.Coupled plasma filtration adsorption combined with continuous veno-venous hemofiltration treatment in patients with severe acute pancreatitis.He C1,Zhang L,Shi W,Liang X,Ye Z,Zhang B,Liu S.,53,队列研究,25例SAP患者,12例CPFA + CVVH,13例CVVH。,结果显示: CPFA+CVVH组对血IL-1、IL-6、TNF-a、IL-10清除率显著高于CVVH组。,54,CPFA+CVVH组28天生存率显著高于CVVH组。,55,2017/12/11,毛恩强, 汤耀卿,张圣道. 短时血液滤过对重症胰腺炎的影响. 中华外科杂志1999; 37(3):141143.,病程早期短时血滤,阻断病情加重,血滤开始时间对28d存活率的影响,Fisher 确切概率 24hr内开始与72hr开始比较,p=0.0004; *25hr-48hr开始与72hr开始比较,p=0.0001;* 49hr-72hr开始与72hr开始比较,p=0.000572hr内开始的三组,组间比较,统计学差异无显著性意义,3. 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,生长抑素及其类似物(奥曲肽)质子泵抑制剂蛋白酶抑制剂(加贝脂、乌司他汀),57,4.镇痛,疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下,可注射盐酸呱替啶(杜冷丁)。不推荐予吗啡或胆碱能受体拮抗剂,如阿托品、654-2等,前者会收缩奥狄氏括约肌,后者会诱发或加重肠麻痹。,58,5.血管活性药物,由于微循环障碍在急性胰腺炎,尤其是SAP发病中起重要作用,推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物,如前列腺素E1制剂、丹参制剂等。,59,6.抗生素的应用,对于非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素, 对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。致病菌来源:肠道细菌移位、胆道细菌逆行和血液播散。应遵循“降阶梯”策略:抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。,60,6.抗生素的应用,首选方案:亚胺培南(泰能)或喹诺酮类+甲硝唑次选方案:第三代头孢菌素+甲硝唑;疗效不佳时改用其它广谱抗生素或根据CT引导性的坏死组织染色或培养选择抗生素,疗程为7 -14天,特殊情况下可延长;要注意真菌感染(临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时),应考虑抗真菌治疗。,61,2017/12/11,预防性使用抗生素的相关研究,预防性静脉应用抗生素可降低病死率,但并不减少胰腺坏死组织的感染发生率及手术率。内酰胺类可同时降低病死率及胰腺坏死组织感染发生率.喹诺酮类联合硝咪唑类抗生素组则无此结果。Cochrane Database Syst Rev. 2006; 18 (4): CD002941.RCT研究-预防性静脉应用上述抗生素均不能减少胰腺坏死组织的感染发生率和病死率。 Ann Surg. 2007; 245(5): 674-83.RCT研究-SAP发病早期预防性应用美罗培南组胰腺外器官感染发生率明显下降,但胰腺坏死及继发感染率却并未减少。 Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1348-1353.,7.营养支持,MAP患者只需短期禁食,不需肠内或肠外营养;MSAP或SAP患者常先施行肠外营养,待患者胃肠动力能够耐受,及早(发病48h内)实施肠内营养。肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管 。,63,2017/12/11,疏通肠道越晚,死亡率越高暴发性胰腺炎死亡组第一次排便的时间(4.21.8天)较存活组(2.21.0天)显著延迟缺血再灌注损伤:肠道内积存内毒素和细菌经门 脉系统进一步刺激肝脏Kuffer 细胞和加剧细菌移位,刘勇军 毛恩强 汤耀卿 张圣道. 失血性大鼠休克后肠、肝、肺组织中细胞因子表达、释放时相及其伴随的病理变化 外科理论与实践 2007;12(1):5862。,8.免疫增强剂应用,对于重症病例,可选择性应用免疫增强剂。,65,9.预防和治疗肠道衰竭,对于SAP患者,应密切观察腹部体征及排便情况,监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物,包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等;给予微生态制剂调节肠道细菌菌群;应用谷氨酚制剂保护肠道粘膜屏障;病情允许下,尽可能尽早恢复饮食或肠内营养。