脑梗塞护理

脑梗塞护理,概念：动脉阻塞后出现相应部位脑组织的破坏，可伴发出血。发病机制为血栓形成或栓塞，症状的性质因病变累及的血管不同而异。脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。少见于儿童少年。,脑梗塞护理,病因脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1动脉硬化症：在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎：脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压：可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 4血液病：红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫：脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。,脑梗塞护理,病因 (二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类： 1心源性：急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2非心源性：气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。,脑梗塞护理,症状体征 1、起病极急，常在数秒钟或很短时间症状达高峰，少数呈阶梯式进行性恶化。 2、部分病人有短暂意识模糊、头痛、抽搐，较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍，严重脑水肿还可引起致命性的颅内结构移位元(脑疝)的危险。 3、神经系统局源症状和体征发生突然。 4、颈内动脉：可引起同侧眼失明，其他症状常常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。 5、大脑前动脉：不常见，一侧可引起对侧偏瘫，(下肢重上肢轻)、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。 6、大脑后动脉：可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。 7、椎基底动脉：眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。 8、大脑中动脉及其深穿支：最易受累，出现对侧偏瘫(程度严重)、偏侧麻木(感觉丧失)、同向偏盲，主侧半球(通常为左侧)受累时可表现失语，非优势半球受累时则发生失用症。,脑梗塞护理,并发症 1、心肌梗死是脑梗塞的常见并发症，目前发病机制不明，有研究表明，很多脑梗塞病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表现，但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变，有部分病人，可能发展成为心肌梗死。所以，对脑梗塞病人，我们要进行常规心电图检查，如发现有心肌梗死，应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。 2、肺部感染是脑梗塞病人最常见的并发症。有很多研究表明，肺部感染成为脑梗塞的最主要的致死因素。脑梗塞病人的肺部感染一般与以下因素有关病人长期卧床，产生的沉积性肺炎，因此，在护理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。照顾不当，引起病人饮水或饮食呛咳而引发的戏入性肺炎。病人使用抗生素不当，造成菌群失调，加上病人多为老年、抵抗力差，也增加了易感因素。 3、尿路感染：见于留置导尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好护理的病人，常用治疗细菌性尿路感染的药有起效迅速的西药抗生素，及安全可靠，预后效果好的中药银花泌炎灵片等。 4、肾功能不全：也是造成病人死亡的重要并发症，主要与以下方面因素有关：脑梗塞是一种应激状态，体内的高肾上腺素水平，容易造成肾动脉收缩，影响肾血流量。很多药物如甘露醇、抗生素也会对肾功能造成不同程度的影响。,脑梗塞护理,并发症5、褥疮：病人长期卧床，如果不经常翻身的话，病人的某些骨隆突部分，会对固定的组织压迫，造成局部组织长期缺血、坏死，就形成了褥疮。预防褥疮的最好方法是勤翻身，条件许可，应给病人使用气垫床。 6、关节挛缩：脑梗塞病人如果没有得到良好的康复训练，患侧的肌肉会发生废用性萎缩，在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下，关节长期不能正常活动，会造成病人关节畸形、挛缩。患处的关节活动会变得很疼痛。 7、应激性溃疡：出血性中风病人和大面积脑梗死病人，常常出现上消化道大出血，也是临床上常见并发症和常见死亡原因。 8、继发性癫痫：无论是出血性还是缺血性中风，在过度急性期后，原来脑内的病灶可能会留下瘢痕， 如果成为异常放电灶，就有可能诱发癫痫，以大发作为主。如果病人发生继发性癫痫，就要开始正规的抗癫痫治疗。 9、脑梗塞后的精神科问题：这个问题越来越得到了关注。 10、痴呆：目前，有报道说，腔隙性缺血灶和血管性痴呆有一定的联系。更有的病人，出现了广泛的皮质下的动脉硬化、梗死，出现认知功能的下降。,脑梗塞护理,实验室检查： (1)心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。 (2)头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影；梗死范围较广者可在发病23日后出现中线波移位，持续约2周。 (3)脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。 (4)脑CT及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。,脑梗塞护理,发病先兆 1、头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般认为头痛、头晕多为缺血性脑梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心、呕吐则多为出血性脑梗塞的先兆。 2、短暂性视力障碍，表现为视物模糊，或视野缺损，看东西不完整，这种现象多在一小时内自行恢复，是较早的脑梗塞预报信号。 3、语言与精神改变，指发音困难、失语，写字困难；个性突然改变，沉默寡言、表情淡漠或急躁多语、烦躁不安，或出现短暂的判断或智力障碍，嗜睡。 4、其他先兆表现，如恶心呕吐或扼逆，或血压波动并伴有头晕眼花或耳鸣，不明原因的反复鼻拙血，常为高血庇脑拙血的近期先兆。 5、困倦与嗜睡，表现为哈欠连连，特别是呼吸中枢缺氧的反应。随着脑动脉硬化加重，动脉管腔愈来愈窄，脑缺血严重恶化80%左右的人在缺血性脑梗塞发作5至10天前，频频打哈欠，所以，千万不要忽略了这一重要的报警信号。