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第四章常见症状评估 目录 第一节发热第七节水肿第二节疼痛第八节恶心与呕吐第三节咳嗽与咳痰第九节呕血与便血第四节咯血第十节黄疸第五节呼吸困难第十一节抽搐与惊厥第六节发绀第十二节意识障碍 学习目标 了解常见症状的发生机制 熟悉常见症状的病因 常见护理诊断 问题 掌握常见症状的概念 临床特点 具有尊重 关心和爱护病人的意识 重点和难点 概念 病因 临床特点 难点 发生机制 护理诊断 问题 第一节发热 三 常见护理诊断 问题 二 评估要点 临床特点 一 病因及发生机制 第四章常见症状评估第一节发热 一 病因及发生机制 机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍 使产热增多 散热减少 体温升高超过正常范围 称为发热1 病因分为感染性和非感染性两大类 以前者居多2 致热源性发热是导致发热的主要原因 致热源分为外源性致热源和内源性致热源两大类 第四章常见症状评估第一节发热 二 评估要点 临床特点 1 发热的分度以口腔温度为标准 可将发热分为 低热 37 3 38 中等度热 38 1 39 高热 39 1 41 超高热 41 以上 2 发热的临床过程一般分为三个阶段 体温上升期 高热期 体温下降期 第四章常见症状评估第一节发热 二 评估要点 临床特点 3 临床上常见的热型 1 稽留热 体温持续在39 40 及以上达数天或数周 24小时内体温波动范围不超过1 2 弛张热 又称败血症热型 体温常在39 以上 24小时内体温波动范围超过2 且都在正常水平以上 第四章常见症状评估第一节发热 二 评估要点 临床特点 稽留热 第四章常见症状评估第一节发热 二 评估要点 临床特点 弛张热 第四章常见症状评估第一节发热 二 评估要点 临床特点 3 间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时 又迅速降至正常水平 无热期可持续1天至数天 如此高热期与无热期反复交替出现 4 回归热 体温骤升至39 或以上 持续数天后又骤然下降至正常水平 高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次 如此反复 第四章常见症状评估第一节发热 二 评估要点 临床特点 间歇热 第四章常见症状评估第一节发热 二 评估要点 临床特点 回归热 第四章常见症状评估第一节发热 二 评估要点 临床特点 5 波状热 体温逐渐上升达39 或以上 数天后又逐渐下降至正常水平 持续数天后又逐渐升高 如此反复多次 6 不规则热 发热的体温曲线无一定规律 第四章常见症状评估第一节发热 二 评估要点 临床特点 波状热 第四章常见症状评估第一节发热 二 评估要点 临床特点 不规则热 第四章常见症状评估第一节发热 三 常见护理诊断 问题 1 体温过高2 体液不足3 营养失调 低于机体需要量4 潜在并发症 意识障碍 惊厥 第四章常见症状评估第一节发热 第二节疼痛 三 常见护理诊断 问题 二 评估要点 临床特点 一 病因及发生机制 第四章常见症状评估第一节疼痛 一 病因及发生机制 疼痛 是指机体受到伤害性刺激时产生的痛觉反应 常伴有不愉快的情绪反应 第四章常见症状评估第二节疼痛 一 病因及发生机制 1 头痛常见病因有颅内病变 颅外病变 全身性疾病及其他2 胸痛主要由胸部疾病所引起 常见病因有胸壁疾病 呼吸系统疾病 循环系统疾病 纵隔病变及其他3 腹痛多由腹部脏器病变引起 分为急性腹痛和慢性腹痛 包括腹腔脏器急性或慢性炎症 腹内空腔脏器阻塞或扩张 消化性溃疡 腹腔脏器扭转或梗阻等 