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义乌市建设工程质量安全监督登记表 一 项目名称 施工单位 层 数工程造价建筑面积 施工单位意见 法人代表 公章 年 月 日 监理单位意见 法人代表 公章 年 月 日 勘察单位意见 法人代表 公章 年 月 日 设计单位意见 法人代表 公章 年 月 日 建设单位意见 法人代表 公章 年 月 日 经办人意见 年 月 日 备案 部门 受理 意见 科室意见 年 月 日 站领导意见 年 月 日 义乌市建设工程质量安全监督登记表 二 单位工程名称 建设地点 规划许可证号是否重点是 否 是否沿街是 否 开工时间竣工时间 工程类别工程性质结构类型工程区域 建筑层数建筑面积工程造价基础类型 企业名称资质等级 法人代表企业技术负责人 企业安全联 络员 资质证书编号 安全生产许 可证编号 安全生产许可证 有效期 职 务姓 名 专业与技 术职称 岗位证书及编号联系电话 项目经理 实际控制人 技术负责人 施工单位 安 全 员 项目总监 监理单位 专业监理 工 程 师 勘察单位项目负责人 设计单位项目负责人 项目负责人 建设单位 质量安全 管理人员 备注 以上表格请采用宋体五号字体打印 义乌市建设工程质量安全监督登记表 二 单位工程名称佛堂镇王宅片污水支管工程一标 建设地点佛堂镇王宅 规划许可证号建字第 0504施工许可证号 开工时间2012 年 12 月 1 日竣工时间2013 年 3 月 1 日 工程类别 工程性质 结构类型污水管道工程区域佛堂镇 建筑层数 建筑面积 m 工程造价 366 63 万 元 基础类型 企业名称义乌市城东建筑工程有限公司资质等级 市政贰级 法人代表成相海企业技术负责人 陈裕民 企业安全联 络员 陈松明资质证书编号 7847 1 6 安全生产许 可证编号 浙 JZ 安许证字 2005 6 2 安全生产许可证 有效期 2014 年 1 月 13 日 职 务姓 名 专业与技 术职称 岗位证书及编号联系电话 项目经理同现鹏市政 实际控制人朱连生 技术负责人赵肖峰助工ZJ45 虞圣斌专职安全员0699 施工单位 安 全 员 项目总监杨兰弟工程师 项江涛工程师 徐起胜监理员0005 监理单位 专业监理 工 程 师 勘察单位项目负责人 吴志刚工程师 设计单位项目负责人龚昌庆工程师 项目
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