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酸碱平衡 麻醉疼痛科郑汉光教授 酸碱平衡失常在临床上十分常见 为了正确理解 判断和处理这种情况 有必要对酸碱平衡的生理概念 基本理论有所了解 酸碱状态已成为麻醉工作者经常监测的项目之一 酸的概念和来源概念 释放H 的物质 如H2CO3 H2PO4 H2SO4 乳酸 丙酮酸等 来源 食物 饮料摄入和体内代谢产物 碱的概念和来源概念 接受H 的物质 如HCO3 HPO4 HSO4 等 来源 食物 水果 蔬菜中的有机盐中的有机酸根 和代谢产物 酸碱度 H 浓度越大 酸性越强 Ph值 实际H 浓度的负常用对数值 例如 纯水的H 浓度为0 0000001mol 所以水的pH值就是7 对一般溶液来说 pH值大于7为偏碱 小于7为偏酸 动脉血的pH值为7 35 7 45 略偏碱 酸碱平衡的调节 1 血浆缓冲系统 HCO2 H2PO4 蛋白质 Hb 2 肺对酸碱平衡的调节 通过排出CO2排酸 3 肾脏对酸碱平衡的调节 肾小管排H 保K 4 离子交换对酸碱平衡的调节 例如 当细胞外H 浓度增高时 H 可进入细胞内 与细胞内的K 交换 从而降低H 浓度 HCO2 浓度升高时 可进入红细胞内 将Cl 置换出来 从而降低细胞外的HCO2 浓度 酸碱平衡的调节 血浆缓冲系统最快 接着肺快肾慢代偿作用 机体为使Ph尽可能接近正常 即调动呼吸功能来弥补原发的代谢性酸碱失常 或调节肾功能来补偿原发的呼吸性酸碱失常 这种肺肾功能相互补偿的作用 即代偿作用 纠正效应呼吸性酸碱失常由肺自行调节 代谢性酸碱失常由肾自行调节 由肺肾各尽其责而不是相互补偿 酸碱调节是通过缓冲 代偿 纠正三者共同完成 WhatIsAnABG pH H PCO2PartialpressureCO2PO2PartialpressureO2HCO3BicarbonateBEBaseexcessSaO2OxygenSaturation 常用血气参数及意义 动脉血氧分压 PaO2 正常值 10 7 11 6kPa 80 97mmHg 轻度低氧 9 3 10 7kPa 70 80mmHg 中度低氧 8 1 9 3kPa 61 70mmHg 重度低氧 小于8 1kPa 60mmHg 紫绀 小于6 7kPa 50mmHg 生命极及度危险 小于4 0kPa 30mmHg 脑组织不能摄氧 小于4 0kPa 30mmHg 常用血气参数及意义 二氧化碳分压 PCO2 正常值 4 7 6 0kPa 35 45mmHg 高碳酸血症 常造成呼酸 大于45mmHg 低碳酸血症 多见于呼碱 小于35mmHg 氧饱和度 SO2 氧合Hb的百分比 正常值 92 98 气体交换率指标 肺泡气 动脉血氧分压 A aO2 一般约为6mmHg 最高不应超过15mmHg 氧合指数 PaO2 FiO2 正常范围430 560mmHg 小于300提示肺的氧弥散功能受损 病人存在急性肺损伤 小于200提示发生急性呼吸窘迫综合症 呼吸指数A aO2 PaO2判断肺氧合能力的指标 P50正常26 6 酸碱平衡的参数 1 pH值 7 35 7 45酸中毒 7 35 7 45 碱中毒 2 二氧化碳总量 TCO2 血中的CO2 HCO2 呼碱或代酸 24 32mmol L 呼酸或代碱 3 二氧化碳结合力 CO2 CP 血中的HCO2 代酸 22 31mmol L 呼酸 代酸 呼酸时 pH值下降 CO2 CP可正常 酸碱平衡的参数 4 实际碳酸氢根 AB 和标准碳酸氢根 SB AB受呼吸和代谢的双重影响 SB仅和代谢有关 正常时 AB和SB接近 为22 27mmol L AB和SB均低 代酸 AB和SB均高 代碱 AB SB时 呼酸 AB SB时 呼碱 酸碱平衡的参数 5 缓冲碱 BB 所有具有缓冲作用的阴离子的总和 正常值 45 50mmol L BB降低 而SB正常 说明HCO2 充足 提示其他碱储备不足 酸碱平衡的参数 6 剩余碱 BE 正常值 参考值为0 范围 3 3mmol L BE为正值时 说明缓冲碱增加 多见于偏碱时 BE为负值时 说明缓冲碱减少 