肝炎教案

1,病毒性肝炎授课人：缪晓辉,2,总 论 肝炎的类型 肝炎的临床表现 病毒性肝炎的实验室检查 肝炎的治疗 病毒性肝炎的预防,3,肝炎的类型： 病毒性肝炎 酒精性肝炎 药物性肝炎 自身免疫性肝炎 化学性、中毒性肝炎 其他原因所致肝损害,肝炎的类型（1）,4,一、病毒性肝炎： 甲型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎 丙型病毒性肝炎 丁型病毒性肝炎 戊型病毒性肝炎,肝炎的类型（2）,5,二、酒精性肝炎： 长期或大量饮酒： 直接致肝细胞损伤 酒精性脂肪肝 营养不良肝细胞脂肪变性 后果：肝炎肝硬化肝癌？,肝炎的类型（3）,6,三、药物性肝炎： 机制：1. 剂量依赖性的肝毒性作用； 2. 过敏反应。 常见致肝损伤的药物： 免疫抑制剂：环孢霉素A、FK506 抗结核药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 抗甲亢药：丙基硫尿嘧啶 抗菌药物：四环素 镇静、安眠、麻醉药 解热镇痛药：氨基比林,肝炎的类型（4）,7,四、自身免疫性肝炎： 1.各种自身免疫性疾病的器官损害； 2.病毒性肝炎（肝细胞膜 结构的改变）； 3.药物作用； 4.其它：尚未定论的可能与 自身免疫有关的疾病。,肝炎的类型（5）,8,五、化学性、中毒性肝炎： 机制：化学、毒性物质的直 接肝细胞损伤 误吸、误食，或皮肤接触 有毒物质；细菌毒素。 农药中毒：操作不慎、 蓄意投毒、自杀,肝炎的类型（6）,9,六、其他原因所致肝损伤： 非亲肝病毒感染 缺血、缺氧：休克、淤血（心衰） 继发于全身疾病的多脏器功能损害 胆道疾病：结石，胆道感染 营养、代谢障碍：糖尿病、甲亢 先天性胆红素代谢障碍 肝内占位性病变：肿瘤、囊肿 肝脓肿 肝脏寄生虫病,肝炎的类型（7）,10,症状（急性肝炎）： 1.胃肠道症状：厌食、厌油、恶心、 呕吐、腹部不适、腹泻； 2.黄疸； 3.右上腹不适、疼痛（隐痛、胀痛）； 4.全身症状：发热、乏力、疲倦、全 身不爽； 5.其它：关节痛、皮疹、心律失常、 出血。,肝炎的临床表现：症状（1）,11,肝炎的临床表现：症状（2）,症状（慢性肝炎）： 1.急性发作时与急性肝炎相同； 2.可无症状或症状轻微； 3.重度慢性肝炎：持续时间长，症 状重，及有肝功能失代偿的表现； 4.肝炎肝硬化：代偿期可无明显症 状，失代偿期表现为肝功能失代 偿和门脉高压的症状。,12,肝炎的临床表现：体征（1）,体征： 1.黄疸； 2.肝脏肿大：轻到中度肿大，质地软， 有触痛，肝区有叩痛； 3.出血体征：齿龈出血、皮肤淤点淤 斑。,13,肝炎的临床表现：体征（2）,体征： 慢性肝病的各种体征： 1. 肝病面容、肝掌、血管蛛； 2. 浮肿、 腹水； 3. 急性发作时肝脏肿大，重型肝炎 及肝硬化者肝脏缩小； 4. 脾脏肿大； 5. 腹壁静脉曲张；等。,14,病毒性肝炎的实验室检查（1）,一、肝功能试验（一）酶学检查 1.丙氨酸转氨酶（ALT、GPT）： .分布与意义：肝肾心肌肉； .敏感性（1%）； .急、慢性的上升程度； .疗效观察指标。,15,病毒性肝炎的实验室检查（2）,一、肝功能试验（一）酶学检查 2. 门冬氨酸转氨酶（AST、GOT） .