第四章常见症状评估第二节疼痛 二 评估要点 临床特点 1 头痛 1 疼痛部位 高血压所致头痛常于额部或整个头部疼痛 偏头痛多在一侧 2 疼痛程度与性质 三叉神经痛 偏头痛及脑膜受刺激的疼痛最为剧烈 神经痛多呈电击样痛或刺痛 高血压性 血管性及发热性疾病所致的头痛多为搏动性 第四章常见症状评估第二节疼痛 二 评估要点 临床特点 3 疼痛出现与持续的时间 颅内占位性病变所致头痛多于清晨加剧 脑肿瘤所致头痛多呈慢性进行性加重 4 诱发与缓解因素 咳嗽 打喷嚏 转头动作可使高颅压性头痛 血管性头痛 颅内感染性头痛 脑肿瘤所致头痛加剧 第四章常见症状评估第二节疼痛 二 评估要点 临床特点 2 胸痛 1 疼痛部位 胸壁疾病所致的胸痛常局限而有压痛 带状疱疹所致的胸痛 可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛 疱疹不越过体表中线 心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后 心前区或剑突下 可放射至左肩 左臂内侧 达无名指和小指 第四章常见症状评估第二节疼痛 二 评估要点 临床特点 2 疼痛程度与性质 带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛 心绞痛呈压榨样并伴重压窒息感 心肌梗死则疼痛更为剧烈伴濒死感 气胸发病初期有撕裂样疼痛 3 疼痛持续的时间 心绞痛发作时间短暂 约3 5分钟 而心肌梗死疼痛持续时间可达数小时或数天且不易缓解 第四章常见症状评估第二节疼痛 二 评估要点 临床特点 4 诱发与缓解因素 胸壁炎症性病变所致胸痛于呼吸 咳嗽时加重 自发性气胸所致疼痛常于剧烈咳嗽或过度用力时发生 心绞痛发作可由体力劳动或情绪激动所诱发 经休息或含服硝酸甘油可缓解 而心肌梗死则多不能缓解 胸膜炎所致胸痛可因咳嗽或深呼吸时加剧 第四章常见症状评估第二节疼痛 二 评估要点 临床特点 3 腹痛 1 疼痛部位 腹痛部位多为病变所在部位 胃 十二指肠和胰腺疾病 疼痛多在中上腹部 胆囊炎 胆石症疼痛多在右上腹部 急性阑尾炎疼痛在右下腹部 小肠疾病疼痛多在脐部或脐周 结肠疾病疼痛多在下腹部或左下腹部 膀胱炎 盆腔炎疼痛多在下腹部 第四章常见症状评估第二节疼痛 二 评估要点 临床特点 2 疼痛性质与程度 突发中上腹剧烈刀割样或烧灼样痛 多为胃 十二指肠溃疡穿孔 持上腹部持续性钝痛伴阵发性加剧多为急性胰腺炎 持续 广泛而剧烈的腹痛伴腹肌紧张或板样强直 提示急性弥漫性腹膜炎 第四章常见症状评估第二节疼痛 二 评估要点 临床特点 3 疼痛出现的时间 周期性 节律性上腹部疼痛多见于胃 十二指肠溃疡 餐后腹痛常见于胆胰疾病 胃部肿瘤或消化不良等 4 诱发与缓解因素 急性胰腺炎腹痛发作前常有酗酒和暴饮暴食 胆囊炎 胆石症腹痛发作前常有高脂餐史 呕吐后可缓解的上腹部疼痛多为胃十二指肠病变 第四章常见症状评估第二节疼痛 三 常见护理诊断 问题 1 疼痛 头痛 胸痛 腹痛2 睡眠型态紊乱3 焦虑 恐惧 第四章常见症状评估第二节疼痛 第三节咳嗽与咳痰 三 常见护理诊断 问题 二 评估要点 临床特点 一 病因及发生机制 第四章常见症状评估第三节咳嗽与咳痰 一 病因及发生机制 咳嗽 是呼吸道受到刺激后引发的一种保护性反射动作咳痰 是通过咳嗽动作将呼吸道的分泌物或肺泡内的渗出物排出体外的现象 第四章常见症状评估第三节咳嗽与咳痰 一 病因及发生机制 常见病因 1 呼吸系统疾病是引起咳嗽与咳痰最常见的病因2 胸膜疾病3 循环系统疾病4 中枢神经因素 第四章常见症状评估第三节咳嗽与咳痰 二 评估要点 临床特点 1 咳嗽的性质包括干性咳嗽和湿性咳嗽 前者常见于急性咽喉炎 