团体咨询教案第十章家庭治疗ppt课件.ppt

团体辅导的特殊形式 家庭治疗 家庭疗法一 家庭治疗的基本理论 一 什么是家庭治疗 1 个体治疗的困惑 1 如何将治疗室中取得的效果迁移到现实生活中 1 精神病患者的复发2 吸毒者戒毒后重吸3 劳改犯再犯问题 2 无法解决因家庭成员之间的关系 家庭环境不良而产生的心理行为问题或症状 2 家庭治疗的定义是心理治疗的一种 旨在将个体的问题转归到关系的思考和操作的一种方式 或者可以说家庭治疗是指以整个家庭为对象 把治疗焦点放在家庭各个成员之间关系的一种治疗方法 1 家庭成员的心理行为问题和症状是由于家庭成员之间的不良交往模式或者不良的家庭结构引起 维持和发展的 2 通过改变家庭成员之间的不良交往模式或者家庭结构来改变家庭成员的心理行为问题和症状 为了消除或改善症状 家庭系统或者比家庭更大的系统需要作出积极相应的改变 案例 治疗者 出了什么问题 由谁先来讲 患者 我出了问题 我是那个有问题的人 治疗者 不要这么肯定说是你出了问题 永远不要肯定说是你出了问题 患者 好 不过 我住过院 患病的是我 我是问题所在 治疗者 但是这并没有告诉我这就是你的问题 继续说下去 你的问题是什么 患者 我一直都感到紧张 很不安 好像从来都没有放松过 我很紧张 因此 要求再次住院治疗 治疗者 那你认为这是你的问题吗 患者 我有点这么想 我不知道这是否是由其他人引起的 但我是那个有问题的人 治疗者 让我们按照你的思维去想 如果这是由你以外的人 或者由你以外的事情引起的 那你会说什么 患者 我会感到惊讶的 治疗者 让我们想一想你的家庭 家中有谁使你感到不安 患者 家中没有谁使我感到不安 治疗者 让我来问问你的妻子 3家庭治疗的特点 1 不着重于家庭成员个人的内在心理构造与状态的分析 而将焦点放在家庭成员的互动和关系上 2 从家庭系统角度去解释个人的行为和问题 3 个人的改变有赖于家庭整体的改变 二 家庭治疗的相关概念1家庭系统 从系统论的观点出发 将家庭看成一个系统 将家庭成员看成是系统的组成部分 并认为家庭中每个成员都有自己认识事物的模式 称为内在解释 innnerconstruction 内在解释决定一个人一贯的行为模式 反过来又受行为效果的作用和影响 换言之 一个人的内在解释与他的外在行为是相互作用 彼此影响的 其间的关系不是直线式的因果关系 而是反馈式的循环关系 而每个成员的内在解释与外在行为又会在接受家庭其他成员的影响之同时 反过来也影响其他成员 其间的关系同样是循环反馈式的而不是线形因果性的 故事一举例说明考虑个体和考虑互动系统的差异 假若有一人来自其它星球或遥远大陆 从未见过也从未听说过兵乓球赛 突然在中国遇到两人在打兵兵球 又假若由于某种原因 他只能观察到其中一名运动员的行为 第二名运动员 球及球桌都在他的视线以外 此人必然惊讶于所见到的奇怪行为 他若想找出原因的话 很快就会得出此人行为失常 或许是疯了的结论 他会想 这种突然发生 手脚乱舞 兴奋重复 无任何目的 过分做作的奇特行为是由于那个人脑内的生理或心理病理过程所致 考虑个体和考虑相互作用系统的差异 如果观察者的视野突然扩大 他能够看到两名运动员和连接二者的球桌和球 那么 他将不会为了解释运动员的行为而去注意存在于个体中的原因 而是关注球赛的规则及控制着这一类互动的组织模式 第一名运动员的行为不能看成是第二名运动员行为的原因 反之亦然 双方都在进行比赛 观察的方法 判断的价值尺度和比赛的组织规则对于双方均有效 2 整体性 整体大于部分的总和 是有组织 相互影响 系统中任何部分的改变皆会影响其他部分 3 恒定状态 homeostasis 系统內透过回馈loop 以维持恒定 是一种动态平衡 动力性平衡 包括两种动态平衡 1 形态静止 维持原平衡2 形态改变 产生新的状态 但仍可平衡 代罪羔羊 三角关系 等现象 均是为了达成形态静止的平衡 4 回馈回路 正向回输 产生加强或改变负向回输 减低脱轨或改变 规则不变将个人行为改变Firstorderchange 负向回輸 正向回输 行为被增强 规则改变SecondOrderChange 家庭规则对行为的解释 孩子长大 独立或孩子变坏了 5 家庭规则 结构 一定的持续性模式 重复出现的原則 以维持秩序安定 但亦需随环境改变家庭的交互作用乃遵循一定的持续模式 这就是家庭规则 家庭规则决定家庭成员的行为模式 是家庭生活的指导原则 以及提供未来互动模式的行动纲领 有些家庭规则是公开说明的 讨论 多数家庭规则是秘而不宣的 讨论 6 界限 次系统 系统中被指派从事特殊功能 或程序的规则 7 阶层性 不同Power 地位 权利 责任 8 家庭生活周期阶段 酝酿期 情侣形影不离 求婚 订婚 第一阶段 两人住在一起开始 不管结婚与否家庭任务 从个别独立到两人相互依赖第二阶段 开始有第一个孩子开始 