分布：心肝肌肉肾 .意义：酒精性肝病时AST ALT,16,病毒性肝炎的实验室检查（3）,一、肝功能试验（一）酶学检查 3.其它酶： .反映肝细胞损伤：乳酸脱氢酶（LDH）、 腺苷脱氨酶（ADA）、谷胱甘肽S转移 酶 （GST）。 .反映胆汁淤积：碱性磷酸酶（ALP、 AKP）、-谷氨酰转肽酶（ - GT、）。 .反映肝脏纤维化：型和型胶原、层 粘蛋白（LN）、透明质酸（HA）,17,病毒性肝炎的实验室检查（4）,一、肝功能试验（二）胆红素测定 1. 胆红素类型：直应胆红素、间应胆红素 2.正常值：小于17mmol/L 3.总胆红素升高、直应胆红素升高、间应胆 红素升高的意义； 4.胆酶分离的问题（重型肝炎）,18,病毒性肝炎的实验室检查（5）,一、肝功能试验（三）蛋白质 白蛋白：合成代谢功能的指标 球蛋白：病毒持续复制的指标 （所谓慢性指标） 白球比值：正确认识倒置的问题,19,病毒性肝炎的实验室检查（6）,一、肝功能试验（四）凝血酶原时间（PT） 表示方法： 1. PT延长的秒数：正常值12-16秒，比正常 对照小于3秒为异常； 2.正常化比值：病人/对照：大于1.2； 3.凝血酶原活动度：正常值80-100% 凝血酶原活动度=K/（pt-a） K=303，a=8.7 意义：反映严重肝损伤（重型肝炎）,20,病毒性肝炎的实验室检查（7）,一、肝功能试验（五）甲胎蛋白 正常值：小于20g/L 意义 急性肝炎一般不增高 慢性肝炎可增高 重型肝炎增高预后好 警惕癌变（大于500 g/L ）,21,病毒性肝炎的实验室检查（8）,二、肝炎病毒（指标）检测（一）病毒分离与培养 粪便或胆汁中分离与培养 甲型肝炎和戊型肝炎病毒,22,病毒性肝炎的实验室检查（9）,二、肝炎病毒（指标）检测（二）病毒标志物 病毒抗原 抗病毒成分的抗体,23,病毒性肝炎的实验室检查（10）,二、肝炎病毒（指标）检测（二）病毒基因检测 意义：定性和定量 方法： 杂交法 PCR法,24,病毒性肝炎的实验室检查（11）,三、免疫功能检查 T细胞亚群 细胞因子：干扰素、肿瘤坏死 因子、白细胞介素 等,25,病毒性肝炎的实验室检查（12）,四、病理检查（肝组织穿刺活检） 方法： 1秒钟肝穿刺：简单、安全 意义 常规病理：确定损害程度、分级 分期、观察有无纤维 化及程度，不能确定 病因 免疫组化：可确定病因,26,病毒性肝炎的实验室检查（13）,五、影像学检查 B型超声波 CT、MRI,27,病毒性肝炎的治疗：急性（1）,急性肝炎的治疗一、一般治疗（一）休息 卧位时的肝脏血流量比立位增加20%！ 休息是加快肝脏修复的重要方面，要增加卧床休息和睡眠的时间 恢复期可适当活动,28,病毒性肝炎的治疗：急性（2）,急性肝炎的治疗一、一般治疗（二）饮食 易消化、高糖、富蛋白、富维生素、低脂肪饮食，进餐量不宜过多。绝对禁酒！,29,病毒性肝炎的治疗：急性（3）,急性肝炎的治疗二、对症和支持治疗 1.发热、消化道症状严重，不能进食者 应补充足够的热量和每天所消耗的其 营养物质，保证正氮平衡； 2.助消化和增加胃肠运动功能药物； 3.其他对症治疗措施； 4.尽量避免使用对肝脏有害的药物。,30,病毒性肝炎的治疗：急性（4）,急性肝炎的治疗三、改善肝功能 1.稳定肝细胞膜；甘草甜素、疗尔健 2.