,脑梗塞护理,发病先兆 6、躯体感觉与运动异常，如发作性单侧肢体麻木或无力、手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫，持续时间花24小时以内。追访观察，此类现象发生后35年，约有半数以上的人发生缺血性脑梗塞。 7、剃须刀落地现象，是指茬刮脸过程中，当头转向一侧时，突然感到持剃须刀的手臂无力，剃须刀落地，可同时伴有说话不清，但在12分钟左右完全恢复正常。这是由于颈部转动时，加重了已经硬化的颈动脉狭窄程度，导致颅脑供血不足、发生一过性脑缺血。提示缺血性脑梗塞随时可能发生。 8、一过性黑檬，指正常人突然出现眼前发黑，看不见物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶心、头晕，也无任何意识障碍。这是因视网膜短暂性缺血所致，提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉，为,脑梗塞护理,治疗1、防治并发症2、血压的管理：维持脑灌注压CPP在6.6720.0kpa（50150mmHg）之间。若收缩压超过220mmHg或舒张压超过120mmHg每隔15分钟复测一次而连续三次均如此，应舌下含服卡托普利（captopril）以缓慢降低15%左右的血压。3、颅内压：快速静滴甘露醇，每26小时给20至100g。用于降颅内压的药物还有：白蛋白、甘油盐水、速尿等。4、体温：密切监测体温，积极控制感染和退烧、降低体温。,脑梗塞护理,治疗5、溶栓治疗：（1）静脉溶栓对于急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者，可静脉内使用尿激酶（UK）：100万150万IU。10%静脉推注大于1分钟，其余静脉点滴1小时。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。梗死发作后36小时，不推荐常规UK静脉给药，若需用可在特殊影象（PWI、DWI）指导下应用。不推荐使用链激酶（SK）进行静脉溶栓治疗。1）适应症：急性缺血性卒中；发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时；年龄大于等于18岁。2）禁忌症：绝对禁忌症：TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者；病史和体检符合蛛网膜下腔出血；两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg；治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM；在过去14天内有大手术和创伤；活动性内出血；7天内进行过动脉穿刺；病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15s,INR1.4,PTT40s,血小板100X109/L）；正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者。相对禁忌症：意识障碍；CT显示大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）；2月内进行过颅内和脊髓内手术；过去3个月患有卒中或头部外伤；前21天有消化道和泌尿系出血；血糖小于2.7mmol/L(50mg/dl)或大于22.2 mmol/L (400mg/dl)；卒中发作时有癫痫；以往有脑出血史；妊娠；心内膜炎、急性心包炎；严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭。,脑梗塞护理,治疗4）合并用药治疗后头24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板或/和抗凝治疗。阿司匹林：溶栓后24小时，口服水溶阿司匹林200325mg/d10天，维持量75120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤黏膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服抵克力得0.25mg/d或氯吡格雷75mg/d。5）不可合并使用的药物禁用普通肝素、其他抗凝剂、溶栓制剂及蛇毒制剂。,脑梗塞护理,脑出血及严重全身出血并发症的处理 继发脑出血：有突然的意识障碍、血压升高、头痛恶心呕吐、肢体障碍加重者，应考虑出血并发症，停止使用UK。即刻复查CT。查血小板及凝血象。可输冻血浆；新鲜冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解4分钟），使纤维蛋白原大于150mg/dl。可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。,脑梗塞护理,其他并发症的对症处理降颅压：甘露醇（0.250.5g/kg静点）输液速度大于20分钟，可以快速降低颅内压，每隔6小时给一次。通常每天的最大量是2g/kg。静脉内给予40mg速尿可以补充应用治疗那些症状进行性恶化的病人中，但不能用在长期治疗中，并切应监测电解质、抑酸及胃黏膜保护剂、抗感染等。对于严重卒中（NIH评分大于22），CT有早期改变：大面积梗死的早期改变、脑沟消失、占位效应及水肿，应慎重应用UK治疗。,脑梗塞护理,治疗（2）动脉溶栓大脑中动脉阻塞发病36小时者；基底动脉阻塞小于等于12小时者可行动脉溶栓治疗。具体方法是经股动脉行选择性脑血管造影，明确脑血管闭塞的部位及程度，即经导引管放入3F导管，尽可能的前进接近血栓部位或用多侧孔的显微导管穿入栓子，在X线监视下，从导管直接向栓子内注射50万UK，再用100-150万尿激酶加入100ml生理盐水内静滴。注入完毕后，经微导管注入少量造影剂，X线荧屏下观察闭塞血管再通情况。大脑中动脉阻塞者：发病36小时溶栓可能有益（级证据）。基底动脉阻塞者，动脉内给予尿激酶原（pro-UK）,即使发病超过12小时仍可能有效。,脑梗塞护理,抗血小板治疗不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿司匹林300mg/d（缺血性卒中发生后48小时内（A级推荐），推荐剂量范围（50325mg）；或其他抗血小板制剂。）静脉溶栓24小时后，加用抗血小板制剂阿司匹林或氯吡格雷、抵克力得等。,脑梗塞护理,抗凝治疗不推荐缺血性卒中后全部使用肝素、低分子肝素或肝素类物质（级证据）。可以使用肝素的情况：有再栓塞危险的心源性病因（如房颤）、动脉夹层或高度狭窄（级证据）；进展性卒中。不可以使用肝素的情况：病人NIHSS评分大于15；头部CT有任何出血征象；头部CT有大面积缺血性脑梗死的征象；APTT、INR或血小板计数超过正常范围。抗凝治疗的相对禁忌症：大面积脑梗死、脑部肿瘤、脑动脉瘤、大于6cm的腹主动脉瘤、发热、新出现的心脏杂音（是否为脓毒性的栓子栓塞所致）、血小板减少症、SBP大于210mmHg、近期手术创伤、脑出血或严重的胃肠道出血、脂肪栓塞。并发症的预防：预防胃肠道出血，反复多次检查全血细胞计数、大便潜血。监测响应的凝血指标（PT、P