休克病人的护理详解ppt课件.ppt

休克的护理 血压下降 意识丧失 休克的概念 经典症状描述 意识障碍 紫绀 脉压减少 血压下降 脉搏细速 皮肤苍白湿冷 尿少 休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减 组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征 休克的概念 休克 综合征 休克分期 引起休克的原因虽不同 但都具有共同的病理生理基础 根据血流动力学和微循环变化规律 休克的发展过程一般分3期休克代偿期又称微循环收缩期 缺血缺氧期 休克期又称淤血缺氧期或微循环扩张期休克晚期又称 C期 休克的分类 临床上常按病因不同分为五类低血容量休克大量出血 失水 严重吐泻 糖尿病酸中毒 大量利尿 严重烧伤 或创伤引起 大量血液 血浆或水分的丢失使血容量突然减少30 40 甚至更多 致静脉压减低 回心血量减少 心排血量减少 血压降低和组织灌注不足 感染性休克也称中毒性 败血症 有化脓感染引起的称脓毒性休克心源性休克由于心脏排血功能急剧下降所致神经性休克由外伤 剧痛 脊髓损伤或麻醉意外等引起过敏性休克对药物或血清制剂过敏所致 常伴有喉头水肿 气管痉挛 肺水肿 亦称休克早期 休克代偿期 此期特点少灌少流 致休克的动因 交感 肾上腺髓质系统兴奋 心率加快心肌收缩力加强 脉搏细速脉压减少 腹腔内脏 皮肤等小血管强烈收缩 腹腔内脏缺血 尿量减少肛温降低 儿茶酚胺分泌 皮肤缺血 脸色苍白四肢冰冷 汗腺分泌增加 中枢神经系统高级部位兴奋 出汗 烦躁不安 注意 血压变化 可正常 可降低 1 休克早期 微循环收缩期 7 休克早期 表现 在原发病症状和体征为主情况下 出现轻度兴奋征象 意识尚清 但焦虑烦躁 精神紧张 诉口渴 皮肤苍白 口唇甲床轻度发绀 伴恶心呕吐 心率加快 呼吸频率增加 脉细速 血压尚正常 甚至稍高或稍低 脉压缩小 尿量减少 一旦血压降低往往已非早期 8 亦称休克进展期 可逆性失代偿期 此期特点灌 流 毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积 毛细血管淤血 扩张 肾淤血 回心血量 淤血血细胞粘附 心输出量 肾血流量 动脉血压 脑缺血 神志淡漠昏迷 少尿无尿 皮肤紫绀出现花斑 2 休克期 微循环扩张期 休克中期 表现 患者烦躁 意识不清 呼吸表浅 口渴明显 四肢温度降低 心音低钝 脉细数而弱 表浅血管塌陷 毛细血管充盈迟缓 血压90 70mmHg 脉压差小于20mmHg 皮肤湿冷发花 尿少或无尿 如原有高热病人体温骤降 大汗 血压骤降 意识由清晰转为模糊 亦提示休克进入中期 3 休克晚期 微循环衰竭期 亦称休克难治期 DIC期 此期特点不灌不流 微循环内血压粘稠呈高凝状态血小板聚集DIC发生促发内凝血及外凝血系统形成广泛的微血栓细胞缺氧 胞膜损伤细胞坏死自溶凝血因子消耗过多MODS 11 代谢变化 组织灌流不足和细胞缺氧时 葡萄糖以无氧酵解供能 ATP减少 丙酮酸和乳酸产生过多 代谢性酸中毒 蛋白分解加速 血尿素氮 肌酐 尿酸含量增加 代谢性酸中毒 影响细胞膜的屏障功能 钠 钾泵失调 细胞膜受损时释放自溶酶 组织蛋白酶 组织蛋白分解生成多种活性肽 进一步加重休克 13 休克时细胞与内脏器官继发性损害 1 细胞 缺氧 溶酶体膜破裂 坏死 2 心脏 心肌缺氧 缺血 坏死 心肌收缩力下降和心功能衰竭 3 肺脏 缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧分压下降 引起紫绀 进行性呼吸困难 4 肾脏 急性肾功能衰竭 5 脑 脑缺氧 水肿 颅内压增高 6 胃肠道 消化道溃疡 肠源性感染 7 肝 黄疸 严重时出现肝昏迷 14 休克的监测 重要性了解病情的严重程度判断抢救措施的效果 病情观察重点内容 尿液 皮肤 颈静脉 甲床 粘膜 脉搏 神志状态 周围静脉 呼吸 观察内容 一般监测 1神志反映脑灌注2皮肤温度及色泽反映体表灌注3血压持续下降 收缩压 90mmHg 脉压差 20mmHg 示休克存在 4脉率整体循环情况5尿量反映肾灌流量 借此反映组织灌流量 尿量 30ml hr 比重 提示休克存在 6血色素或血球压积 特殊监测 1心电图 ECG 2中心静脉压 CVP 3动脉血气分析 gasesanalysisofarteryblood CVP监测意义 CVP指右心房或胸腔段静脉内的压力 反映血容量和右心功能情况 正常值 6 12cmH2OCVP 5cmH2O 提示血容量不足 CVP 15cmH2O提示心功能不全 CVP 20cmH2O提示充血性心力衰竭 19 中心静脉压与补液的关系 20 休克的处理原则 1 一般紧急措施积极处理原发病及创伤 控制出血 加压包扎 上止血带 休克裤 保持呼吸道通畅采取休克卧位保暖 禁用暖水瓶 加盖棉被 21 2 补充血容量 失血补血 失水补水 丢多少补多少 先晶后胶 先快后慢 常用胶体液有 右旋糖酐 706代血浆 贺斯 血浆等 22 3 积极处理原发病 恢复有效循环血容量4 纠正酸碱失衡 5 碳酸氢钠5 应用血管活性药物 多巴胺 去甲肾 间羟胺6 DIC治疗 小剂量肝素抗凝治疗7 激素及其他药物应用 23 休克的护理 一般护理病情评估与护理液体复苏的护理 休克的护理 卧位为利于休克患者血液循环 畅通气道和便于呕吐物流出 防止窒息及吸入性肺炎 应使患者取平卧位或中凹卧位 即头偏向一侧 抬高头胸部10 20 抬高下肢20 30 以促进静脉回流 增加回心血量 疑有脊柱损伤时禁用此体位 并注意尽量减少对患者的搬动 保持安静 休克的护理 吸氧休克患者均存在不同程度的低氧血症 通常以鼻导管吸氧 2 6L min 或面罩供氧 必要时可进行人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸 如有痰液 应及时吸痰 以保持呼吸道通畅 保证氧疗效果 休克的护理 保暖注意四肢和躯干的保暖 适当加盖棉被 毛毯但对高热患者应降温 以物理降温为主 以免因药物降温导致出汗过多而加重休克 尤其对低血压和低血容量者绝对忌用药物降温 头部可置冰帽 以降低脑代谢 保护脑细胞 休克的护理 及早建立静脉通道快速建立有效的静脉输液通道是扩充血容量的先决条件 并可同时抽血进行血型检查及配血 一般应选用粗针头或套管针 建立两条或两条以上的静脉通道 以保障扩容治疗和各类药物的即使使用 其中一条应为深静脉 以供监测中心静脉压 休克的护理 镇静止痛剧烈疼痛可引起和加重休克 因此 对创伤性休克 神经源性休克 急性心肌梗死引起的心源性休克等患者 应注意及时控制剧烈疼痛 遵医嘱使用相应药物 休克的护理 预防感染观察与感染有关的征象 做好血 尿标本的收集和送检 监测白细胞计数和分类情况 做好伤口 静脉切口 静脉留置导管 导尿管 气管插管 切开等的护理 休克的护理 二 病情评估与护理1 看 观察意识 呼吸 肤色 2 摸 触摸脉搏 