急性支气管炎早期等 后者常见于慢性支气管炎 支气管扩张症 肺炎等2 咳嗽的时间和规律长期慢性咳嗽多见于慢性支气管炎 支气管扩张症 肺结核等 慢性支气管炎 支气管扩张症和肺脓肿所致的咳嗽常于清晨或夜间变动体位时加剧 左心衰竭 肺结核病人常在夜间咳嗽明显 第四章常见症状评估第三节咳嗽与咳痰 二 评估要点 临床特点 3 咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑多为声带炎症 喉返神经麻痹所致 咳嗽声音低微或无力见于声带麻痹或极度衰弱者 金属音调咳嗽常因纵膈肿瘤 主动脉瘤 支气管肺癌压迫气管所致 第四章常见症状评估第三节咳嗽与咳痰 二 评估要点 临床特点 4 痰的颜色 性状和量白色黏液痰常见于急性支气管炎等 黄色脓性痰见于呼吸系统化脓性感染 伴恶臭则提示合并厌氧菌感染 如肺脓肿 红色血性痰见于肺癌 肺结核等 粉红色泡沫痰见于急性肺水肿 铁锈色或褐色痰见于肺炎球菌肺炎 肺梗死 砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌肺炎 痰量少者仅数毫升 痰量多时可达数百毫升如支气管扩张症 痰液静置后出现分层现象即上层为泡沫 中层为浆液或浆液脓性 下层为坏死组织 见于支气管扩张症和肺脓肿 第四章常见症状评估第三节咳嗽与咳痰 三 常见护理诊断 问题 1 清理呼吸道无效2 睡眠型态紊乱3 营养失调 低于机体需要量4 潜在并发症 自发性气胸 第四章常见症状评估第三节咳嗽与咳痰 第四节咯血 三 常见护理诊断 问题 二 评估要点 临床特点 一 病因及发生机制 第四章常见症状评估第四节咯血 一 病因及发生机制 咯血 是指喉及喉部以下呼吸道和肺任何部位的出血 经口腔而咯出的现象病因 1 呼吸系统疾病为咯血常见病因 包括支气管疾病如支气管扩张症 支气管肺癌等 肺部疾病如肺结核 肺炎 肺脓肿等 其中肺结核是我国引起咯血的首要原因2 循环系统疾病多见于二尖瓣狭窄3 其他 第四章常见症状评估第四节咯血 二 评估要点 临床特点 1 年龄特点青壮年咯血多见于肺结核 支气管扩张症等 40岁以上有长期吸烟史者 应警惕支气管肺癌2 咯血量每日咯血量在100ml以内为少量咯血 每日咯血量100 500ml为中等量咯血 每日咯血量达500ml以上或一次咯血量达300 500ml以上为大量咯血 第四章常见症状评估第四节咯血 二 评估要点 临床特点 3 颜色和性状肺结核 支气管扩张症所致的咯血多为鲜红色 二尖瓣狭窄 肺梗死所致的咯血则多为暗红色 第四章常见症状评估第四节咯血 二 评估要点 临床特点 4 并发症 窒息 为咯血直接致死的原因 表现为咯血过程中突然咯血减少或停止 继之出现气促 胸闷 烦躁不安或紧张恐惧 大汗淋漓 颜面青紫 重者意识障碍 肺不张 咯血后出现呼吸困难 胸闷 气急 发绀 呼吸音减弱或消失 第四章常见症状评估第四节咯血 二 评估要点 临床特点 继发感染 表现为咯血后发热 体温持续不退 咳嗽加剧 伴肺部干 湿啰音 失血性休克 大咯血后脉搏增快 血压下降 四肢湿冷 烦躁不安 少尿等 第四章常见症状评估第四节咯血 三 常见护理诊断 问题 1 有窒息的危险2 体液不足3 恐惧 焦虑4 潜在并发症 休克 第四章常见症状评估第四节咯血 第五节呼吸困难 三 常见护理诊断 问题 二 评估要点 临床特点 一 病因及发生机制 第四章常见症状评估第五节呼吸困难 一 病因及发生机制 呼吸困难 是指病人主观上感觉空气不足 呼吸费力 客观上表现为呼吸用力 严重时可出现张口呼吸 鼻翼扇动 甚至发绀 辅助呼吸肌也参与呼吸运动 可伴有呼吸频率 深度和节律的异常 第四章常见症状评估第五节呼吸困难 一 病因及发生机制 一 呼吸系统疾病由于呼吸系统疾病引起肺通气 