降酶：联苯双酯，垂盆草 3.促进肝细胞再生；促肝细胞生长因子 4.解毒药物,31,病毒性肝炎的治疗：急性（5）,急性肝炎的治疗四、退黄疸药物 1. 一般退黄疸治疗： 中药、腺苷蛋氨酸 2. 淤胆型肝炎的退黄治疗： 苯巴比妥 肾上腺糖皮质激素,32,病毒性肝炎的治疗：急性（6）,急性肝炎的治疗五、抗病毒治疗 急性肝炎无抗病毒治疗的必要,33,病毒性肝炎的治疗：慢性（6）,慢性肝炎的治疗一、一般、对症、支持、保肝、退黄 治疗 1. 慢性肝炎急性发作及慢性肝炎重型 的治疗同急性肝炎； 2. 慢性肝炎轻型可以做轻工作，不必 绝对卧床，要适当卧床休息时间， 适当体能锻炼，防止超重、脂肪肝。,34,病毒性肝炎的治疗：慢性（6）,慢性肝炎的治疗二、抗病毒治疗 在乙型肝炎部分介绍,35,病毒性肝炎的治疗：慢性（6）,慢性肝炎的治疗三、抗纤维化治疗,36,肝移植的有关问题适应证时机移植前的准备：抗病毒移植后治疗：抗排异、抗病毒,肝炎的治疗（肝移植）,37,病毒性肝炎的预防,病毒性肝炎的预防 一、传染源的管理 二、切断传播途径 三、保护易感人群,38,重型肝炎 分类： 急性 亚急性 慢性,（1）重型肝炎：分类,39,急性重型肝炎定义：急性黄疸型肝炎，起病后10天 内出现重型肝炎的临床表现。表现： 1. 严重的消化道症状、极度乏力； 2.迅速出现度以上肝性脑病症状（除外 其它原因）； 3.肝浊音区进行性缩小； 4.肝功能异常、凝血酶原活动度低于40%； 5.黄疸迅速加深，血清胆红素大于 170mol/L。,（2） 重型肝炎：急性,40,亚急性重型肝炎定义：急性黄疸型肝炎，起病后10天以上，8周 以内出现重型肝炎的临床表现。表现： 1.迅速出现度以上肝性脑病症状； 2.黄疸迅速加深，数日内血清胆红素大于 170mol/L。肝功能严重损害，凝血酶原 活动度低于40%； 3.严重的消化道症状，重度腹胀、腹水，高 度乏力。有明显的出血现象。,（3）重型肝炎：亚急性,41,慢性重型肝炎定义：在慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化基础 上发生的重型肝炎。表现：同亚急性重型肝炎。,（4）重型肝炎：慢性,42,重型肝炎的诊断1.有明确的肝损伤病史，如，病毒性肝炎、 大量饮酒、使用有关药物，等等；2.可有明确的诱发因素：尤其是病毒性肝 炎患者不适当用药（包括抗病毒治疗药 物，如干扰素等）、饮酒、过劳、严重 精神创伤、并发其他病症如严重感染等；3.临床上符合各型重型肝炎的标准。,（5）重型肝炎：诊断,43,重型肝炎的治疗一、一般治疗 1.绝对卧床休息，一级护理； 2.补充足够的热量、维生素，能进食者 视病情决定饮食结构； 3.停止饮酒，停止一切可能损害肝脏的 药物，包括治疗其他疾病的药物； 4.保持大便通畅，保证每日1次以上大便； 5.给病人以有效的精神安慰。,（6）重型肝炎：治疗,44,重型肝炎的治疗二、保护残存肝细胞、挽救濒死肝细胞、 改善肝脏微循环、促进肝细胞再生 1. “保肝”、解毒药物； 2. 肝细胞生长刺激因子，胎肝细胞悬液； 3. 新鲜血浆输注 4. 前列腺素E1（PGE1）； 5. 胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法； 6. 