住院猝死风险识别和预防

住院患者心脏性猝死风险识别及预防,绍兴二院 唐欧杉,由于心脏原因所致的急性症状出现后1小时内的以突然意识丧失为前驱症状的意外性自然死亡。死亡的时间和方式不可预测。,心脏性猝死的概念,概念差别,sudden cardiac death(心脏性猝死)sudden cardiac arrest(心脏骤停）,如何提高识别能力,提高猝死风险认识猝死高危分层医护联合查房标识高危对象,心脏性猝死很常见,心脏性猝死是美国死亡的主要原因,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,每年死于心血管疾病的人数,其它心血管疾病590,000,总死亡人数 940,000,突然心脏骤停350,000,心脏性猝死的主要原因,2002年，美国有1300万冠心病患者 猝死是冠心病的首要临床表现（50男性CHD，63女性CHD） 80心脏性猝死者有冠心病,1,* 离子通道病, 瓣膜或先天性心脏病等,心脏性猝死的心律失常因素,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,12%其他心脏原因,88%心律失常原因,心脏性猝死的主要心律失常,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,谁是心脏性猝死的危险者？Who is at Risk for Sudden Cardiac Death？,心脏性猝死的危险分层,既往有心脏性猝死事件既往有室性快速心律失常发作既往有冠心病、心肌梗死心衰肥厚型心肌病长QT综合征上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险,“有心脏事件人群的猝死率是普通人群的46倍”“People whove had a heart attack have a sudden death rate thats 4-6 times that of the general population.”1,1American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.,心脏性骤停的存活者,既往有SCR是SCD的最高危险因素3050的SCR存活者在1年内可能会再次发生猝死心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50的高危险性,冠心病,尸检证实90的SCD患者有冠心病50以上的SCD病人在猝死发生前没有冠心病的临床表现,心肌梗死,2002年美国心肌梗死的患者760万75SCD的患者既往有心肌梗死病史既往心梗病史作为单一危险因素可以增加5的SCD危险/1年既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的室速，LVEF 10 个室早/小时,无左室功能不全,有左室功能不全,无室早1-10个室早/小时 10 个室早/小时,LVEF 和SCD 发生率,Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.,LVEF,% SCD,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,肥厚型心肌病（HCM),SCD是肥厚型心肌病最常见的死亡形式人群中HCM的发生率约0.2%，10% 的HCM 患者被认为具有SCD高危险性HCM 是35岁以下发生SCD最常见的原因,Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872.,长QT综合征,特发性的 LQTS是先天性异常，可以导致不明原因的晕厥、惊厥和心脏性猝死LQTS 的患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向60% 的 LQTS 患者有LQT或猝死的阳性家族史由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险性,1.晕厥与心脏骤停史：SCD的发生率增加13倍2.家族史：3.心电图特征： QTc越长，SCD可能性越大 (600ms)也有5的家族成员QT间期正常(400ms)发生SCD运动心电图对LQTs的危险分层没有帮助,Brugada综合征,1991年，由Brugada J和Brugada P在NASPE大会上描述了一个新的临床现象：心电图：为右心前导联（V1-V3）ST段抬高，不完全或完全性右束支阻滞。恶性室性心律失常致反复晕厥和心脏性猝死东南亚地区青年男性为高发人群,Brugada心电图,诱发室颤,运动后心电图中可见Brugada波显现,致心律失常性右室发育不良 ARVD,是以右室（偶有左室受累）纤维脂肪浸润、伴有起源于右室的致命性心律失常为特征的疾病临床表现：心律失常由强体力活动诱发，可致猝死。室性早搏呈左束支阻滞形。,诊断依据心脏影象技术（超声心动、血管造影和核磁共振）显示右室扩张、脂肪组织浸润和室壁运动异常。无瓣膜病、分流、急性心肌炎及冠心病。心电图：V1到V3导联T波倒置或传导阻滞（完全性或不完全性）心内膜活检在鉴别诊断中有意义。,基础心脏疾病冠心病、心肌病、离子通道病.心电不稳定性室性心律失常、晚电位、TWA.心功能下降LVEF降低、充血性心力衰竭部分完全无先兆.,高危猝死告知,如何有效救治？,如何有效救治,强调生存链强调尽早除颤团队合作、协调配合,生存链,早期识别、求救 早期 CPR 早期除颤 早期 ACLS,2%,8%,生存,20%,生存,30%,无CPR,延迟除颤,早期 CPR,延迟除颤,早期 CPR,早期除颤,早期 CPR,及早除颤,.,早期 ACLS,CPR,CPR,CPR,除颤,0,-,2%,生存,2,-,8%,生存,20%,生存,30%,生存,%,minutes,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,ACLS,Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,复苏的成功率与时间的关系,除颤是SCA唯一有效的方法,VF 很快会恶化为心脏停搏除颤对心脏停搏无效,ICCM, WT, 11/2000,ICCM, WT, 11/2000,ASC左主干术后1小时突发室颤,团队的力量,制定积极预案,有效的按压（100-120次/分，5-6cm）人员分工（按压、监护、除颤、呼吸、插管）规范药物顽固性室颤处理坚持.,埋藏式自动复律除颤器Implantable Cardioversion DefibrillatorICD,埋藏式自动复律除颤器（ICD）,体积小、胸部植入经静脉、小切口局麻、住院时间短并发症少术中死亡率 1%程序治疗可选择单或双腔电池寿命长达9年80,000 被植入/年,是SCA高危患者的首选治疗,1Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs. 2000.,1980,1985,1990,1995,2000 E,ICD应用的发展（1980年2000）,ICD的临床试验,AVID 1997CASH 2000 CIDS 2000MUSTT 1999MADIT I 1996MADIT II 2002 SCD-HeFT DEFINITE 2004MIRACLE-ICD 2001COMPANION 2004,ICD 临床试验,AAD,联合治疗,RFCA,ICD-only,SCD,导管消融,心脏性猝死的预防总策略,纠正心肌缺血血管重建受体阻滞剂预防斑块破裂他汀类ACE I阿司匹林稳定自主神经的平衡B受体阻滞剂ACE I,改善泵功能ACE IB受体阻滞剂预防心律失常B受体阻滞剂胺碘酮终止心律失常ICDAEDRFCA,Zipes DP. Circulat