NCSSAH共识

NCS蛛网膜下腔出血专家共识,北京天坛医院脑血管病中心NICU杨中华,再出血的预防,如果可能和允许，应尽早进行动脉瘤修复手术以预防再出血High Quality Evidence; Strong Recommendation动脉瘤修复前应尽早，短疗程抗纤溶治疗 (诊断后立即使用，持续到动脉瘤修复手术前或者症状发作Low Quality Evidence; Weak Recommendation延迟（症状发作48h后）或者延长（3d），再出血的风险已经显著降低，抗纤溶治疗会增加药物不良作用，应当避免High Quality Evidence; Strong Recommendation,再出血的预防,存在血栓危险因素的患者，抗纤溶治疗为相对禁忌症Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation抗纤溶治疗时应该密切筛查深静脉血栓Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation血管内治疗动脉瘤之前2h应该停止使用抗纤溶治疗Very Low Quality Evidence; Weak Recommendation,再出血的预防,当CTA（高质量）和DSA都可进行的话，如果没有计划进行血管内治疗，优先选择CTA进行检查 Very Low Quality Evidence; Weak Recommendation动脉瘤没有处理前，应该治疗过度升高的血压。平均动脉压 110 mmHg不需要处理。既往高血压史的患者，应该把其平时的基础血压作为控制目标，应该避免低血压Low Quality Evidence; Strong Recommendation,癫痫和预防性抗癫痫药物,SAH后，不推荐常规预防性使用苯妥英钠low quality evidencestrong recommendation可以考虑使用其他预防性抗癫痫药物very low quality evidenceweak recommendation如果预防性使用抗癫痫药物，应该短疗程(37 days) low quality evidenceweak recommendation存在癫痫发作的患者，抗癫痫治疗的疗程应该参考当地的医疗实践low quality evidenceweak recommendation症状不能改善或者病因不清的神经功能恶化的不良分级SAH患者，应该进行持续EEG监测low quality evidencestrong recommendation,心肺并发症的监测,应该进行心肌酶，心电图和超声心动图检查，特别是存在心功能障碍的患者Low quality evidence; Strong Recommendation血流动力学不稳定或者心功能障碍者，应该监测心输出量Low quality evidence; Strong Recommendation,心肺并发症的治疗,存在肺水肿或者肺损伤者，目标性治疗应该包括避免过多的液体摄入，同时审慎的使用利尿剂以维持液体等量平衡Moderate quality evidence; Strong recommendation标准化的心衰流程中应该兼顾CPP和MAP，维持适当的神经病学的稳Moderate quality evidence; Strong recommendation,血管内容量的监测,监测血管内容量是可以获益的Moderate quality evidence; weak recommendation液体平衡管理应该基于血管内容量状态，无论非侵袭性还是侵袭性监测技术都无法超越临床评级Moderate quality evidence; weak recommendation不推荐仅仅根据CVP结果管理患者的液体平衡Moderate quality evidence; strong recommendationPACs增加相关的风险，缺少临床获益的证据。不推荐常规PACs监测Moderate quality evidence; strong recommendation,血管内容量的管理,血管内容量管理的目标为等量体液，避免预防性高容量治疗，相反预防性高容量治疗可能是有害的 high quality evidence; strong recommendation等张的晶体液是容量替代治疗的首选Moderate quality evidence; weak recommendation持续液体负平衡者，可以考虑使用氟氢可的松或者氢可的松moderate quality evidence; weak recommendation,血糖管理,避免低血糖(6 存在血管痉挛Moderate quality evidencestrong recommendationDSA是诊断大动脉血管痉挛的金标准High quality evidencestrong recommendation高质量的CTA可以用于筛查血管痉挛，从而减少DSA的使用Low quality evidenceweak recommendationCTP MTT 6.4 s 和CTA异常可以预测DCILow quality evidenceweak recommendationEEG, PbtO2, CMD等可以用于DCI生理学监测Low quality evidenceweak recommendation,DCI干预的时机,高危患者如果临床高度提示DCI， CTA/CTP or DSA 已经发现血管痉挛或者DCI,这时应该进行内科治疗Moderate quality evidence-strong