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高血压危象治疗策略 吴士尧主任 高血压 流行病学 至少6500万美国人受到影响全世界范围至少10亿人受到影响目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于预防 检查 评价及治疗慢性高血压的管理 JNC7 缺乏关于入住急诊科的高血压患者 尤其是严重急性血压升高的管理指导 JNC7 JAMA2003 289 2560 2572 高血压急症或亚急症 流行病学资料缺乏据报道1 的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象在一个意大利的单中心研究中 高血压急症或亚急症占所有医疗住院的3 所有医疗急症的27 5 与高血压危症相比 高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断 在研究中高血压急症 高血压亚急症比为3 1 Zampaglioneetal Hypertension1996 27 144 高血压急症和亚急症 高血压急症 HE 和亚急症 HU 占所有住院患者的3 一个内科急症单元14 209例患者1634例有内科急症或危症其中27 4 为高血压危象临床实践差异巨大 KitiyakaraC GuzmanN JAmSocNephrol 1998 9 133 142 ZampaglioneB etal Hypertension 1996 27 144 147 CherneyD StraussS JGenInternMed 2002 17 937 945 急诊科的高血压 存在四种类型急症亚急症中度 不复杂的暂时的 临床表现 高血压亚急症心律失常鼻出血头痛精神运动性激动常见的最初高血压急症诊断高血压 高血压急症胸痛呼吸困难神志改变常见的最初高血压急症诊断脑血管意外急性肺水肿高血压脑病急性心力衰竭 Zampaglioneetal Hypertension1996 27 144 需要立即降压处理的高血压危象高血压急症 Emergencies 急进性 恶性高血压 伴视乳头水肿 高血压合并脑损害高血压脑病 缺血性脑中风伴严重高血压 颅内出血 蛛网膜下腔出血 高血压合并心脏损害主动脉夹层分离 急性左心衰 急性冠脉综合征 冠脉搭桥术后 高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎 急性肾功能不全 肾移植后的严重高血压 儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象 过量使用拟肾上腺药物 可卡因等 突然停用降压药引起的血压反跳 子痫 外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术 术后高血压 术后伤口缝线处出血不止 严重的鼻衄 需要在24 48小时降低血压到安全的水平高血压次急症 Urgencies 无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压 如近期的择期手术 妊娠高血压近期血压明显升高达到或超过200 120 mmHg 有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过220 130 mmHg 无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据 收缩压或舒张压任一项达到即成立 病原学 最常见原因慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高通常是药物治疗或依从性不佳 或者是突然停药其他原因肾实质病变 80 涉及肾脏的全身系统疾病 SLE 肾血管疾病 动脉粥样硬化 纤维肌性 内分泌 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 药物 可卡因 安非他明 可乐定撤药 减肥药 CNS 创伤或脊髓障碍 Guillain Barre主动脉狭窄子痫前期 子痫术后高血压 病理生理学 原因不明自我调控失败 外周血管阻力突然上升血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关键作用血压上升的启动环 内皮受损 局部凝血瀑布激活 小血管纤维素样坏死 释放更多的血管收缩剂血管阻力进一步增加 内皮功能紊乱加剧 病理生理学 单一器官83 两个器官受累14 多器官受累3 的患者最常见的临床表现 脑梗死 24 肺水肿 22 高血压脑病 16 充血性心衰 12 较少见的表现 IC出血 主动脉夹层和子痫 JNC7血压水平定义及分类 JNC7 JAMA2003 289 2560 2572 高血压评级的危险分层 JNC7 JAMA2003 289 2560 2572 高血压危象的诊断标准 应用JNC7标准 高血压危象是一种急性的 严重的2期或3期血压升高高血压危象区分为高血压急症和亚急症 