股骨粗隆间骨折9.ppt

股骨粗隆间骨折 定义 股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折 股骨近端解剖图 诊断依据 1 病史 外伤史2 查体 移位型骨折患肢呈外旋 短缩 内收畸形 大粗隆处压痛 纵轴叩击痛阳性 有的可扪及骨擦音或骨擦感 患髋活动障碍 3 X线摄片可明确诊断和骨折的类型 分型 Evans分型 1949 Evans Jensen分型 1975 AO分型 1981 分型 Evans分型 分型 Evans Jensen分型 骨折特点 1 多见于老年人 长期卧床带来的并发症是老年人死亡的主要原因 西方又被称为成人最后一次骨折 2 属于关节囊外骨折 很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 但保守治疗易出现髓内翻 形成畸形连接 承重力线的改变 导致破行 创伤性关节炎 治疗 文献资料证明 保守治疗比手术治疗有较高的致残率和致死率 近年来随着高龄患者围手术期管理水平的提高及内固定器材的改进 此类骨折倾向于手术治疗 手术固定治疗的方法分为 髓外固定 髓内固定 髓外固定 动力髋螺钉 DHS Dynamichipscrew 动力髁螺钉 DCS Dynamiccondylescrew 经皮加压钢板螺钉 PCCP percutaneouscompressionplating 解剖型锁定钢板倒打LISS钢板 髓内固定 GammaNail PFN PFNA TFN 内固定器械 更坚强稳定的固定 以利于早期负重功能锻炼更低的股骨头切割 内固定物松动和其它并发症更简易的植入技术加压技术 促进骨折更快愈合可微创操作 以减少手术期间并发症费用低廉 尖顶距 1995年Baumgaertner提出正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头 颈中轴线与股骨头关节面交点的距离之和小于25mm或20mm评价拉力螺钉的位置 预测螺钉切出风险 尖顶距 DHS 理解DHS的器械特点 能滑动加压选择骨折类型 稳定骨折并发症较少因为主钉能滑动 故外侧壁要完整张力侧髓外固定 要求内侧压力侧有支撑微创置入保护血供能提供更好的骨愈合 DHS DCS 可视为重建了外侧壁原设计为固定股骨髁的内植入物活用于股骨粗隆间骨折相对于其他内固定物优点不多 临床文献报道较少 DCS 头颈内两颗螺钉 稳定性好 滑动位移更小微创植入方法 出血少 创伤小手术时间短放射投照时间减少术后失败率及再手术率减少具有DHS其它的优点 PCCP PCCP 倒打LISS 骨质疏松 不稳定骨折 粉碎性骨折较适用利用桥接及微创技术原来设计为固定股骨远端的桥接钢板 是不是也受DCS启发用于股骨粗隆间骨折 倒打LISS 解剖锁定板 GammaNail PFN 复杂的粉碎的骨折不稳定的骨折反斜骨折粗隆下骨折 PFN PFNA 对于不稳定的粗隆间骨折是一种理想的内植物可牢固地固定股骨头和股骨颈 防止骨折端旋转防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷 内翻畸形及内植物切出股骨头等并发症适用于几乎所有的粗隆间骨折 特别适用于不稳定型骨折及合并骨质疏松仍有一定的并发症 如股骨头穿出 操作要点 手术入路进针点正位位于大转子顶点侧位位于大转子前1 3进针方向正位应适当向内偏斜侧位应稍向前 主钉 主钉设计与髓腔解剖形态达到最佳匹配主钉6 外展角 便于从大转子顶点置入空心主钉 置入方便主钉远端有一定的弹性 易于主钉插入 螺旋刀片 抗旋转和成角稳定增强锚合力提高抗切出能力 股骨颈中央略偏下长度合适 远端锁钉 静态和动态锁定 PFNA PFNA PFNA TFN 螺旋刀片尾部是斜行的螺旋刀片是一个整体 关节置换 有助于患者术后迅速恢复功能减少力学风险和内固定物相关风险 关节置换 治疗策略 骨骼质量骨折类型骨折复位程度内植物设计选择内植物的安放位置 内固定失败 内固定选择不当内固定植入位置不当复位较差负重过早骨质疏松 失败病例 失败病例 失败病例 粗隆下骨折 DHS术后断裂 更换为解剖钢板 再次断裂 失败病例 对于稳定性骨折选择髓还是髓外固定关键是决定于手术医生的习惯或者说对内固定的掌握的熟练程度 非稳定性骨折更主张选择髓内固定 能闭合复位一定不切开复位骨质疏松明显的老龄骨折选择螺旋刀片钉 PFNA 个人观点 围手术期并发症 感染下肢深静脉血栓精神错乱脏器