病人

医学导论,第九章 病 人,本章主要讨论： 病人、疾病行为、求医行为、遵医行为、病人需 要、病人期望、病人权利、病人义务和病人心理变化的基本知识以及以病人为中心的内涵。,目 的 要 求,目的： 学习病人的主要行为属性和心理特点，建立以病人为中心的指导思想。,掌握： 病人的概念 病征、病感、病态的概念 病人的权利和尊重病人权利的意义,熟悉： 疾病行为、求医行为和遵医行为的概念 求医行为的类型 病人的需要和期望 需要的层次理论 病人的权利与义务 临床活动中以病人为中心的意义,了解： 以病人为中心的内涵,教 学 内 容,在医学活动中，医务人员是救死扶伤、防病治病的主导执行者；而病人是卫生服务的对象，在疾病的诊断、治疗、痊愈、康复或健康促进的过程中始终处于主体和中心地位。医学是为了“人”而存在的，理解疾病要从理解病人做起。,第一节 病人角色 有疾病行为并寻求医疗或正处于医护帮助之中，且被医生诊断疾病者，称为病人（patient）。1）并非所有有疾病行为的人都是病人2）并非有求医行为的人都是病人3）不是所有到医院寻求医疗服务的人都是病人,当病人被诊断患病后，就由一个健康人角色转变成了病人角色（sick role）。病人角色是社会赋予病人的社会位置、权利与义务的总和。,一、疾病行为 也称病患行为（illness behavior），是指身体自觉异常或出现结构和功能改变时，病人以理解、评判与行动体现出来的行为。,病征：系由于疾病时机体组织器官的正常结构或功能破坏而产生的客观性表现，如腹泻、肝脾肿大、周围血白细胞增高等体征。 病征是需要通过各种检查才能发现的异常。 病征主要从机体结构功能改变上体现病人的疾病 （disease）状态。,病感：是疾病对上述身体异常或在社会心理因素影响下所产生的某些主观性自我感受，如疼痛、乏力。 病感主要是从自我体验和判断的角度来体现病人的病患（illness）状态。,病态：是指机体与外环境协调方面显示出的社会功能异常，如孤独。 病态主要是从社会位置的角度体现病人的患病（sickness）状态。,医学、病人和疾病的地位和关系,二、求医行为 求医行为（help-seeking behavior for medical care）是病人在觉察自己患病后所采取的寻找医学帮助的行为。,（一）求医行为的类型1主动求医2被动求医3强制求医,（二）求医行为的原因1为满足生理需要2为满足心理需要3为满足社会需要,（三）求医行为的影响因素 1对疾病的觉察和感知程度 2社会经济地位 3种族文化差异 4医疗卫生服务,三、遵医行为 遵医行为（patient compliance）是病人按照医务人员的医嘱进行疾病治疗和预防保健的行为。,（一）影响遵医行为的因素 1病人对疾病的看法及对治疗的期望 2病人所患疾病的种类、症状及就医方式 3病人对医务人员和医疗服务的满意与认可程度 4病人对医嘱的理解和记忆能力 5病人经济承受能力和消费心理,（二）提高遵医率的途径 1提高医疗质量 2关心体贴病人 3引导提倡“理解合作型”和“相互参与型”的医患关系模式 4简化医疗程序,第二节 病人需要与期望 一、病人需要 人的需要（requirement）是个体内部环境对外部条件比较稳定的要求。,生理需要,安全需要,社会需要,自尊与被尊重需要,自我实现需要,需要的层次理论,1生理需要 饥饿、疲劳、睡眠、求偶2安全需要 稳定、依赖、3社交需要 又称为爱与归属需要4自尊与被尊重需要5自我实现需要,二、病人期望1对医务人员医疗服务技能和水平的期望2对医务人员人格和品性的期望3对医疗条件和医疗环境的期望,第三节 病人权利和义务 一、病人权利 病人权利（right and interest of patient）是病人在就医过程中依法行使的权力和享受的利益。,1享受平等的医疗服务权和自主选择权 2享受医疗活动的知情权和同意权 3享受保护个人信息的保密权和隐私权 4享受评判医疗服务质量并提出建议要求的评判监督权 5享受减免社会责任和义务的豁免权,二、病人义务 1及时就医、配合治疗的义务 2尊重医务人员、遵守医院规定的义务 3依法按章缴纳医疗费用的义务 4主动参与医学研究和服从强制性医学措施的义务,第四节 病人心理变化一、认知变化二、情感变化三、意志行为变化四、人格变化,第五节 以病人为中心 应该建立“一切为病人，为病人一切，为一切病人”的思想 一、以病人为中心的意义 （一）体现医疗活动的根本宗旨 （二）顺应医学模式的转变 （三）符合医疗卫生事业的长远的发展方向,二、以病人为中心的内涵（一）倾听理解，开放引导，以人为本（二）增强意识，提高质量，完善服务（三）整体医疗，全面健康，全程监督,重 点 难 点,理解疾病要从理解病人做起 贯彻治病救人、以人为本的思想，掌握病人角色、疾病行为和就医行为的特点，熟悉病人的心理状态和愿望要求，充分尊重病人的权利义务，对于做一名合格医务人员至关重要。每一位医学生都必须牢记，医学是为了“人”而存在的，这个“人”就是包括病人在内的全体人群。,如何理解“病人”概念 1）并非所有有疾病行为的人都是病人，如患有近视、龋齿、皮肤轻微外伤等疾病的人，他们虽然患病但并不就医，他们本人和社会均不认为其属于病人范畴。 2）并非有求医行为的人都是病人，有些人虽然主动寻医，但实际上他们并不患有疾病，如妄想者和诈病者，不能算作病人。 3）不是所有到医院寻求医疗服务的人都是病人，如健康体检、孕产妇正常分娩等，都不是严格意义上的病人。,病征、病感或病态的关系 病征、病感或病态三者可以分别体现、相继存在或共同具备。病征、病感或病态间既有区别，又有联系，是从不同侧面对疾病现象及疾病行为的表达。通常病征是病感和病态的客观基础；病感是病征等疾病行为的主观感受，个体差异较大；而病态导致的社会功能异常则是疾病行为的社会学评价。,马斯洛关于人的需要层次的理论 美国心理学家马斯洛认为，人的需要可从物质和精神两方面由低级至高级依次分为生理需要、安全需要、社交需要、自尊与被尊重的需要、自我实现的需要等五个层次。在这些需要中，先产生低级的需要，然后再产生高级的需要；越是低级的需要往往越强烈，但也有高级需要压倒低级需要的情况。,建立以病人为中心的理念 疾病和病人是两个密切相关的医学概念。医生应先理解病人，然后才能理解病人所患疾病。因此，了解患病的人是一个什么样的人，要比了解病人得什么病更为重要。应该建立“一切为病人，为病人一切，为一切病人”的思想，努力实践以人为本、以病人为中心的思维理念和服务模式。,自 测 习 题,名词解释,1. 病人2.病人角色 3.疾病行为,4. 求医行为 5. 病人权利6 .病人义务,简答题 1. 简述社会为什么要赋予病人权利及病人有哪些权利？2. 简述医务人员掌握病人权利的意义是什么？