差别在于是否包括器官功能终末损害 高血压亚急症没有器官功能损害 JNC7 JAMA2003 289 2560 2572 器官功能损害 心肺急性心力衰竭急性冠脉综合征急性肺水肿呼吸衰竭主动脉夹层中枢神经系统高血压脑病脑血管意外视觉渗出视神经乳头水肿视网膜出血肾脏急性肾功能衰竭 JNC7 JAMA2003 289 2560 2572 高血压危象原因 原发性高血压药物依从性差继发性高血压主动脉缩窄库欣综合征颅内压升高肾功能障碍妊娠甲状旁腺功能亢进甲状腺功能亢进嗜咯细胞瘤原发性醛固酮增多症 JNC7 JAMA2003 289 2560 2572 高血压危象的诊断 在WHO ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害 应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害 如急性心肌梗塞 急性脑出血等 而不是慢性充血性心衰 慢性肾功能不全等 但慢性靶器官损害急性加重伴中 重度高血压应属高血压危急症高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的 及时 适当的治疗后病情缓解 可恢复或接近此次急症发生之前的状态 高血压危象的诊断 高血压危象的诊断需要病史 体检 常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度 分级 有无急性脏器损害 病史 体检和常规化验是必要资料 特殊检查如CT MRI CH 超声 心肌酶或标记物等根据需要选用 应注意降低血压的紧迫性 不要因等待检查结果而耽搁降压治疗 高血压危象有关的临床常规检查 相关病史资料 既往高血压临床诊断和治疗经过 少数可无高血压病史 血压升高的程度 时间 尤其是突然 急剧的血压升高是否存在诱发高血压危急症的因素精神创伤 过度紧张及疲劳 内分泌功能失调服用可能升高血压的药物 拟肾上腺药物等突然停用降血压药物 尤其是可乐宁 受体阻滞剂等有无脑 心 肾 视力等功能障碍和伴随症状体检 血压测量 双侧 上 下肢 心脏有关的查体神经系统有关查体眼底检查肾脏有关的查体化验 全血细胞计数心电图胸片血肌酐 尿素氮 血糖 血电解质尿常规 特殊检查 如CT MRI等 注意不要因检查而延误治疗 高血压危象诊断三要素 急性靶器官损害降低血压的紧迫性血压上升的幅度 治疗原则 高血压急症立即有效降低血压10min 2hMAP降低25 2 6h降至160 100mmHg目标 脑血管病变正常稍高心血管病变正常 稍低 高血压亚急症24h有效平稳降压 测量血压 SBP 180mmHg或DBP 120mmHg SBP 180mmHg或DBP 120mmHg 急性或进行性器官损伤 没有急性器官损伤 没有急性器官损伤 口服药物或非药物干预的门诊病人 高血压急症送入ICU 高血压次急症 肠胃外治疗 2小时内减少平均动脉压25 或直到器官损害稳定 考虑院内院外治疗 基于患者的临床情况和可信度 开始口服治疗维持稳定的血压 继续门诊管理到正常血压明确和应对继发性高血压的原因 口服药物治疗24小时内减少平均动脉压25 高血压急症的常用注射药物 硝普钠Nitroprusside静脉点滴0 5 10 g kg min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5 100 g min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12 5 25mg 次静脉点滴100 400 g min2 5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2 8 g kg min1 2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0 5 6 g kg min5 15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100 300 g kg min1 2min起效负荷量 500 g kg min维持量 300 g kg min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1 0g 次 加液体20ml缓注 肌肉注射2 5g 次 25 硫酸镁10mlim 静脉点滴10 硫酸镁10ml加5 glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20 80mg 次 常用静脉降压药物在高血压急症的作用机制比较 A R DeGaudioetalAcuteSevereArterialHypertension TherapeuticOptions CurrentDrugTargets 2009 10 788 79 常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较 1 JNCVII2 EUSI20033 PaulE