,66,10.中医中药,单味中药(如生大黄、芒硝),与复方制剂如柴芍承气汤被临床证实有效,禁食并不禁口服中药。,67,11.急性胆源性胰腺炎(ABP)的内镜治疗,推荐在有条件的单位,对于怀疑或已经证实的ABP患者,符合重症指标,和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张,或最初判断是MAP,但在保守治疗中病情恶化,应在ERCP下行鼻胆管引流或EST(特别是年老体弱者)。,68,12.手术治疗,这仍然是最有争议的问题。在AP早期阶段,除因严重的ACS,均不建议外科手术治疗。在AP后期阶段,若合并胰腺脓肿和或感染,应考虑手术治疗。,69,2017/12/11,急性胰腺炎手术治疗的基本共识,坏死感染是SAP主要的威胁外科治疗有不可替代的地位无菌性坏死不需手术。感染性坏死和发生直接源于感染性坏死的并发症是手术治疗的指征避免早期手术,12.手术治疗,目前普遍认可的手术指征如下: a.不能排除其它原因所致的急腹症患者; b.经积极内科治疗,病情仍不断加重,影像学显示胰外 浸润范围不断扩大; c.肠穿孔和出血等并发症; d.合并胃内镜技术无法解除梗阻因素的胆源性SAP; e.合并难以控制的腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综 合征。,71,2017/12/11,手术方式,胰腺切除术坏死组织清除加腹膜后冲洗引流腹腔开放蝶型引流术介入与微创手术,现有研究: 1项随机对照研究比较:胰腺切除与坏死清除引流 5项腹腔开放研究(三级) 2项坏死组织清除加腹膜后冲洗引流研究(三级),结论:优先考虑坏死组织清除加腹膜后冲洗引流术,2017/12/11,坏死组织清除术后腹膜后引流,2017/12/11,2017/12/11,CT引导下经皮胰周穿刺引流术,2017/12/11,穿刺置管引流,CT引导下穿刺置管引流,2017/12/11,扩张窦道,置入双套管,2017/12/11,内镜辅助或开腹手术引流,2017/12/11,经窦道内镜引流后生命体征逐渐趋于稳定残余坏死组织手术引流,2017/12/11,病例分析,患者,女,73岁,以“持续性上腹痛2周”为主诉入院。患者自述2周前无明显诱因出现上腹部疼痛,为持续性胀痛,可忍,未予诊治,次日起腹痛加重,程度剧烈,到当地县医院就诊,住院当晚出现发烧、寒战,体温最高达39,腹部CT考虑“急性胰腺炎”,予输液治疗(具体不详)无好转。次日转到阿克苏地区人民医院,当日出现心跳、呼吸骤停,经积极抢救成功,气管插管始终未能拔出,建议转上级医院,故以“急性重症胰腺炎”为诊断收住我科。既往史、个人史:2008年行子宫肌瘤切除术,2012年行阑尾切除术,余无特殊。查体:T 37 ,P 106次/分,R 31次/分,BP 139/84mmHg。神志清,左下肺可闻及细湿啰音,心律齐,全身皮肤黏膜无黄染,腹平软,下腹部可见陈旧性手术疤痕,未见肠型或蠕动波,无腹肌紧张,上腹压痛(+),反跳痛(-),未触及腹部肿块,肝浊音界存在,Murphys征(-),肝肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。,外院痰培养:鲍曼不动杆菌。2014-5-28血常规示:白细胞:13.12109/L,中性粒细胞百分比86.9% ,Hg 72g/L ,PLT 184109/L;生化:TBIL 18.8umol/L ,DBIL 14.4umol/L ,ALB 29.7 g/L ,电解质、肝、肾功能正常。血淀粉酶:71 U/L;血脂肪酶:32 U/L。2014-5-29我院腹部CT提示“胰腺改变,考虑重症胰腺炎;胆囊大,内斑点状高密度影,考虑胆囊炎并结石”。,诊断:1.急性重症胰腺炎 2.胆囊结石伴慢性胆囊炎 3.肺部感染 4.脓毒血症 5.心肺复苏术后 6.子宫肌瘤切除术后 7.阑尾切除术后病情评估:APACHE 评分 30分、CTSI 评分 56分,BISAP评分 3分,Marshall评分 3分。,2014-5-28患者禁食、胃肠减压,治疗上予“头孢哌酮舒巴坦3.0 Q8h+米诺环素200mg鼻饲(首剂) ,以100mg Q12h鼻饲维持+替考拉宁400mg Q12h (首三剂) ,以400mg Qd维持”抗感染,“生长抑素”抑酶、“前列地尔”改善循环, “大黄+硫酸镁”鼻饲通畅肠道, “乌司他丁”抑制炎症反应,“丁二磺酸腺苷蛋氨酸”保肝,白蛋白静点纠正低蛋白血症,肠外营养、抑酸、支持对症等处理。2014-5-29患者神志清,氧合满意,拔除气管插管;体温波动高39,不排除导管相关感染,拔除深静脉导管。2014-5-30患者神志清,体温仍波动高38.8,停“米诺环素”,加用“伏立康唑 400mg Q12h(首剂),200mg Q12h维持 ”抗真菌,心率快 131次/分,血压高 156/69mmHg,考虑心功能不全,加用米力农强心,加强利尿治疗。,2014-5-31患者神志清,间断无创呼吸机辅助呼吸。血RT示:白细胞:6.1

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