换气功能障碍 导致缺氧和 或 二氧化碳潴留而引起 常见于 1 呼吸道阻塞2 肺部疾病3 胸壁 胸廓 胸膜腔疾病4 神经肌肉疾病5 膈肌运动障碍 第四章常见症状评估第五节呼吸困难 一 病因及发生机制 二 循环系统疾病主要由各种原因所致的左心衰竭和 或 右心衰竭引起1 左心衰竭主要由肺淤血和肺泡弹性降低所致2 右心衰竭主要由体循环淤血所致 第四章常见症状评估第五节呼吸困难 一 病因及发生机制 三 中毒由于血液中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢而引起 如尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 或因吗啡 巴比妥类等药物中毒抑制呼吸中枢而引起 四 血液病多由红细胞携氧量减少 血氧含量降低所致 五 神经精神因素由于呼吸中枢受颅内高压和供血减少的刺激而引起 也可因精神 心理因素而引起 第四章常见症状评估第五节呼吸困难 二 评估要点 临床特点 1 肺源性呼吸困难 1 吸气性呼吸困难 因喉 气管 大支气管的狭窄或阻塞所致 如喉炎 喉水肿 气管内异物等 其特点为吸气显著费力 吸气时间明显延长 可伴有干咳及高调吸气性喘鸣 严重者吸气时出现 三凹征 即胸骨上窝 锁骨上窝和肋间隙明显凹陷 第四章常见症状评估第五节呼吸困难 二 评估要点 临床特点 2 呼气性呼吸困难 因肺组织弹性减弱或小支气管痉挛 狭窄所致 如支气管哮喘 慢性阻塞性肺气肿 慢性喘息型支气管炎等 其特点为呼气费力 缓慢 呼气时间明显延长 常伴呼气期哮鸣音 第四章常见症状评估第五节呼吸困难 二 评估要点 临床特点 3 混合性呼吸困难 由于肺部广泛病变或胸膜腔病变压迫肺组织 使呼吸面积减少 影响换气功能而引起 如重症肺炎 大量胸腔积液和气胸等 其特点为吸气和呼气均感费力 呼吸浅快 常伴呼吸音减弱或消失 可有病理性呼吸音 第四章常见症状评估第五节呼吸困难 二 评估要点 临床特点 2 心源性呼吸困难左心衰竭所致呼吸困难较为严重 其特点为活动时出现或加重 休息时减轻或缓解 卧位时明显 坐位或立位时减轻 重者被迫取半坐位或端坐体位呼吸 常有夜间阵发性呼吸困难 重者端坐呼吸 气喘 面色青紫 大汗伴哮鸣音 咯浆液性粉红色泡沫痰 两肺底有较多湿啰音 称 心源性哮喘 第四章常见症状评估第五节呼吸困难 二 评估要点 临床特点 3 中毒性呼吸困难代谢性酸中毒表现为呼吸深长而规则 可伴有鼾声 称为酸中毒大呼吸 Kussmaul呼吸 4 血源性呼吸困难多表现为呼吸浅而快5 神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难表现为呼吸深而慢 常伴呼吸节律异常 癔症病人可有发作性呼吸困难 呼吸浅而快 伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦 第四章常见症状评估第五节呼吸困难 三 常见护理诊断 问题 1 低效性呼吸型态2 活动无耐力3 气体交换受损4 恐惧 第四章常见症状评估第五节呼吸困难 第六节发绀 三 常见护理诊断 问题 二 评估要点 临床特点 一 病因及发生机制 第四章常见症状评估第六节发绀 一 病因及发生机制 发绀 是由于血液中血红蛋白氧合不全 当毛细血管内血液的还原血红蛋白绝对量超过50g L时 即可出现发绀 也可因血液中含有高铁血红蛋白 硫化血红蛋白等异常血红蛋白 使部分血红蛋白丧失携氧能力而引起 当血液中高铁血红蛋白达30g L或硫化血红蛋白达5g L时 皮肤 黏膜也可呈青紫色 第四章常见症状评估第六节发绀 一 病因及发生机制 一 血液中还原血红蛋白增多1 中心性发绀由于心 