肝硬化2

肝硬化,概念： 肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是各种慢性肝病发展的晚期阶段。,肝硬化-病因,1 病毒性肝炎 是我国肝硬化的主要原因，以乙肝最常见（60%-80%）2 酒精性中毒（15%）3胆汁淤积：4循环障碍（肝静脉回流受阻）：心源性肝硬化5药物及工业毒物：中毒性肝硬化6免疫疾病7血吸虫肝病8遗传和代谢疾病：代谢性肝硬化9 非酒精性脂肪肝（营养障碍）10 原因不明（5%-10%）,发病机制,一、肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷二、形成不规则结节状肝细胞（再生结节）三、大量纤维结缔组织增生，形成假小叶四、肝内血循环紊乱，导致门脉高压,肝硬化-病理,大体：早期肿大， 晚期缩小，质变硬，表面有结节。组织学：假小叶形成病理分类：1 小结节型 此型最常见。2 大结节型 急性重型肝炎后3 大小结节型 多与肝炎有关，较常见。,病理,肝小叶 假小叶切面形态 六边形，大小相仿 不规则形，大小不一中央静脉 一个，位于中央 多个，不在中央细胞排列 中央向周围放射状排列 极不规则，细胞变性、 规则 坏死、再生或脂肪变 汇管区 不增宽、无炎性细胞浸润及 显著增宽、炎性细胞浸 小胆管样结构cm 润，有小胆管样结构,肝硬化-临床表现,是一种非常缓慢的过程，表现差异大，早期可无表现，根据其发展和表现的情况临床化为代偿和失代偿期 一、代偿期 可有无特异性表现 或无表现 二、失代偿期 1 肝功能减退表现： 2 门脉高压症:,肝硬化-临床表现,肝功能减退表现：1、全身症状2、消化道症状3、出血倾向4、内分泌紊乱门脉高压症: 脾肿大、 侧支循环建立和开放表现、 腹水（是肝硬化失代偿期最突出表现）,临床表现,腹水形成机制：门静脉压力增高（00mmH2O）低白蛋白症（13L）继发性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多有效循环血容量不足,侧支循环的建立与开放,门静脉,胃左静脉胃右静脉胃短静脉,食管胃底静脉,脾静脉,脾脏,副脐静脉,腹壁浅静脉腹壁下静脉胸副腹壁脉胸廓内静脉,肠系膜上静脉,肠系膜下静脉,直肠上静脉,直肠中静脉直肠下静脉,直肠静脉丛,肝硬变的临床症状,portal cirrhosis,肝硬化-并发症,1 上消化道出血 为最常见并发症2 感染 自发性腹膜炎发生率较高3 肝性脑病 是肝硬化病人最严重并发症和死亡的最主要原因4 肝肾综合征5 原发性肝癌 常发生在大结节型或大小不一结节性病变基础上。6 酸碱电解质平衡紊乱7 肺肾综合征8、门静脉血栓形成,肝硬化-辅助检查,1、血常规：初期多正常，以后可有轻重不等的贫血。有感染时白细胞升高，但因合并脾功能亢进，需要与自身过去白细胞水平相比较。脾功能亢进时白细胞、红细胞和血小板计数减少。2、尿常规：一般正常，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。3、粪常规：消化道出血时出现肉眼可见的黑便，门脉高压性胃病引起的慢性出血，粪隐血试验阳性。,肝硬化-辅助检查,4、肝功能试验：代偿期大多正常或仅有轻度的酶学异常，失代偿期发生普遍的异常，且其异常程度往往与肝脏的储备功能减退程度相关。（1）血清酶学转氨酶升高与肝脏炎症、坏死相关。一般为轻至中度升高，以AI。T升高较明显，肝细胞严重坏死时则AST升高更明显。GGT及ALP也可有轻至中度升高。（2）蛋白代谢血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置，血清蛋白电泳显示以r球蛋白增加为主。（3）凝血酶原时间不同程度延长，且不能为注射维生素K纠正。,肝硬化-辅助检查,（4）胆红素代谢肝储备功能明显下降时出现总胆红素升高，结合胆红素及非结合胆红素均升高，仍以结合胆红素升高为主。（5）其他反映肝纤维化的血清学指标：包括型前胶原氨基末端肽（PP）、型胶原、透明质酸、层粘连蛋白等，上述指标升高及其程度可反映肝纤维化存在及其程度，但要注意这些指标会受肝脏炎症、坏死等因素影响。失代偿期可见总胆固醇特别是胆固醇酯下降。定量肝功能试验：包括吲哚菁绿（IcG）清除试验、利多卡因代谢产物（ME（x）生成试验，可定量评价肝储备功能，主要用于对手术风险的评估。,肝硬化-辅助检查,5、血清免疫学检查（1）乙、丙、丁病毒性肝炎血清标记物 有助于分析肝硬化病因。（2）甲胎蛋白（AFP） 明显升高提示合并原发性肝细胞癌。但注意肝细胞严重坏死时AFP亦可升高，但往往伴有转氨酶明显升高，且随转氨酶下降而下降。（3）血清自身抗体测定 自身免疫性肝炎引起的肝硬化可检出相应的自身抗体,肝硬化-辅助检查,6、影像学检查（1）x线检查食管静脉曲张时行食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时胃肠钡餐可见菊花瓣样充盈缺损。（2）腹部超声检查B型超声可提示肝硬化，但不能作为确诊依据。,肝硬化-辅助检查,7、内镜检查：可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。8、肝穿刺活组织检查：具确诊价值，尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断、肝硬化结节与小肝癌鉴别及鉴别诊断有困难的其他情况者。