腹膜炎

急性腹膜炎,肝胆外科 贺彦宇,成都医学院,学习内容,掌握 腹膜炎病人的临床表现,熟悉腹膜炎的辅助检查、诊断要点及处理原则,腹腔脓肿的病因、临床表现及处理原则,成都医学院,第一节 解剖生理概要,成都医学院,腹膜解剖模式图,成都医学院,腹膜的解剖生理,壁层腹膜和脏层腹膜，前者贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面,后者贴附于内脏表面，,一、腹膜的解剖生理,将内脏悬垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成网膜系膜和韧带。二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭，女性则经输卵管阴道与外界相通。,一、腹膜的解剖生理,正常情况下内仅有100ml液体起润滑作用，在盆底反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，子宫直肠陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低位.,胃背部肠系膜（胃系膜）从胃与肠之间向前膨出，在肠的前方下垂形成皱襞，称为大网膜。，小网膜：是连于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜结构，,壁层腹膜受体神经支配，主要受肋间神经和腰神经的支配，对刺激敏感、定位准确；脏层为自主神经，受交感神经和迷走神经支配，对牵拉、腔内压力、炎症、压迫等较敏感，定位差， 重刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹,润滑作用渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收和渗出作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气渗出大量电解质和非蛋白氮,解剖生理概要,成都医学院,防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连,成都医学院,第二节 分类,病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性范围：局限性、弥漫性发病机制：原发性、继发性,成都医学院,原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶（2）主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌致病途径,血行播散婴幼儿 逆行感染女性直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降,成都医学院,特点：感染范围大 脓液稀薄无臭味,继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎(98%)腹内脏器穿孔or破裂腹内脏器出血or炎症扩散特点：感染范围可大可小 脓液多样 多有臭味,成都医学院,继发性腹膜炎的常见病因,成都医学院,急性腹膜炎,腹膜水肿、渗液纤维蛋白,呕吐、肠麻痹肠内积液,细胞外液容量减少,毒素吸收,肺交换量,抗利尿激素,尿量,心排出量,组织缺氧,周围血管收缩,休克,死亡,代谢性酸中毒,成都医学院,症状腹痛,第三节 临床表现,最主要的临床表现剧烈，持续性与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病灶处最严重,高热、 脉速 、呼吸浅快、 大汗、脉细速、 血压下降、 神志不清,恶心、呕吐,体温、脉搏的变化,感染、中毒表现,成都医学院,临床表现,一、急性腹痛突发持续性剧痛进行性加重始自病变部位,迅即或逐渐波及全腹与深呼吸、咳嗽、体位改变有关,以原发病处疼痛最显著。,临床表现,二、恶心、呕吐早期：反射性，以胃内容物为主晚期：逆流性，胆汁性或粪汁性,临床表现,三、发热 腹痛 发热,临床表现,四、感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清,临床表现 腹部体征,腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛腹胀腹式呼吸减弱或消失肝浊音界缩小或消失移动性浊音阳性肠鸣音减弱或消失,体征急性病容、喜仰卧位、双下肢屈曲,视诊：腹式呼吸消失 、板状腹触诊：腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛叩诊：肝浊音界缩小或消失 移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失,成都医学院,腹膜炎标志性体征压痛、反跳痛、肌紧张,成都医学院,膈下脓肿,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上-膈下脓肿,成都医学院,膈下脓肿,全身症状明显、局部症状隐匿腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆,成都医学院,盆腔脓肿,位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染直肠或膀胱刺激征,成都医学院,成都医学院,第四节 辅助检查,血常规：白细胞记数和中性粒细胞比例增高腹部立位平片：肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体B超：腹腔积液 膈下脓肿CT：腹腔实质性脏器病变,成都医学院,气腹的X线表现,腹腔穿刺(1),穿刺点：脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处脐与腋前线相交处女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想,腹腔穿刺(2),穿刺针：普通79号注射针 简便(视腹壁厚薄选用)Potter针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围,腹腔穿刺(3),穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。,腹腔穿刺(4),注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度肠胀气应列为禁忌证。腹腔积血500ml以上的阳性率可达80以上。但可有1020的假阳性率及2030的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。,穿刺液的性质判断病因草绿色透明-TB黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎脓性略臭-急性阑尾炎脓性恶臭-绞窄性肠梗阻不凝血-腹腔实质脏器破裂出血,成都医学院,腹腔灌洗(1),适应证诊断性灌洗：用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。治疗性灌洗：用抗生素-肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。,腹腔灌洗(2),操作要点 排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管针。导管置入后即进行抽吸。若未获可确立诊断（剖腹探查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等渗晶体液1000ml，协助病人转动体位或按摩腹部，使灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能回收500ml左右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可作血球压积，氨、尿素及其它有关酶类的测定。一次灌洗阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。,腹腔灌洗(3),回流液阳性指标肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液）浑浊，含消化液或食物残渣红细胞计数大于0.11012/L或血球压积大于1白细胞计数大于0.5109/L（需注意排除妇科感染）胰淀粉酶测定大于100苏氏单位dL镜检发现食物残渣或大量细菌第二次灌洗某项指标较第一次明显升高,腹腔灌洗(4),注意事项腹腔灌洗必须在必要的超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率。,第五节 处理原则,积极处理原发病灶、消除病因清理或引流腹腔控制炎症，促进炎症局限必要时切开脓肿引流,成都医学院,治疗 非手术治疗,适应症：急性腹膜炎有局限化趋势或已形成局限性腹腔脓肿者。某些腹膜炎（如早期单纯性消化道溃疡病穿孔、部分胰腺炎等），病因明确，腹胀不明显，腹腔内积液少，一般情况好，全身中毒症状轻，无休克表现者。原发性腹膜炎或大多数盆腔器官感染所致的腹膜炎。,非手术治疗方法,一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压纠正水、电解质紊乱抗生素 以三代头孢为首选营养治疗 肠外营养为主，3035kCal/kg.d对症处理 镇静 止痛 吸氧,治疗 手术治疗,适应证腹腔内严重病变所致的腹膜炎，中毒症状严重，甚至有休克表现，如坏疽性