,思考题1医院的医生和患者之间的关系相比较与商场的售货员和顾客之间的关系有什么不同?2医生有为病人保密和保护病人隐私的职责和义务，但在什么情况下不应该这么做?,自测习题参考答案： 名词解释 1.病人 有疾病行为并寻求医疗或正处于医护帮助之中，且被医生诊断疾病者，称为病人. 2.病人角色 病人角色是社会赋予病人的社会位置、权利与义务的总和。 3.疾病行为 也称病患行为，是指身体自觉异常或出现结构、功能改变时，病人以自己的理解、评判与行动所体现出来的行为。,4. 求医行为 求医行为是病人在觉察自己患病后所采取的寻找医学帮助的行为。 5. 病人权利 病人权利是社会赋予病人在就医过程中依法行使的权力和享受的利益。 6 .病人义务 及时就医、配合治疗的义务；尊重医务人员、遵守医院规定的义务；依法按章缴纳医疗费用的义务；主动参与医学研究和服从强制性医学措施的义务。,简答题1 简述社会为什么要赋予病人权利及病人有哪些权利？由于病人就医关系到个人的生命和健康，关系到病人在社会中的工作和生活；同时，由于病人在就医过程中处于业务不熟、信息不对称和自主决定权不随意等弱势状态的特殊性。因此，为了保护病人在医疗过程中的权益，社会赋予给病人应该得到的利益，即病人权利。 病人权利，主要包括：1.享受平等的医疗服务权和自主选择权；2.享受医疗活动的知情权和同意权；3.享受保护个人信息的保密权和隐私权；4.享受评判医疗服务质量并提出建议要求的评判监督权；5.享受减免社会责任和义务的豁免权。,简答题2简述医务人员掌握病人权利的意义是什么？医务人员掌握病人的权利、熟知病人的需要和期望在临床实践中很重要，这是现代医学模式对医务人员在职业价值、态度、行为和社会和医学伦理上主动适应社会发展的必然要求；是更好实现医疗活动根本宗旨的需要；是自觉地树立良好职业道德的需要；它有助于加强医患沟通、促进医生主动自觉地尊重病人、建立和谐的医患关系以及从基础上“实现以病人为中心”的需要。总之，医务人员掌握病人的权利、熟知病人的需要和期望是完成医务人员的职责和提高医疗效果所必需的。,思考题 1 参考答案 医院的医生和患者之间的关系相比较与商场的售货员和顾客之间的关系有什么不同?思考方向： 售货员与顾客间的关系基本上是平等的，买和卖之间是自由的，顾客的权利，如购置商品的选择自主性、交易过程中的知情和同意程度、欲购置物使用价值和价格的信息对称程度（个别高科技产品除外）等基本上顾客能够自我保护、选择自主和实现自我尊重。而病人在就医过程中则远远不具备这些，病人就医行为实质上虽也是消费活动，但是病人就医的重要性和意义关系到自己的健康、生命安危和恢复工作能力，这远比顾客购物意义重大甚至缺乏可比性；病人在医疗过程中不掌握使自己恢复健康的知识和技能，需要依靠医生，病人也不能判断医生所提供医疗服务的质量和水平，,处于信息不对称或不公平状态，即病人处于脆弱和依赖的特殊状态，也是一种事实上的不平等；病人的医疗费用自己也无法自主控制；为了健康，病人常常需要把没有告诉别人的隐秘私事告诉医生而求得帮助，这就形成医患之间的特殊关系；病人就医有求助和托付的意义。患者与医生间关系的这些特点是售货员与顾客间的关系所明显不同的。,思考题 2 参考答案 医生有为病人保密和保护病人隐私的职责和义务，但在什么情况下不应该这么做？ 思考方向： 尊重患者隐私和为患者保守秘密是医生的职业道德和传统义务。我国执业医师法和卫生部医务人员道德规范及实施办法都有相关明确规定。但是，由于医疗工作的性质和医生职责要求，医生如果遇到了对公众健康有危害的某些传染性疾病和精神疾病等病人时就要例外，如发现了急性肝炎或肺结核的患者在餐饮行业工作，就要及时报告有关单位。,课 外 阅 读,Patients Bill of Rights,The Patients Bill of Rights was first adopted by the American Hospital Association in 1973 and revised in October 1992.,Patient rights were developed with the expectation that hospitals and health care institutions would support these rights in the interest of delivering effective patient care. The American Hospital Association encourages institutions to translate and/or simplify the bill of rights to meet the needs of their specific patient populations and to make patient rights and responsibilities understandable to patients and their families.,According to the American Hospital Association, a patients rights can be exercised on this or her behalf by a designated surrogate or proxy decision-maker if the patient lacks decision-making capacity, is legally incompetent, or is a minor.,Bill of Rights,The patient has the right to considerate and respectful care. The patient has the right and is encouraged to obtain from physicians and other direct caregivers relevant, current, and understandable information about his or her diagnosis, treatment, and prognosis.,Except in emergencies when the patient lacks the ability to make decisions and the need for treatment is urgent, the patient is entitled to a chance to discuss and request information related to the specific procedures and/or treatments