recommendation不明原因的神经功能恶化，如果打算进行血管内治疗，应该尽早DSA检查Moderate quality evidencestrong recommendation镇静或者分级不良的SAH者，往往难以发现临床恶化，这时可以选择TCD、持续EEG、PbtO2和/或CMD监测血管痉挛和DCI Low quality evidence-weak recommendation选择性进行CTP/CTA or DSA可以提供额外的信息Low quality evidenceweak recommendation,DCI的血流动力学管理-血容量（动脉瘤已经处理）,维持正常血容量，而不是诱导性高血容量 moderate quality evidence, strong recommendation其他治疗措施实施前，应该考虑盐水输入以增加缺血区域的moderate quality evidence, weak recommendation,DCI的血流动力学管理-血压（动脉瘤已经处理）,临床怀疑DCI者，应该进行诱导性高血压试验moderate quality evidence,strong recommendation选择何种血管升压药物应该基于该药物的药理学特性比如收缩力和心动过速moderate quality evidence, strong recommendation诱导性高血压应当遵循逐渐升高的原则，同时评估不同MAP水平的神经功能，以选择合理的血压水平poor quality evidence, strong recommendation使用尼莫地平过程中出现低血压，应该调整用药的时间间隔，降低使用剂量。如果出现持续性低血压应该停止使用尼莫地平low quality, strong recommendation,DCI的血流动力学管理-收缩力（动脉瘤已经处理）,如果升压治疗不能够改善DCI，应该试验性使用增加心肌收缩力的药物 low quality evidence, strong recommendationB-2受体激动剂如多巴酚丁胺可以降低MAP，这时需要增加升压药物的剂量high quality evidence, strong recommendation机械性增加心输出量和动脉血流量（如主动脉球囊反搏）也是有效的low quality evidence, weak recommendation,DCI的血流动力学管理-血液稀释（动脉瘤已经处理）,不推荐进行血液稀释治疗，除非合并红细胞增多moderate quality evidence, strong recommendation,DCI的血流动力学管理（动脉瘤没有处理）,未处理动脉瘤合并DCI时，可以考虑谨慎升压治疗改善脑灌注，但要平衡其风险和获益weak quality evidence, strong recommendation如果未处理的动脉瘤为此次SAH的非责任动脉瘤，这不影响患者的血流动力学管理 moderate quality evidence, strong recommendation,DCI的血管内治疗,血管痉挛相关DCI者可以动脉内给予血管扩张药物和/或血管成形术moderate quality evidence-strong recommendation对于存在缺血症状而又无法耐受内科治疗者可以选择血管内治疗，但是目前还不清楚其时机和必要条件。确切的治疗时机是受多种因素影响的，如血流动力学治疗的效果、患者的耐受能力、以前存在血管狭窄的证据以及患者或者家属的意愿 moderate quality evidencestrong recommendation不推荐常规预防性血管成形术High quality EvidenceStrong Recommendation,贫血和输血,应该尽量降低血液的丢失low quality evidence, strong recommendation内科患者的输血标准不适合SAH者。RBC输注以维持血红蛋白810 g/dlmoderate quality evidence, strong recommendation存在DCI风险的患者，维持较高的血红蛋白是合理的，但是现有的研究还不清楚这种情况下输血是否有效。no evidence, strong recommendation,低钠血症的管理,治疗低钠血症时，不推荐限制液体的摄入weak quality evidence; strong recommendation早期给予氢化可的松或者氟氢可的松可以防止尿钠的排出，防治低钠血症moderate quality evidence; weak recommendation低浓度的高张盐水可以用于纠正低钠血症very low quality evidence; strong recommendation血管加压素受体拮抗剂治疗低钠血症时，要警惕容量不足 weak quality evidence; strong recommendation应该限制经过静脉和胃肠道摄入自由水very low quality evidence; strong recommendation,内分泌功能,对血管升压药物无反应者，应该考虑下丘脑功能障碍。但最佳的诊断方法还不清楚moderate quality evidenceweak recommendation不推荐急性SAH者使用大剂量激素high quality evidenceweak recommendation存在低血容量和低钠血症的急性SAH患者，可以考虑使用盐皮质激素进行激素替代治疗 moderate quality evidenceweak recommen