肺疾病导致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀 包括 肺性发绀 心性发绀2 周围性发绀由于周围循环血流障碍或周围血管收缩导致组织缺氧所致 包括 淤血性周围性发绀 缺血性周围性发绀3 混合性发绀为中心性发绀和周围性发绀同时存在 常见于心力衰竭 第四章常见症状评估第六节发绀 一 病因及发生机制 二 血液中存在异常血红蛋白衍化物1 高铁血红蛋白血症常见于伯氨喹 磺胺类 亚硝酸盐 硝基苯 苯胺等中毒 由于大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜而引起的发绀 称为 肠源性青紫症 2 硫化血红蛋白血症有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在 如同时有便秘或服用含硫药物时 可产生硫化血红蛋白 从而导致发绀 第四章常见症状评估第六节发绀 二 评估要点 临床特点 1 中心性发绀为全身性 除四肢及颜面外 也累及躯干皮肤和口腔黏膜 发绀部位皮肤温暖 局部按摩或加温后发绀不消失2 周围性发绀常出现于肢体末梢与下垂部位 如肢端 耳垂与鼻尖 发绀部位皮肤温度低 经局部按摩或加温后发绀可消失 第四章常见症状评估第六节发绀 二 评估要点 临床特点 3 高铁血红蛋白血症急骤而危重 抽出的静脉血呈深棕色 静脉注射亚甲蓝或大量维生素C可使青紫消退4 硫化血红蛋白血症持续时间长 血呈蓝褐色 第四章常见症状评估第六节发绀 三 常见护理诊断 问题 1 活动无耐力2 气体交换受损3 低效性呼吸型态4 焦虑 恐惧 第四章常见症状评估第六节发绀 第七节水肿 三 常见护理诊断 问题 二 评估要点 临床特点 一 病因及发生机制 第四章常见症状评估第七节水肿 一 病因及发生机制 人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀称为水肿 液体在组织间隙呈弥漫性分布称为全身水肿 液体积聚在局部组织间隙称为局部水肿 体腔内液体积聚过多称为积液 如胸腔积液 腹腔积液和心包腔积液等 第四章常见症状评估第七节水肿 一 病因及发生机制 产生水肿的主要因素 钠 水潴留 如继发性醛固酮增多症等 毛细血管静水压增高 如右心衰竭等 毛细血管通透性增高 如局部炎症 急性肾炎等 血浆胶体渗透压降低 如血清白蛋白降低 见于肾病综合征等 淋巴液或静脉回流受阻 如丝虫病或静脉栓塞等 第四章常见症状评估第七节水肿 二 评估要点 临床特点 1 全身水肿 1 心源性水肿 主要见于右心衰竭 水肿首先出现于身体下垂部位 能起床活动者 最先出现于踝部 胫骨前端 活动后出现或加重 休息后减轻或消失 长期卧床者以腰骶部 会阴或阴囊部明显 水肿为对称性 凹陷性 常伴颈静脉怒张 肝脏肿大等 严重时可出现胸腔积液和腹腔积液 第四章常见症状评估第七节水肿 二 评估要点 临床特点 2 肾源性水肿 见于各型肾炎和肾病 水肿常先表现为晨起时眼睑与颜面水肿 以后发展为全身水肿 肾源性水肿常伴有肾脏疾病的其他表现 如蛋白尿 血尿 高血压 肾功能不全等 3 肝源性水肿 最常见于肝硬化失代偿期 主要表现为腹水 也可首先出现踝部水肿 逐渐向上蔓延 但头面部及上肢多无水肿 第四章常见症状评估第七节水肿 二 评估要点 临床特点 4 营养不良性水肿 多见于慢性消耗性疾病 长期营养缺乏等所致低蛋白血症 常先有消瘦和体重减轻 而后出现水肿 水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身 5 其他 1 黏液性水肿 见于甲状腺功能减退症 2 经前期紧张综合征 多于月经前7 14天 3 药物性水肿 见于糖皮质激素等药物应用 4 