available, the risks involved, the possible length of recovery, and the medically reasonable alternatives to existing treatments along with their accompanying risks and benefits. The patient has the right to know the identity of physicians, nurses, and others involved in his or her care, as well as when those involved are students, residents, or other trainees. The patient also has the right to know the immediate and long-term financial significance of treatment choices in so far as they are known.,The patient has the right to make decisions about the plan of care before and during the course of treatment and to refuse a recommended treatment or plan of care if it is permitted by law and hospital policy. The patient also has the right to be informed of the medical consequences of this action. In case of such refusal, the patient is still entitled to appropriate care and services that the hospital provides or to be transferred to another hospital. The hospital should notify patients of any policy at the other hospital that might affect patient choice. The patient has the right to have an advance directive (such as a living will, health care proxy, or durable power of attorney for health care) concerning treatment or designating a surrogate decision-maker and to expect that the hospital will honor that directive as permitted by law and hospital policy.,Health care institutions must advise the patient of his or her rights under state law and hospital policy to make informed medical choices, must ask if the patient has an advance directive, and must include that information in patient records. The patient has the right to know about any hospital policy that may keep it from carrying out a legally valid advance directive. The patient has the right to privacy. Case discussion, consultation, examination, and treatment should be conducted to protect each patients privacy.,The patient has the right to expect that all communications and records pertaining to his/her care will be treated confidentially by the hospital, except in cases such as suspected abuse and public health hazards when reporting is permitted or required by law. The patient has the right to expect that the hospital will emphasize confidentiality of this information when it releases it to any other parties entitled to review information in these records. The patient has the right to review his or her medical records and to have the information explained or interpreted as necessary, except when restricted by law.,The patient has the right to expect that, within its capacity and policies, a hospital will make reasonable response to the request of a patient for appropriate and medically indicated care and services. The hospital must provide evaluation, service, and/or referral as indicated by the urgency of the case. When medically appropriate and