护理查房 脑出血ppt课件.ppt

护理查房脑出血淮安市一院李永霞 护理评估 抢1床马XX男60岁脑出血一级护理流质饮食患者于6月15日01 08分因 突发头晕伴左侧肢体无力2小时 拟 脑出血 收治入院入院查体 神志模糊 双侧瞳孔2 5mm 对光反应灵敏 测T36 5 P64次 分 R20次 分 Bp165 96mmHg 入院后予以氧气吸入3升 分 予保留导尿 心电监护示窦性心律 律齐 遵医嘱予 级护理 暂禁食 治疗上予脱水 止血 降颅压 营养神经 保护胃黏膜等治疗 完善三大常规及生化等辅助检查 患者头痛 疼痛评分4分 坠床评分2分 压疮评分13分 自理能力评分15分 深静脉血栓评分8分 护理评估 既往史 患者既往有高血压病史十余年过敏史 否认食物 药物过敏史遗传史 否认有家族遗传病 传染病等06月15日01 08分患者烦躁 遵医嘱予安定10mg肌肉注射 02 14患者烦躁 血压高 为192 113mmHg遵医嘱予NS36ml 硝酸甘油20mg以4ml h静脉泵人安定10mg缓慢静推 02 46患者张口呼吸 舌跟后坠 遵医嘱予口咽通气道应用 护理评估 06月15日09 00遵医嘱予停暂禁食 予鼻饲流质 置胃管 深度为55cm 外露3cm处有标识 14 00体温高38 4 予物理降温 22 00体温高39 0 予物理降温 予消炎痛栓50mg纳肛 22 30复测38 3 护理评估 06月16日 14 03 患者胃管内抽出咖啡色液体约40ml 遵医嘱予胃内容物隐血试验 暂停肠内营养 改禁食 予洛赛克40mg静脉推着 14 42遵医嘱予胃肠减压 06月17日 11 36患者心率快 为179次 分 遵医嘱予5 GS10ml 胺碘酮150mg静脉推注 护理评估 06月17日16 33 遵医嘱予停暂禁食 予鼻饲流质 06月19日14 47遵医嘱予停一级护理改二级护理 护理评估 患者目前神志昏睡 双侧瞳孔2 5mm 对光反应灵敏 测T36 5 P94次 分 R17次 分 Bp129 98mmHg 压疮评分11分 跌倒 坠床评分1分 Autar8分 自理能力评分10分 主要护理诊断 1 潜在并发症 再出血2 舒适度的改变 头痛3 血压高 165 96mmHg4 体温高 38 0 自理能力缺失 与意识障碍有关6 有深静脉血栓的可能 与长期卧床 输液有关 知识缺乏 与患者不了解疾病知识等有关8 清理呼吸道无效 与长期卧床有关9 进食模式改变 与留置胃管有关10 排尿模式的改变 予留置导尿管有关11 焦虑 与家属担心疾病的预后有关12 皮肤完整性受损的可能 与长期卧床有关 1 潜在并发症 再出血 06 1501 08 护理目标 患者生命体征平稳 及时发现再出血 护理措施 1 休息 绝对卧床休息2 4周 抬高床头15 30度 告知病人和家属绝对卧床休息的重要性 避免搬动和过早下床活动 2 避免诱因 告知病人及家属应避免导致血压和颅内压升高 继而诱发再出血的各种危险因素 如精神紧张 情绪激动 剧烈咳嗽 用力排便 屏气等 必要时遵医嘱使用镇静剂 缓泻剂等药物 3 用药护理 遵医嘱给予脱水剂 降压药等药物 控制脱水剂滴速 20 甘露醇125 250ml应该在15 30分钟内滴完 甘油果糖250ml滴注1 1 5小时 监测水电解质及肾功能 4 病情观察 密切观察生命体征 意识状况 瞳孔变化等 如有异常及时汇报医护理评价 患者住院期间生命体征平稳未发生再出血 0 00 2 舒适度的改变 头痛 疼痛评分 分 与脑水肿 颅内高压 血液刺激有关 06 1501 08 护理目标 缓解头痛 舒适度增加护理措施 1 熟练掌握疼痛评估法 对疼痛进行评估 了解疼痛的程度 2 严密监测神志 瞳孔 生命体征等变化 遵医嘱使用脱水剂 止痛剂 20 甘露醇250ml应在30分钟内滴完 注意监测水电解质及肾功能 3 提供安全舒适的环境 避免光线刺激 各项护理操作集中进行 动作轻柔护理评价 患者疼痛减轻 疼痛评分0分 舒适度增加 0 2208 00 3血压高 165 96mmHg 06 1501 08 护理目标 在院期间患者血压得到严密监测 控制在正常范围内护理措施 1 密切观察生命体征 严密监测血压 每15 30分钟一次 血压异常立即汇报医师处理 2 遵医嘱正确安全用药 静脉泵入硝酸甘油溶液时 避免与其他药物使用同一静脉通路 密切观察输注部位有无红肿 渗漏 3 嘱患者绝对卧床休息 抬高床头15 30 减轻脑水肿 定时翻身拍背 护理评价06 1517 00患者收缩压波动在119 192mmHgm范围内 舒张压波动在88 113mmHg范围内 06 1717 00患者收缩压波动在121 184mmHgm范围内 舒张压波动在61 119mmHg范围内 06 2517 00患者收缩压波动在110 164mmHgm范围内 舒张压波动在66 93mmHg范围内 4 体温高 38 0 06 