多见于偏酸时 7 阴离子间隙 AG 正常值 8 16mmol L AG增高 提示代碱 AG降低 无意义 酸碱平衡紊乱的判断和处理 1 偏酸或偏碱 pH值 7 35为酸中毒 pH值 7 45为碱中毒 2 呼酸和呼碱 PCO2 45mmHg为呼酸 PCO2 35mmHg为呼碱 3 代酸和代碱 BE 3mmol L为代酸 BE 3mmol L为代碱 酸碱平衡紊乱的判断和处理 4 紊乱程度 PCO2越高 呼酸越重 PCO2越低 呼碱越重 BE越低 代酸越重 BE越高 代碱越重 5 复合性酸碱平衡紊乱 呼酸 代碱 呼碱 代酸 代酸 呼酸 代碱 呼碱 6 调节起效时间 肺为10 30min 离子交换为2 4h 肾脏为12 24h 常见酸碱平衡紊乱的实验室检查 分类pHPCO2BBSBBE呼酸 代谢性代偿 或不变 代酸 呼吸性代偿 或不变 呼碱 代谢性代偿 或不变 代碱 呼吸性代偿 或不变 轻度降低 中度降低 重度降低 轻度升高 中度升高 重度升高 复合型酸碱平衡紊乱 分类特点pHPCO2BE呼酸 代碱酸碱抵消正常或轻度升降升高升高呼碱 代酸酸碱抵消正常或轻度升降降低降低代酸 呼酸两酸相加明显下降升高降低代碱 呼碱两碱相加明显升高降低升高 酸碱失衡的判断和处理 代谢性酸中毒的常见原因正常AG 小于12mmol L 高AG 大于12mmol L 血清钾明显减少内源性酸产生碳酸酐酶抑制剂应用 乙酰唑胺 糖尿病酮症酸中毒经胃肠道HCO3 丢失 呕吐 肠瘘 酮症酸中毒 饥饿 酒精中毒 血清钾正常或偏高外源性进入输入盐酸 盐酸精氨酸 氯化铵水杨酸中毒肾小管中毒 尿道梗阻甲醛中毒 乳酸酸中毒肾盂肾炎酸排出减少 肾衰 代谢性酸中毒的诊断 症状 呼吸深快 恶心呕吐 精神恍惚 嗜睡或昏迷 面色潮红 实验室检查 pH值小于7 35 BE小于 3mmol L PCO2代偿性下降 BB SB AB均下降 AG正常或增加 结合病史即可诊断为代酸 代谢性酸中毒的治疗 1 去除病因 或针对病因治疗 2 使用碱性药物 碳酸氢钠为首选 急用法 5 碳酸氢钠2 4ml kg 静滴 参照BE 补碱量 mmol BE正常值 实测BE 体重 kg 0 33 酸中毒时血钾可能较高 但体内总钾可能缺乏 纠正酸中毒后要注意根据血钾浓度补钾 代谢性碱中毒的常见原因 低氯尿高氯尿胃酸丢失库兴氏综合症大量利尿剂应用严重低血钾慢性高碳酸血症的缓解醛固酮增多先天性氯腹泻Bartter综合症 代谢性碱中毒的诊断 1 症状 呼吸浅慢 面色紫绀 精神神经兴奋性增强 如四肢麻木 抽搐 谵妄 2 实验室检查 pH大于7 45 BE大于3mmol HCO2 升高 PaCO2代偿性升高 AB BB SB均升高 常伴有低钾 低氯和低钙 代谢性碱中毒的治疗 1 对因治疗 去除病因 2 液体治疗 轻度者可补充NS KCl 重度者可经中心经脉导管缓慢注入HCl0 1 0 2mmol 呼吸性酸中毒的病因 1 呼吸中枢抑制 2 呼吸肌无力致呼吸运动减弱 3 胸廓 膈肌运动受限 4 肺实质病变 气体交换功能受限 5 上呼吸道根阻 6 重复吸入高浓度CO2 呼吸性酸中毒的诊断 1 症状 急性者有窒息缺氧症状 慢性者可被慢性肺部疾患的症转掩盖 可有紫绀 红细胞增多 头痛 胸闷及慢性肺病的症状 2 实验室检查 PaCO2大于48mmHg AB SB 且均呈代偿性增高 血钾增高 呼吸性酸中毒的治疗 1 病因治疗和改善通气 2 纠正电解质紊乱 3 慢性病人针对病因治疗肺部疾患 改善肺的通气功能 动脉血氧饱和度 85 可以给氧 但浓度不宜超过40 以25 35 为宜 以防引起呼吸抑制和CO2麻醉 4 使用辅助呼吸降低PaCO2时 要逐渐降低PaCO2 否则会出现高碳酸血症后的代谢性碱中毒 并伴有中枢神经系统症状 呼吸性碱中毒的病因 1 急性过度通气 失血性休克 肺栓塞 哮喘早期 不适当的机械通气和代谢性酸中毒纠正太快等 2 慢性过度通气 多见于长期呼吸支持患者和高原居住者 呼吸性碱中毒的诊断 1 症状 呼吸深而快 感胸闷 气急 头痛 麻木感 口周和四肢有针刺样异常感觉 手足抽搐症 2 实验室检查 PaCO2明显下降 35mmHg AB SB 且均呈代偿性降低