legally permissible, or when a patient has so requested, a patient may be transferred to another facility. The institution to which the patient is to be transferred must first have accepted the patient for transfer. The patient also must have the benefit of complete information and explanation concerning the need for, risks, benefits, and alternatives to such a transfer.,The patient has the right to ask and be told of the existence of any business relationship among the hospital, educational institutions, other health care providers, and/or payers that may influence the patients treatment and care. The patient has the right to consent to or decline to participate in proposed research studies or human experimentation or to have those studies fully explained before they consent. A patient who declines to participate in research or experimentation is still entitled to the most effective care that the hospital can otherwise provide.,The patient has the right to expect reasonable continuity of care and to be informed by physicians and other caregivers of available and realistic patient care options when hospital care is no longer appropriate. The patient has the right to be informed of hospital policies and practices that relate to patient care treatment, and responsibilities. The patient has the right to be informed of available resources for resolving disputes, grievances, and conflicts, such as ethics committees, patient representatives, or other mechanisms available in the institution. The patient has the right to be informed of the hospitals charges for services and available payment methods.,美国1973年的“病人权利典章”,本世纪60年代，在美国，由于消费者意识提高，病人不原再被视为无助与无知者，不再毫无疑问地遵从医生的指示，他们要求获取有关其健康问题和治疗的资料，要求以最低的消费额获取高品质的医疗照护，并要求参与决定有关自己的治疗和照护行动。因此，美国医院协会，在1973年即着手制定有关“病人权利典章”，以做为医生和病人在医疗处理过程中的合作依据。,1973年美国医院协会制定的“病人权利典章”,1病人有权利接受关怀和被尊重的照护解释：强调病人有接受关怀和敬重(Consideration and respect)的权利。认为病人有权受到尊重，病人应被视为一个人看待，应获得良好的与细心的照顾。当拟定医疗计划与提供医疗照护活动时，应尊重病人的价值观、宗教信仰、文化背景和人格尊严。,2病人有权利从其医师获知有关自己的诊断、治疗以及预后情形，并且使用病人可以了解的字句。如果基于医学上的考虑，认为病人不宜知道上述消息，医师必须将此消息告诉病人的重要亲属。此外，病人也有权利知道其主治医师的全名。解释：此项系在强调病人有知的权利，医师应尽可能提供病人有关其病情、诊断、治疗和预后等完整资料。病人有权从医师处获知有关其诊断、治疗和预后的资料，当病人因不了解而询问护理人员时，护理人员应本着医师提供之资料，使用病人可以了解的言词加以说明。如果告诉病人事实反而会引起病人的不良反应时，应特别谨慎处理，必要时应与病人的家属商量之后再决定。要记得告诉病人病情或诊断以及治疗系医师的职责，不要随便做过分的说明，最好将病人有关医疗方面的疑问转达给医师，由医师亲自说明。不过，若获得医师的亲自授权则另当别论。,3病人有权利在任何处置和或治疗前，获知有关的详情，在未经病人同意时，不可以妄予治疗，除非在紧急情况中。需要告诉病人的项目包括特定的手术和或治疗，有关的医疗上的重大危险，以及可能失去行动能力时期的长短。此外，当治疗上有重要的改变，或当病人要求改变治疗时，病人就有权利得到正确的讯息。病人也有权利知道其处置和或治疗者的名字。解释：此项系在强调病人有获告知，了解后同意治疗的权利即知情同意( informed consent)。病人在接受各种检查、治疗或人体实验之前，应给予充分的说明，包括目的、危险性、可选择的方法和执行者的姓名等，应在病人完全了解，而同意接受时才可执行。,4病人有权利在法律允许的范围内，拒绝接受治疗，同时有权利被告知拒绝接受治疗的后果。解释：此项系在强调病人在法律允许范围内，有拒绝接受治疗( refusing treatment)的权利。病人虽有权利拒绝治疗，不过当病人拒绝治疗时，医师有责任向病人说明拒绝治疗可能对生命和健康产生的危险性。,5.病人在其个人的治疗计划上，有权利要求隐私方面的关注。病例讨论会诊、检查和治疗，都是机密的且应该审慎地加以处理。与病人之治疗无直接关系者，必须取得病人同意才可以在场。解释:此项系在强碉病人之隐私权( th