特发性水肿 原因不明 女性多见 第四章常见症状评估第七节水肿 二 评估要点 临床特点 2 局部水肿由于局部静脉或淋巴液回流受阻 毛细血管通透性增加所致 常见于局部炎症 静脉阻塞 血管神经性水肿 丝虫病所致象皮肿等 第四章常见症状评估第七节水肿 三 常见护理诊断 问题 1 体液过多2 皮肤完整性受损 有皮肤完整性受损的危险3 活动无耐力 第四章常见症状评估第七节水肿 第八节恶心与呕吐 三 常见护理诊断 问题 二 评估要点 临床特点 一 病因及发生机制 第四章常见症状评估第八节恶心与呕吐 一 病因及发生机制 恶心 为上腹部不适 紧迫欲吐的感觉 呕吐 是指胃或部分小肠内容物通过胃的强烈收缩从食管 口腔排出体外的现象 第四章常见症状评估第八节恶心与呕吐 一 病因及发生机制 一 反射性呕吐1 消化系统疾病包括 咽部受刺激 胃肠道疾病 肝胆胰疾病 腹膜及肠系膜疾病2 前庭功能障碍如迷路炎 梅尼埃病 晕动病3 其他如青光眼 急性心肌梗死 心力衰竭 尿路结石 急性肾盂肾炎 急性盆腔炎等 第四章常见症状评估第八节恶心与呕吐 一 病因及发生机制 二 中枢性呕吐1 神经系统疾病包括 颅内感染 脑血管疾病 颅脑外伤 颅内占位性病变2 全身性疾病如尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 低钠血症等3 中毒乙醇 有机磷杀虫药中毒等4 药物应用洋地黄 抗肿瘤药等5 精神因素胃肠神经症 癔症等 第四章常见症状评估第八节恶心与呕吐 二 评估要点 临床特点 1 反射性呕吐常有恶心先兆 且胃排空后仍干呕不止2 颅内高压所致的呕吐多无恶心先兆 呕吐剧烈呈喷射状 吐后不感觉轻松 可伴剧烈头痛和不同程度的意识障碍3 精神因素所致的呕吐常在进食过程中或餐后即刻发生 恶心很轻或缺如 吐后仍可进食 第四章常见症状评估第八节恶心与呕吐 二 评估要点 临床特点 4 消化道梗阻引起的呕吐呕吐物的性状与梗阻部位有关 幽门梗阻者呕吐物多为宿食 带酸臭味 常于积数餐后或夜间发生 低位小肠梗阻的呕吐物常带粪臭味 梗阻平面在十二指肠乳头以上者常不含胆汁 而在此平面以下者常含多量胆汁 第四章常见症状评估第八节恶心与呕吐 三 常见护理诊断 问题 1 体液不足 有体液不足的危险2 营养失调 低于机体需要量3 潜在并发症 窒息 第四章常见症状评估第八节恶心与呕吐 第九节呕血与便血 二 便血 一 呕血 第四章常见症状评估第九节呕血与便血 呕血 三 常见护理诊断 问题 二 评估要点 临床特点 一 病因及发生机制 第四章常见症状评估第九节呕血与便血 一 病因及发生机制 呕血 是指上消化道疾病屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠以及肝 胆 胰疾病 或全身性疾病导致的上消化道出血 血液经口腔而呕出 第四章常见症状评估第九节呕血与便血 一 病因及发生机制 1 消化系统疾病包括食管疾病 胃及十二指肠疾病 肝胆疾病 胰腺疾病等2 血液系统疾病血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血 白血病 血友病 弥散性血管内凝血等3 其他肾综合征出血热 钩端螺旋体病等 上述呕血的病因中 以消化性溃疡最常见 其次为食管或胃底静脉曲张破裂出血 第四章常见症状评估第九节呕血与便血 二 评估要点 临床特点 1 呕血的特点 呕血的颜色与出血量的多少 血液在胃内停留时间的长短以及出血的部位有关 出血量大 血液在胃内停留时间短 呕出的血液呈鲜红或暗红色 若出血量小 血液在胃内停留时间较长 呕出的血液则呈咖啡色或棕褐色 幽门以上部位的出血一般多伴有黑便 呕血应与咯血相鉴别 第四章常见症状评估第九节呕血与便血 