肾上腺糖皮质激素（慎用）。,（7）重型肝炎：治疗,45,重型肝炎的治疗三、退黄治疗 1. 改善肝功能为首要； 2. 改善肝脏微循环； 3. “退黄”药物：中药、胆维他、 熊去氧胆酸，等,（8）重型肝炎：治疗,46,重型肝炎的治疗四、防治各种并发症（一） 肝性脑病的防治 1.限制蛋白质摄入； 2.酸化肠腔：乳果糖的使用， 灌肠疗法； 3.减少毒性物质吸收； 4.支链氨基酸； 5.降血氨药物； 6.其它,（9）重型肝炎：治疗,47,重型肝炎的治疗四、防治各种并发症 （二）脑水肿的治疗 1. 密切观察病情，及时发现； 2. 脱水疗法； 3. 纠正缺氧、水、电、酸碱紊乱； 4. 纠正低蛋白血症。,（10）重型肝炎：治疗,48,重型肝炎的治疗四、防治各种并发症（三）大出血的防治 1. 预防胃肠道大出血： 制酸药的预防和治疗作用 2. 补充凝血物质： 凝血酶原复合物 新鲜血浆或新鲜全血 注射维生素K 3. 预防和治疗DIC,（11）重型肝炎：治疗,49,重型肝炎的治疗四、防治各种并发症（三）继发感染的防治 1. 加强护理，防止各种院内感染； 2. 感染一旦出现，立即使用有效 抗感染药物,（12）重型肝炎：治疗,50,重型肝炎的治疗四、防治各种并发症（四）肾功能不全的防治 1. 防止和消除诱因 出血、过度利尿、大量放腹水、 严重感染、休克、DIC、肾毒 性药物等 2. 试用：山莨菪碱、前列腺素E1； 3. 扩容； 4. 透析或血滤。,（13）重型肝炎：治疗,51,重型肝炎的治疗成功的关键： 早期诊断，早期治疗,（14）重型肝炎：治疗,52,甲型病毒性肝炎,甲型病毒性肝炎,53,甲型病毒性肝炎（病原学）,病原学病原体：甲型肝炎病毒（HAV）结构特征：RNA病毒，微小RNA病毒属稳定性：对有机溶剂有抵抗力：耐酸、耐碱， 在外界的生存力很强：在塑料表面 25 30天仍有0.4%存活。易感动物及培养：狨猴和黑猩猩；可在多种 细胞中生长繁殖。,54,甲型病毒性肝炎（流行病学）,流行病学传染源：急性期患者和亚临床感染者传播途径：粪-口人群易感性：未受染者均易感流行特征：发展中国家多发，春季高峰,55,甲型病毒性肝炎（临床表现）,临床表现潜伏期：15-45天急性黄疸型：黄疸前期、黄疸期、 恢复期，病程1-4月急性无黄疸型：无黄疸，余同黄疸型急性淤胆型：肝内梗阻性黄疸超过3周， 黄疸较重，而症状较轻。急性重型肝炎：,56,甲型病毒性肝炎（诊断）,诊 断1.急性起病，早期可有“上感”或 “胃肠炎”样症状；2. 胃肠道症状等；3.肝功能异常3.抗HAV IgM 抗体和IgG抗体,57,甲型病毒性肝炎（鉴别诊断）,鉴别诊断1.早期与“上感”和“胃肠炎”鉴别；2.与其他原因所致的肝损害鉴别；3.急性淤胆型肝炎：与其他肝内外梗 阻性黄疸鉴别鉴别方法：病史、实验室检查、影像,58,甲型病毒性肝炎（预后）,预后 良好 无慢性化 可持终身免疫,59,甲型病毒性肝炎（预防）,甲型肝炎的预防1. 切断传播途径：注意个人卫生、不生食； 粪便、污水管理；食品管理；灭蝇；宣教。2. 特异性预防： 疫苗：减毒活疫苗，灭活疫苗，蛋白疫苗；3. 被动免疫：丙种球蛋白,60,乙型病毒性肝炎,乙型病毒性肝炎,61,乙型病毒性肝炎（病原学）,病原学归属：嗜肝DNA病毒科培养：未成功研究模型： 1. 