四肢及皮肤的温度与湿度 3 查 检查受伤部位 数目 大小 出血情况 4 测 测量血压 尿量 休克的护理 1 看 观察意识 呼吸 肤色 1 意识 患者的意识状况常反映神经中枢的血液灌注 在休克早期 脑组织缺血缺氧尚不明显 常表现为烦躁不安 紧张 激动等植物神经兴奋症状 此时需耐心劝慰患者 使之积极配合治疗护理 若休克进一步发展 脑组织严重缺血缺氧 神经细胞功能受到抑制 则可表现为表情淡漠 意识模糊甚至昏迷 此时应给予适当约束 加用床挡以防坠床 2 呼吸 早期由于缺氧和代谢性酸中毒 呼吸深快 晚期由于呼吸中枢受抑制 呼吸浅慢甚至不规则 3 肤色 观察肤色常用的部位是面颊 口唇和甲床 皮肤颜色由红润转为苍白是休克的重要体征 反映外周血管收缩 血流量减少 若口唇和 或 甲床发绀则说明微循环瘀滞 休克在继续恶化 皮肤有出血点或瘀斑 提示可能发生DIC 肤色的改变往往出现在血压 脉搏变化之前 而恢复则在其后 应注意仔细观察 休克的护理 2 摸 触摸脉搏 四肢及皮肤的温度与湿度 1 脉搏 休克时脉率增快常出现在血压下降之前 随着病情恶化 脉率加速 脉搏变为细弱甚至触不到 若脉搏逐渐增强 脉率转为正常 脉压由小变大 提示病情好转 2 肢端温湿度 肢端温度降低和肢端与躯体温差加大 是因周围血管收缩 血流量减少所致 休克早期 仅有手足发凉 干燥或潮湿 若温度降低范围扩大 延及肘及膝部以上 四肢湿冷或伴出冷汗 表示休克程度加重 温差的缩小或加大 可作为判断周围循环血液灌注状态的参考 休克的护理 3 查 检查受伤部位 数目 大小 出血情况 由于休克患者病情危重 护士常忙于抢救而忽视对伤口的细致观察 值得注意的是 不少休克患者 其休克本身 与伤口的继发性出血 大量渗血 化脓感染 骨折端压迫疼痛等有直接因果关系 因此 应注意仔细检查患者的受伤部位 数目及大小 经常观察伤口有无出血 肿胀 分泌物颜色 气味 有无气泡等 发现异常 及时报告医生 休克的护理 4 测 测量血压 尿量 1 血压 低血压是诊断休克的一个重要指标 但不是一个早期指标 休克早期血压变化不明显 收缩压尚能维持在正常范围内 但由于周围血管收缩 舒张压升高更为明显 因而脉压差减小 这是休克早期特征性的血压变化 当休克进入失代偿期 血压明显下降 临床常用休克指数 脉率与收缩压的比值 来判断休克的严重程度 休克指数正常值为0 5 若上升至1 0 1 5时患者即以处于休克状态 而达2 0以上时 患者已处于严重休克状态 2 尿量 是反映肾脏血液灌流情况的重要指标之一 借此也可反映生命器官血液灌流情况 休克时应及早留置导尿管 观察每小时尿量 并测定尿液比重 pH及有无蛋白及管型等 若尿量每小时少于25ml 比重增加表明肾血管收缩仍存在或血容量仍不足 若血压正常 但尿量少 比重降低 则应警惕急性肾衰竭的发生 应注意控制输液量 如尿量稳定在每小时30ml以上时 表示休克纠正 休克的护理 三 液体复苏的护理液体复苏时护士不仅需遵医嘱迅速建立输液通道并保持输液通畅 准确记录出入量 密切观察输液反应等常规护理 尚需在液体复苏中加强临床监测 及时发现或避免液体复苏的并发症 穿刺部位的选择穿刺部位的选择补液的量 休克的护理 穿刺部位的选择在抢救休克时需合理选择穿刺部位 尽量避免在伤部或伤肢补液 尤其是腹部多脏器伤时不宜作下肢静脉穿刺或插管 一般可选上肢或颈部静脉 若上肢 头部有创伤者 则选用下肢静脉 否则可能会加重出血 必要时可选择桡动脉或股动脉穿刺 一方面监测动脉压 一方面可经动脉加压输血输