ect HypertensiveCriseschallengesandmanagement CHEST2007 131 1949 1962 高血压急症治疗的药物选择 危症类型适用药物禁用药物高血压脑病乌拉地尔 硝普钠 拉贝洛尔可乐定脑血管意外乌拉地尔 拉贝洛尔 硝普钠硝苯啶急性左心衰硝酸甘油 硝普钠 乌拉地尔拉贝洛尔 受体阻滞剂心肌缺血硝酸甘油 硝普钠 乌拉地尔二氮嗪主动脉夹层 受体阻滞剂 硝普钠 乌拉地尔硝苯啶子痫乌拉地尔 拉贝洛尔硝普钠 肾衰乌拉地尔 硝普钠 拉贝洛尔儿茶酚胺危象酚妥拉明 拉贝洛尔 受体阻滞剂 硝普钠 理想的静脉注射抗高血压药 降低血压的同时不减少重要器官的血流供应血管扩张药通常最先考虑 因其减少灌注的情况下保护器官血流量 也能增加氧容量 理想静脉注射抗高血压药的特性 降低血压的同时不减少重要器官的血流供应血管扩张药通常最先考虑 因其减少灌注的情况下保护器官血流量 也能增加氧容量保护GFR和肾血流量没有或很少的药物相互作用很少加重相关的并发症快速其作用和抵消减少低血压 打过头 不需持续的血压监控和经常剂量滴定没有急性耐受性反应方便易于操作安全无毒性代谢物多种剂型可用于短期或长期减小交感神经兴奋作用 亚宁定在临床治疗中的地位 作用机制中枢和外周 中枢作用 外周作用 乌拉地尔 降低动脉收缩压和舒张压 交感神经节 NA 去甲肾上腺素 药物代谢动力学特征 广泛的肝脏代谢一种主要的无活性代谢产物和两种次要的活性代谢产物50 70 的乌拉地尔通过肾脏清除 10 15 为原形平均T1 2为2 4 8小时肝功能不全 T1 2延长肾功能不全 T1 2轻微延长老年患者 T1 2延长约2倍未发现乌拉地尔与其他抗高血压药物有临床重要的药代动力学相互作用西米替西可使乌拉地尔AUC增加61 并可能使乌拉地尔血清水平升高15 但T1 2无改变 应考虑减少乌拉地尔剂量 亚宁定3 5分钟内既可起效静脉注射25mg后 15分钟外周血管阻力下降18 30分钟下降30 亚宁定具有安全的排泄模式 它有三种代谢产物 在人体内以M1为主 即羟化的乌拉地尔为主M1在人体无任何生物活性和毒副作用 因此即使肝肾同时衰竭的患者 出现代谢产物蓄积 也不会影响人的正常生理活动 药物代谢动力学特征 安全的双渠道排泄 肝脏排泄 肾脏排泄 代谢产物 亚宁定的代谢产物可通过肝脏和肾脏排泄 这种双通道排泄非常安全亚宁定的主要的代谢产物 羟化乌拉地尔 无生物活性和毒副作用 药物代谢动力学特征 血流动力学作用 中枢对于心率无显著影响1降低原发性高血压和冠状动脉疾病患者的前 后负荷 从而改善心脏输出1有证据显示可降低左室质量指数 并可改善心脏功能2 外周降低总体外周血管阻力1降低肺动脉血管阻力优于系统血管阻力3在中度高血压且肾功能正常患者中 可增加肾血流和降低肾血管阻力1 Ref 1 LangtryHDet Al Drugs 38 6 900 40 1989 Dec 2 SheibanI Eur HeartJ13Suppl A 37 44 1992 Jun 3 AdnotSetal AmericanReviewofRespiratoryDisease135 288 2931987 亚宁定提供安全可控的治疗选择 亚宁定提供安全可控的治疗选择 1 Hirschletal SafetyandefficacyofurapidilandsodiumnitroprussideinthetreatmentofhypertensiveemergenciesIntensiveCareMed 1997 23 885 888 高血压急症 结论 治疗高血压急症 乌拉地尔优于硝酸甘油 与二氮嗪和硝普钠疗效相当 但副作用少于硝普钠 高血压急症 结论 治疗高血压急症 乌拉地尔疗效优于依那普利和硝苯地平 Sl 舌下胶囊 SP 舌下喷雾 乌拉地尔 U 对比依那普利 E 和硝苯地平 N 高血压危象 急症各国对于亚宁定的适应症推荐 1 EbrantilChineselabel2 Klassifikationm DiagnostikundTherapiederHypertonie2007 Empfehlungender sterreichischenGesellschaftf rHypertensiologieJhypertonpage7 11 1 22073 Pousseeshypertensivesdel adulte ElevationtensionnellesanssouffrancevisceraleimmediateeturgenceshypertensivesAgenceFran aisedeS curit SanitairedesProduitsdeSant mai20024 LeitlinienzurBehandlungderarteriellenHypertonie DeutscheHypertonieGesellschaft June2008 高血压危象 急症各国对于亚宁定的指南推荐 亚宁定总结 高血压危象的一线治疗药物双重降压 起效迅速不影响心率和颅内压比硝普钠更简便安全的治疗选择 注 1 以上方法仅用于正常体重成人 若患者为儿童或低体重