1514 00 护理目标 及时发现体温变化 及时处理护理措施 1 监测患者体温变化 及时记录 2 给予合适的物理降温的方法 如 温水擦浴 冰袋冷敷等降温方法 3 遵医嘱予以药物降温 如 消炎痛栓纳肛等 4 降温后出汗时应及时擦干 随时更换衣裤 保持皮肤和床单清洁干燥 降温处理30分钟后应复测体温 5 及时补充水分防止脱水 鼓励患者多饮水 每日不少于1500ml 并做好每日口腔护理 护理评价06 1522 00患者体温为39 0 06 1706 00患者体温为38 3 5 自理能力缺陷 予意识障碍有关 护理目标 患者生活所需得到满足护理措施 1 每日口腔护理2次 协助并指导病人家属为患者洗脸 洗脚 擦浴 预防烫伤2 每2小时翻身拍背一次3 保持床铺清洁干燥 及时更换衣裤 4 卧位舒适 保持肢体功能位5 给予鼻饲饮食 留置导尿管 6 保持头发 指甲清洁护理评价06 2517 00患者生活所需得到满足 6 有深静脉血栓的可能 与长期卧床 输液有关06 1817 00 护理目标 住院期间及时发现血栓形成 护理措施 1 被动活动下肢各关节 按摩双下肢 血液处于高凝者 可预防性使用抗凝药物 2 保护静脉 尽量避免在下肢静脉输液 避免在同一部位反复穿刺 特别是瘫痪侧肢体 3 戒烟4 进食低脂 高纤维饮食 保持大便通畅 5 观察有无下肢疼痛 肿胀 皮温升高等异常 护理评价 06 2517 00患者无静脉血栓形成 7 知识缺乏 与缺乏脑出血的预防知识有关 06 1501 08 护理目标 患者家属能够复述疾病的相关知识 知晓相关护理内容护理措施 1 指导患者及家属养成良好生活习惯 戒烟限酒 控制血压 减重 低盐低脂饮食 适当运动等可预防脑血管病复发 2 功能锻炼病情平稳后 指导患者进行瘫痪侧肢体功能锻炼 防止关节畸形和肌肉萎缩 护理评价06 2517 00患者家属能够说出预防脑血管病的措施 基本掌握功能锻炼方法 8 清理呼吸道无效 与长期卧床有关 06 1501 08 护理目标 患者的痰液能够及时有效的排除护理措施1 患者卧床时采用每2小时翻身拍背一次 帮助患者及时排除呼吸道分泌物 2 患者痰液粘稠不易排出应遵医嘱给予盐酸氨溴索超声雾化以及静脉使用稀释痰液 利于排出 3 遵医嘱予以吸痰 吸痰时应注意观察患者的神志 唇色 每次吸痰不应超过15秒 并保持口腔清洁 护理评价06 2517 00患者的痰液及时有效的排出 9 进食模式改变 与留置胃管有关 06 1509 00 护理目标 患者在鼻饲期间保持胃管在位通畅 定时鼻饲 给予充足的营养 护理措施 1 密切观察鼻饲管置入深度 标识清晰 妥善固定 防止滑脱及意外拔管 2 每日口腔护理两次 保持口腔清洁卫生 密切观察口鼻腔黏膜情况 3 定时予以鼻饲流质 6 8次 天 每次200ml 温度38 40 4 鼻饲前抬高床头15 30度 可借助重力作用防止食物反流和误吸 鼻饲时先回抽胃内容物 观察其颜色 如为咖啡色 立即报告医生处理 如胃内物大于100ml应暂停鼻饲 鼻饲后30分钟内不得翻身及搬动病人 5 长期鼻饲应密切观察患者有无腹胀 腹泻 应急性胃溃疡等症状 护理评价06 2517 00患者胃管在位通畅 固定良好 定时鼻饲 06 16出现消化道出血现象 及时处理 效果好 未再发生 10 排尿模式改变 与留置尿管有关 06 1501 08 护理目标 留置导尿期间能够维持引流管的良好效能 防止泌尿系感染护理措施 1 密切观察患者尿液的颜色 量及性质 2 保持导尿管的通畅 防止尿管扭曲 受压 折叠 妥善固定尿管及集尿袋 集尿袋的高度不可高于膀胱 3 每日会阴擦洗两次 保持会阴部皮肤清洁干燥 每周更换抗反流尿袋 4 患者每日鼻饲饮水2000ml 以稀释尿液 避免诱发泌尿系感染 护理评价06 1517 00患者尿管在位通畅引流出淡黄色尿液 11 焦虑 与家属担心疾病的预后有关 06 1501 08 护理目标 患者家属能够采取应付焦虑的有效措施 焦虑程度减轻或消失护理措施 1 重视家属的焦虑 了解患者家属的心理 2 主动向家属介绍病室环境和同样疾病患者的病例 消除其环境陌生及疾病预后的紧张感 3 向家属讲述有关疾病的相关知识 建立良好的护患关系 关心病人 耐心解释病情发展 使之能够积极配合治疗 4 与家属介绍参加医疗保险的好处 支付比例 能够一定程度的减轻其经济负担 护理评价06 1510 00患者家属的焦虑程度得到减轻 12 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 06 1508 00 护理目标 患者住院期间不发生压疮 冻伤护理措施 1 每2小时给病人翻身拍背一次 翻身时避免推 拉 拖等动作 以免擦伤皮肤 必要时检查受压部位皮肤 2 保持床单平整 清洁干燥无渣屑 3 使用气垫床及翻身垫 减轻局部皮肤受压 4 保持皮肤清洁干燥 出汗多时 及时擦洗 更换