呕血与咯血的鉴别 二 评估要点 临床特点 2 出血量 观察呕血与黑便的次数 量 颜色和性状及其变化 可估计出血量 黑便提示出血量在50 70ml以上 呕血提示胃内积血达250 300ml 仅有粪便隐血试验阳性提示出血量在5 10ml 由于呕血与黑便常混有呕吐物与粪便 失血量难以估计 常根据全身状况综合判断 第四章常见症状评估第九节呕血与便血 出血量估计 三 常见护理诊断 问题 1 外周组织灌注无效2 活动无耐力3 恐惧4 潜在并发症 休克 第四章常见症状评估第九节呕血与便血 便血 三 常见护理诊断 问题 二 评估要点 临床特点 一 病因及发生机制 第四章常见症状评估第九节呕血与便血 一 病因及发生机制 便血 是指消化道出血 血液经肛门排出常见病因 1 上消化道疾病见 呕血 内容2 下消化道疾病包括小肠疾病 结肠疾病 直肠肛管疾病等3 全身性疾病血小板减少性紫癜 血友病 肾综合征出血热 尿毒症等 第四章常见症状评估第九节呕血与便血 二 评估要点 临床特点 1 便血的特点便血的颜色和性状因出血部位不同 出血量的多少以及血液在肠道内停留时间的长短而异 出血量多 速度快或在肠道内停留时间短则呈鲜红色 出血量多 但在肠道内停留时间较长者可为暗红色 第四章常见症状评估第九节呕血与便血 二 评估要点 临床特点 上消化道或小肠出血 血液与粪便可完全混合或全为血液 结肠出血 粪便与血液可部分或完全混合 直肠 肛门或肛管出血 血色鲜红附着于粪便表面 或为便后有鲜血滴出 急性出血性坏死性肠炎可排出带特殊腥臭味的洗肉水样血便 急性细菌性痢疾和溃疡性结肠炎多为黏液脓便 阿米巴痢疾多为暗红色果酱样血便 第四章常见症状评估第九节呕血与便血 二 评估要点 临床特点 2 失血的表现短时间大量便血 可致急性失血性贫血及周围循环衰竭 长期慢性便血可出现乏力 头晕 活动后心悸气促等贫血症状 第四章常见症状评估第九节呕血与便血 三 常见护理诊断 问题 1 活动无耐力2 恐惧 焦虑 第四章常见症状评估第九节呕血与便血 第十节黄疸 三 常见护理诊断 问题 二 评估要点 临床特点 一 病因及发生机制 第四章常见症状评估第十节黄疸 一 病因及发生机制 由于血清中胆红素浓度增高 使皮肤 黏膜和巩膜发黄的现象称为黄疸正常血清总胆红素为3 4 l7 1 mol L 当超过34 2 mol L时出现临床可见的黄疸即显性黄疸 血清胆红素在17 1 34 2 mol L时 临床不易察觉 称为隐性黄疸 第四章常见症状评估第十节黄疸 一 病因及发生机制 胆红素主要来源于血红蛋白 循环血液中衰老的红细胞经单核 吞噬细胞系统破坏和分解后产生游离胆红素或称非结合胆红素 UCB 在葡萄糖醛酸转移酶的催化作用下 肝脏将非结合胆红素转化为结合胆红素 CB 第四章常见症状评估第十节黄疸 一 病因及发生机制 正常胆红素代谢示意图 第四章常见症状评估第十节黄疸 一 病因及发生机制 根据黄疸发生的机制不同分为三种类型 1 溶血性黄疸由于大量红细胞破坏 形成大量的非结合胆红素 超过了肝细胞的摄取 结合和排泌能力 同时肝细胞对胆红素的代谢能力下降 非结合胆红素在血液中潴留 超过正常水平而出现黄疸 包括 先天性溶血性贫血 后天性获得性溶血性贫血 第四章常见症状评估第十节黄疸 一 病因及发生机制 溶血性黄疸发生机制示意图 第四章常见症状评估第十节黄疸 一 病因及发生机制 2 肝细胞性黄疸由于肝细胞严重损伤使其对胆红素的摄取 结合和排泌能力降低 导致血中非结合胆红素增加 而未受损的肝细胞仍能将部分非结合胆红素转化为结合胆红素 但因肝细胞肿胀 坏死及小胆管内胆栓形成等原因 使胆汁排泄受阻 部分结合胆红素反流入血 导致血中结合胆红素也增加 从而引起黄疸 主病毒性肝炎 中毒性肝炎 肝硬化等 