基因转染细胞：G2.2.15细胞； 2. 转基因鼠； 3. 动物HBV： 土拨鼠肝炎病毒（WHBV）、鸭肝 炎病毒（DHBV）,62,乙型病毒性肝炎（病原学）,病原学（结构）电镜观：Dane颗粒（42nm）、小圆形颗粒 （22nm）、管状颗粒基因结构：环状、双股DNA，部分单链；3.2 Kb；基因组有4个读框，即4个基 因结构区： S、C、P、X；基因产物：外膜蛋白：HBsAg、前S1、前S2； 核心抗原（HBcAg）； e抗原； DNA多聚酶； X蛋白。,63,乙型病毒性肝炎（病原学）,病原学（分型）亚型决定蔟位于S编码区： 122位氨基酸：赖氨酸：d 精氨酸：y 160位氨基酸：赖氨酸：w 精氨酸：r中国流行的HBV 亚型： 长江以北：adr 长江以南：adr和adw混存,64,乙型病毒性肝炎（流行病学）,流行病学1.传染源：乙型肝炎患者、各类乙型肝炎 病毒携带者。2.传播途径： 血液：输血、血制品，其他院内感染， 嗜毒； 密切接触：乳汁、牙刷、餐具？ 性传播：精液、阴道分泌物； 垂直传播：产后； 遗传？,65,乙型病毒性肝炎（发病机制）,发病机制肝损伤机制 1. 细胞免疫介导的肝损伤； 2. 自身免疫引起的肝损伤； 3. 细胞因子引起的肝细胞损伤： TNF、IL-1； 4. 其它因素：微循环障碍,66,乙型病毒性肝炎（发病机制）,发病机制不同临床表现的发病机制： 1. 急性肝炎：免疫功能正常 2. 慢性肝炎：免疫耐受、免疫功能 低下、 病毒变异 3. 重型肝炎：超敏反应,67,乙型病毒性肝炎（病理解剖）,病理解剖急性乙型肝炎：肝细胞变性坏死，小叶中央重型：急性，亚急性，慢性慢性乙型肝炎： 轻度：肝细胞变性坏死；轻度碎屑坏死；小 叶结构完整。 中度：汇管区炎症伴中度碎屑坏死；桥接坏 死；纤维间隔形成，小叶大部完整。 重度：汇管区炎症伴重度碎屑坏死；桥接坏 死范围广；多数纤维间隔形成，小叶 结构紊乱，或形成早期肝硬化。肝硬化：分活动性、静止性，均有假小叶形成,68,乙型病毒性肝炎（临床表现）,临床表现急性肝炎慢性肝炎重型肝炎慢性HBsAg携带者,69,乙型病毒性肝炎（诊断）,诊断与鉴别诊断急性乙型肝炎 1. 发病情况：注意与慢性肝炎急性发作和其 它急性肝损害鉴别。 2. HBV标志物： 1）抗HBc-IgM与抗HBc-IgG； 2）急性期HBsAg阳性，恢复期HBsAg转阴、 抗-HBs转阳。 3. 恢复期HBV DNA 转阴。,70,乙型病毒性肝炎（诊断）,诊断与鉴别诊断慢性乙型肝炎 1. 病史和临床表现 2. HBV标志物： 1）所谓“大三阳”和“小三阳”的问题 2）慢性HBsAg携带者的意义 3. HBV基因诊断的价值 4. 病毒变异对诊断的影响 5. 病理诊断的价值,71,乙型病毒性肝炎（治疗）,治 疗 抗病毒治疗 干扰素的应用 核苷类似物；拉米夫丁 中药：苦参碱、猪苓多糖 联合用药 治疗性疫苗,72,乙型病毒性肝炎（预防）,预 防 乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白 新生儿和儿童接种 成人接种 意外受染者接种 预防医源性传播,73,丁型病毒性肝炎,丁型肝炎,74,了解几个问题1. 病原体：丁型肝炎病毒（HDV），是单链