,肝硬化-辅助检查,9、腹腔镜检查：能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。10、腹水检查：新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者及疑似合并SBI?者应做腹腔穿刺，抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹水培养应在床边进行，使用血培养瓶，分别作需氧和厌氧菌培养。无合并SBP的肝硬化腹水为漏出液性质，血清一腹水白蛋白梯度（SAAG）11g/L；合并SBF时则为渗出液或中间型，腹水白细胞及PMN增高、细菌培养阳性，如前述。腹水呈血性应高度怀疑癌变，细胞学检查有助诊断。,肝硬化-辅助检查,11、门静脉压力测定：经颈静脉插管测定肝静脉楔人压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。正常多小于5ramHg，大于10mmHg则为门脉高压症。,肝硬化-诊断,失代偿期肝硬化诊断并不困难，依据下列各点可作出临床诊断：1、有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；3、肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；4、B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。,肝硬化-诊断,肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。代偿期肝硬化的临床诊断常有困难，对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期密切随访，注意肝脾情况及肝功能试验的变化，如发现肝硬度增加，或有脾大，或肝功能异常变化，B超检查显示肝实质回声不均等变化，应注意早期肝硬化，必要时肝穿刺活检可获确诊。完整的诊断应包括病因、病期、病理和并发症，如“乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血”的诊断。同时，对肝脏储备功能的评估不但有助预后估计，且对治疗方案的选择具有重要意义，临床常用Child_Pugh分级来评估。,诊断与鉴别诊断,二、鉴别诊断： 与表现为肝大疾病的鉴别：如原发性肝癌，血吸 虫病肝纤维化等 与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎等 肝硬化并发症的鉴别诊断,肝硬化-治疗,本病目前无特效治疗.关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，及至终末期则只能有赖于肝移植。,肝硬化-(一)一般治疗,1、休息 代偿期适当减少活动、避免劳累、保证休息，失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息。2、饮食 以高热量、高蛋白（肝性脑病时饮食限制蛋白质）和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐（1-2g/日）和水（1000ml）的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。3、支持疗法 病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。,肝硬化-（二）抗纤维化治疗,尽管对抗纤维化进行了大量研究，目前尚无有肯定作用的药物。事实上，治疗原发病，以防止起始病因所致的肝脏炎症坏死，即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗。,1慢性乙型肝炎：中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下：,（1）肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化ALT正常或升高。 治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。 拉米夫定 阿德福韦酯 干扰素,YMDD变异,病毒YMDD检测是国外的一种新技术，就是抽取患者的血液，在该设备上面进行化验。可以准确的查明您体内的乙肝病毒是否变异耐药、病毒存在数量、是否复制、是否传染、传染性有多大、以及决断病人适合用哪一类抗病毒药物才是适应症。 拉米夫定治疗期间，病毒DNA编码的DNA聚合酶基因序列发生了变异，这种变异在YMDD序列及其附近，因而称为YMDD变异 长期应用拉米夫定时，发生YMDD变异的比率逐年增加，据报道，应用拉米夫定1年时的平均YMDD变异率约为14%，2年、3年和4年分别为38%、49%和66%。,（2）肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者，治疗指征为H_BV DNA阳性，ALT正常或升高。 治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求， 干扰素治疗可导致肝衰竭，禁忌使用。 病毒复制活跃和炎症活动可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷（酸）类似物。