正常分娩3

正常分娩,大冶市妇幼保健院,梅 虹,前言,分娩是一个正常的生理过程。是每个女人特有的权利。它是上天恩赐我们的独特的身体、心理方面由女性变成母亲的过程。作为女人，应该好好享受、体验、铭记的这个幸福时光。,前言,母亲一生要送给孩子三份礼物：自然分娩母乳喂养终身的关爱,正常分娩定义与分类,分类早产：28 36周末足月产：37周 41周末过期产：满42周及以上定义：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩,分娩动因,分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果机械性理论内分泌控制理论孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动神经介质理论,分娩动因,神经介质,机械性,内分泌控制,决定分娩的因素,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量产道：胎儿娩出的通道胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激,产力,精神,产道,胎儿,决定分娩的因素,产 力,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量包括：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力,产力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,产力,腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力：第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,子宫收缩力,子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期,子宫收缩力,子宫收缩力的极性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫,产道,产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道（真骨盆）软产道,骨产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度,软产道,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成宫颈的变化骨盆底、阴道和会阴的变化,骨盆入口平面,骨盆入口平面,入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各左右各一，正常值平均12.75cm,中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm 中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,中骨盆平面,出口横径（坐骨结节间径）：两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm,骨盆出口平面,软产道,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成宫颈的变化骨盆底、阴道和会阴的变化,子宫下段非孕时长约1cm临产后长达710cm,宫颈的变化,宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指宫口开全时达10cm,胎儿因素,胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,胎头径线,双顶径：两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm,枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm,胎头,胎儿因素,纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道头先露臀先露横产式：足月活胎不能通过产道肩先露,精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）,思考,以上说了4种因素，你觉得哪个因素最重要？你觉得还有哪些因素可以影响分娩？,分娩机转,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎身娩出,枕先露分娩机转,必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,枕先露分娩机转,衔接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention) 复位(restitution)及外旋转(external rotation)胎儿娩出,思考,刚才分娩机转，涉及到了那几条径线？在处理产程过程中，分娩机转哪一步可以决定胎头的定位？是不是每次分娩都要完成以上所有过程？在哪一个过程中，可以判断是否能阴道分娩？正常情况下，俯屈在什么位置开始?内旋转在什么位置开始？,先兆临产,出现预示不久将临产的症状假临产 (false labor) 胎儿下降感（lightening）见红（show）,临产的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降,总产程及产程分期,总产程（total stage of labor）即分娩全过程。第一产程 (first stage of labor)： 宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。第二产程 (second stage of labor)： 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三产程 (third stage of labor)： 胎盘娩出期。不超过30分钟。,第一产程临产表现,规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张：临产后规律宫缩的结果,第一产程临床表现,胎头下降程度：决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,第一产程,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。 胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,产程的观察及处理,1.子宫收缩力2.胎心的变化3.胎头下降及宫口扩张4.破膜5.饮食和休息6.大小便7.注意血压变化8.适当活动9.给予心理干预10.做好接生的准备,阴道检查,1、了解胎头下降情况。2. 宫口扩张情况3.宫颈成熟度4.是否破膜及羊水的性能，颜色和量5.胎方位6.骶尾关节活动度7.大便情况8.是否有脐带脱垂、脐带先露,第二产程处理,未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、肩和胎体相继娩出,产程的观察及处理,密切监测胎心：每510分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备,接产,会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口接产步骤,思考,什么时候开始保护会阴？如何保护会阴？接生有哪些体位？你接过几种、什么样的分娩体位？你觉得哪种体位好？,接产,会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包括：会阴后-侧切开术会阴正中切开术,会阴切术,问题,想一想，会阴侧切会切到那些肌肉？会阴侧切缝合术有哪些麻醉方式？你习惯用什么方法缝合？会阴侧切术的适应症和注意事项,新生儿处理,清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义：一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好,新生儿阿氏评分,新生儿阿氏评分,以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分 。810分属正常新生儿；47分为轻度窒息（青紫窒息）；03分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均8分。,第三产程处理,胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,第三产程,根据剥离开始部位及排出方式分两种：胎儿面娩出式（Schultze mechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。二母体面娩出式（Duncan mechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。,第三产程的观察及处理,协助胎盘娩出检查胎盘胎膜：若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 检查软产道预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml,第四产程的观察,胎盘娩出后至产后2小时为第四产程。应在产房观察产后出血多在此期注意宫底高度、阴道流血情况、子宫收缩、有无会阴、产道血肿、测量血压、脉搏、并记录。告知产后注意事项休息和饮食,感言,孕育生命，是一个漫长的过程。宝宝降生是一个兴奋又倍受煎熬的等待。妈妈用一颗安静的心，最幸福的心情来体验这个美好的分娩过程。迎接新生命的到来。一个新生命的诞生，是标志着分娩的结束。一个个小生命的到来，既是一个家庭的期盼，一个家族的延伸；更是一个民族的未来和希望。我们产科工作人员工作很辛苦，责任重，风险高，压力大，待遇低又不被孕产妇及周围环境理解，感