第四章常见症状评估第十节黄疸 一 病因及发生机制 肝细胞性黄疸发生机制示意图 第四章常见症状评估第十节黄疸 一 病因及发生机制 3 胆汁淤积性黄疸由于胆道阻塞 阻塞上方胆管内压力增高 胆管扩张 导致小胆管与毛细胆管破裂 胆汁中的胆红素反流入血而使血中结合胆红素升高 也可因肝内原因使胆汁生成和 或 胆汁内成分排出障碍引起黄疸 胆汁淤积可分为肝内性和肝外性 前者见于肝内泥沙样结石 毛细胆管型病毒性肝炎等 后者见于胆总管结石 狭窄 炎性水肿 肿瘤及蛔虫阻塞等 第四章常见症状评估第十节黄疸 一 病因及发生机制 胆汁淤积性黄疸发生机制示意图 第四章常见症状评估第十节黄疸 二 评估要点 临床特点 1 溶血性黄疸一般为轻度黄疸 呈浅柠檬色 不伴皮肤瘙痒 粪便颜色加深 急性溶血时可有发热 寒战 头痛 腰背痛 并有不同程度的贫血和血红蛋白尿 尿呈浓茶色或酱油色 重者可发生急性肾衰竭 慢性溶血伴有贫血 黄疸和脾大 溶血性黄疸血中胆红素增加以非结合胆红素为主 尿结合胆红素定性试验阴性 第四章常见症状评估第十节黄疸 二 评估要点 临床特点 2 肝细胞性黄疸皮肤 黏膜呈浅黄至深黄色 可有轻度皮肤瘙痒 常伴乏力 食欲减退 肝区不适或疼痛 严重者可有出血倾向 腹水 昏迷等 肝细胞性黄疸血中结合胆红素和非结合胆红素均增加 尿结合胆红素定性试验阳性 有胆红素尿 尿呈深黄色 第四章常见症状评估第十节黄疸 二 评估要点 临床特点 3 胆汁淤积性黄疸黄疸多较严重 皮肤呈暗黄色 胆道完全梗阻者呈深黄色 甚至呈黄绿色 并有皮肤瘙痒及心动过缓 尿色加深 粪便颜色变浅或呈白陶土色 胆汁淤积性黄疸血中胆红素增加以结合胆红素为主 尿结合胆红素定性试验阳性 有胆红素尿 尿胆原和粪胆素减少或缺如 第四章常见症状评估第十节黄疸 三 常见护理诊断 问题 1 舒适度减弱 皮肤瘙痒2 体像紊乱3 睡眠型态紊乱4 有皮肤完整性受损的危险 第四章常见症状评估第十节黄疸 第十一节抽搐与惊厥 三 常见护理诊断 问题 二 评估要点 临床特点 一 病因及发生机制 第四章常见症状评估第十一节抽搐与惊厥 一 病因及发生机制 抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩 常可引起关节的运动和强直 当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时 称为惊厥 抽搐与惊厥均属于不随意运动 第四章常见症状评估第十一节抽搐与惊厥 一 病因及发生机制 抽搐与惊厥的病因可分为特发性与症状性 特发性是由于先天性脑部不稳定状态所致 症状性常见的病因有 1 脑部疾病包括 感染 外伤 肿瘤 脑血管疾病 寄生虫病 其他 如先天性脑发育障碍等 第四章常见症状评估第十一节抽搐与惊厥 一 病因及发生机制 2 全身性疾病包括 感染 心血管疾病 中毒 内源性中毒和外源性中毒 代谢障碍 风湿病 其他 突然停用安眠药 溺水等3 神经症如癔症性抽搐和惊厥 第四章常见症状评估第十一节抽搐与惊厥 一 病因及发生机制 抽搐与惊厥的发生机制尚未完全明了 可能是由于大脑运动神经元异常放电所致 这种异常放电主要是由于神经元膜电位不稳定而引起 第四章常见症状评估第十一节抽搐与惊厥 二 评估要点 临床特点 1 全身性抽搐以全身骨骼肌痉挛为主要表现 典型表现为意识突然丧失 全身肌肉强直 呼吸暂停 继而四肢阵挛性抽搐 呼吸不规则 发绀 大小便失禁 可伴瞳孔散大 对光反射迟钝或消失 病理反射阳性等 第四章常见症状评估第十一节抽搐与惊厥 二 评估要点 临床特点 2 局限性抽搐以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现 多见于口角 眼睑 手足等 低钙血症