,2慢性丙型肝炎积极抗病毒治疗可以减轻肝损害，延缓肝硬化的发展。,（1）肝功能代偿方案如下： 1）（派罗欣） (长效) PEG-IFNa联合利巴韦林 2）普通干扰素联合利巴韦林48周 3）不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通I F_Na、复合IFNa或PEG（2）肝功能失代偿肝硬化患者，多难以耐受IFNa治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。,肝硬化-治疗,中医药治疗肝硬化历史悠久，一般常用活血化瘀药为主，按病情辨证施治护肝治疗：休息、饮食，主要是多种维生素和消化酶，水飞蓟素对降低转氨酶有一定疗效用药少为原则，避免损肝药物。,（三）腹水治疗,1、限制钠和水的摄入钠摄入量限制在6090mmol/d（相当于食盐152g/d）。限钠饮食和卧床休息是腹水的基础治疗，部分轻、中度腹水患者经此治疗可发生自发性利尿，腹水消退。应用利尿剂时，可适当放宽钠摄人量。有稀释性低钠血症（125mmol/L）者，应同时限制水摄人，摄入水量在5001 000ml/d。,腹水治疗,2、利尿剂对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿剂。临床常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米。 目前主张两药合用，既可加强疗效，又可减少不良反应。先用螺内酯4080mg/d，45天后视利尿效果加用呋塞米2040mg/d，以后再视利尿效果分别逐步加大两药剂量（最大剂量螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d）。 理想的利尿效果为每天体重减轻0305kg（无水肿者）或O81kg（有下肢水肿者）。 过猛的利尿会导致水电解质紊乱，严重者诱发肝性脑病和肝肾综合征。因此，使用利尿剂时应监测体重变化及血生化。,腹水治疗,3、提高血浆胶体渗透压对低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白或血浆，可通过提高胶体渗透压促进腹水消退。,难治性腹水的治疗,（1）大量排放腹水加输注白蛋白：（2）自身腹水浓缩回输：（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：（4）肝移植：顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应证。,（四）并发症治疗,1、食管胃底静脉曲张破裂出血：（1）急性出血的治疗：急救措施包括防治失血性休克、积极的止血措施预防感染和肝性脑病等。（2）预防再次出血： 在控制活动性曲张静脉出血后，内镜下曲张静脉套扎和/或硬化剂注射 首选药物为p阻滞剂普萘洛尔，普萘洛尔合用5一单硝酸异山梨醇酯更好降低门脉压。（3）预防首次出血：普萘洛尔是目前最佳选择之一， 无效、不能耐受或有禁忌证者，可以慎重考虑采取内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。,2、自发性细菌性腹膜炎 抗生素治疗：应选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，以头孢噻肟等第三代头孢菌素为首选，腹水白细胞恢复正常数天后停药。 静脉输注白蛋白：连用2天 SBP的预防：宜予喹喏酮类药物口服或静脉用药。,3、肝性脑病。4、肝肾综合征积极防治HRS的诱发因素如感染、上消化道出血、水电解质紊乱、大剂量利尿剂等和避免使用肾毒性药物，是预防HRS发生的重要措施。,肝肾综合征,血管活性药物加输注白蛋白：特利加压素加输注白蛋白有一定疗效。TIPS可促进HRS患者肾功能的恢复和难治性腹水的消退，提高生存率。肝移植是唯一能使患者长期存活的疗法。,5肝肺综合征本症目前无有效内科治疗，给氧只能暂时改善症状但不能改变自然病程。肝移植为唯一治疗选择。,（五）门静脉高压治疗,手术治疗的目的主要是切断或减少曲张静脉的血流来源、降低门静脉压力和消除脾功能亢进，一般用于食管胃底静脉曲张破裂大出血各种治疗无效而危及生命者，或食管胃底静脉曲张破裂大出血后用于预防再出血特别是伴有严重脾功能亢进者。有各种断流、分流术和脾切除术等，手术预后与慎重选择病例和手术时机密切相关。在无黄疸或腹水、肝功能损害较轻者，手术预后较好；大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者，手术预后差、死亡率高。,（六）肝移植,是对晚期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率,（七）干细胞治疗,1、分化为肝细胞，修复、重构损肝组织。在肝脏的微环境中，应激(炎性)信号分子刺激或诱导干细胞转化为肝系细胞或肝细胞样细胞而行使正常肝细胞的功能。2、干细胞治疗肝硬化作用引起内源性干细胞的增殖，诱导机体分泌生长因子，生长因子刺激机体肝脏产生新的肝细胞。3、逆转肝脏纤维化，特别是早期减少纤维化产生。4、干细胞治疗肝硬化作用有免疫调节作用，降低机体炎症反应。,（八）患者饮食,1维生素：维生素相对来说比较广，应重点摄取富含维生B族、维生素C、A、D、E、K、B12及叶酸食物，