依赖成员的来临 家庭任务 从相互依赖到加入依赖 家庭生活周期阶段 第三阶段 孩子开始进入学校或其他家庭外的世界 家庭任务 从依赖到促进分离的开始 部分独立 第四阶段 孩子离开家庭进入社会开始 家庭任务 支持分离 鼓励独立 家庭生活周期阶段 第五阶段 孩子离开搬出去住 结婚成家或分居等 家庭任务 从部分分离到完全独立 第六阶段 夫妇中有一个先去世到最后一个也去世 家庭任务 帮助家人度过哀悼 完成最终的分离 家庭成员压力模型 垂直的压力源 发展的生命周期无法预测的意外死亡 4 核心家庭 家庭行为模式 时间 1 社会 文化 政治 经济 2 社区 工作 朋友 3 扩大家庭 5 个人个体 水平压力源 9 核心家庭三角关系 核心家庭三角关系 家庭情绪关系的基础便是三角关系 家庭融合的程度越高 三角关系就越强烈 越显著 家庭中分化最差的人特别容易在试图减低紧张时受到伤害 在寻求解除不愉快时 家庭依赖三角关系去维持家庭亲密程度与距离的最佳状态 使彼此的焦虑减至最低 三角关系有四种可能的结果 原本稳定的两人关系因为增加了一个人 而变得比较不稳定 因为第三者的离开而使原本稳定两人关系变得不稳定 原本不稳定的两人关系因为增加了一个人而变得比较稳定 因为第三者的离开而是原本不稳定的两人关系变得稳定 讨论 我们常见三角关系问题 夫妻关系问题亲子关系问题隔代关系问题 三 家庭治疗分析的角度 1 家庭结构 界线 1 定义 家庭成员之间关系的亲疏远近 有人形象把界线比做 细胞膜 2 种类 A 界线清楚 B 界线混乱 C 界线僵硬 A清楚的界线 家庭成员既有非常亲密的关系 同时又有属于自己的空间和时间 B混乱的界线 家庭成员之间的关系过去亲密 形成了 未分化的团体 C僵硬的界线 家庭成员之间的关系比较疏远 家庭成员之间很少亲密接触和交往 或者即使有接触和交往 也采取非常僵硬的模式 ABABAB僵硬的界线清楚的界线混乱的界线 B结盟 家庭成员之间结成的同盟关系 A 稳定的同盟 无论何时何地何事 两个或者两个以上的家庭成员总是结成统一战线来反对另外一个或者一些家庭成员 MFC后果 1 代际关系破坏 2 被反对一方与结盟的一方关系疏远 3 被反对一方变本加厉地惩罚结盟关系中的弱者 B 三角关系 家庭中的成员或者家庭外的成员卷入到家庭中其他两个成员的冲突中去 F MC 后果 代际关系的破坏 1 孩子利用所处地位达到自己想要达到的目的 2 面临 背叛与忠诚 的两难境地 3 心理发展水平与要完成的任务之间存在差距例如 离婚时争取孩子 夫妻吵架时希望得到孩子的支持 父母卷入夫妻交往 C 迂回关系 矛盾或者冲突不在应该发生的矛盾或冲突的两个人中直接发生 而是通过家庭中的第三个人发生 F M C 通过批评指责家庭中第三个成员的方式来转移他们之间的矛盾 发泄他们对对方的不满 指桑骂槐 含沙射影 例如 妻子对丈夫的工作不满 但是并不直接指着丈夫 而是通过批评指责孩子学习成绩不好的方式来发泄她对丈夫的不满 使孩子成为父母冲突的 替罪羊 比如心理访谈中做教师的妻子对孩子要求高 实际上是对丈夫文化水平差的不满 后果 1 第三者成为替罪羊 C权力 夫妻之间以及父母与孩子之间的权力分配 例如 长期在家庭中地位较低者通过抑郁得到妻子的细心照顾 百般依从 2 交往模式 家庭成员行为的先后顺序 家庭成员ABA行为X Y Z案例 夫妻良好关系模式的形成 1 丈夫A做了对妻子B不好的事情 2 妻子B作出了反应 并提出改变的要求 3 丈夫A深爱着妻子B 4 丈夫A改变自己的行为以使妻子高兴 亲子间的交往模式问题A父母总是批评指责孩子B父母总是要求孩子服从C父母总是按自己的意愿培养孩子D父母从不或者很少满足孩子的要求 四 家庭治疗的目标 在于协助一个家庭消除异常或病态的情况 以便能执行健全的家庭功能 所谓健全的家庭功能应有健全的 家庭结构 适当的领导 组织与权威分配 没有散漫或独权的现象 成员间的角色清楚且适当 没有畸形的联盟关系 健康的家庭有良好的沟通 能维护交流功效 成员间有情感交流 相互提供感情上的支持 能团结一致对付困难 对内有共同的 家庭认同感 对外有适当的 家庭界限 一个健康的家庭在其生活中能有适当的家庭仪式与规矩 也有家人共同生活的重心与方向 家庭治疗的目的在于 通过了解家庭环境及家庭成员间的人际关系 让病人及其家庭成员之间展开讨论 找出矛盾的焦点 指导他们如何正确对待和处理 以建立一个良好的 利于病人康复的家庭环境 五 家庭治疗的适应性 从理论上来说 假如一个家庭在家庭结构 组织 沟通 情感表现 角色扮演 联盟关系或家庭认同等方面有非功能性的现象 并影响其家庭的心理状态 而且难以由家人自行改善或纠正时 宜由专业人员协助辅导 通过家庭治疗来改进其家庭心理功能 此外 家庭从一对夫妻结婚成家到生育子女 养育子女 子女长大并离开家 直到夫妻年老 丧偶 去世为止 要经历 家庭发展 的各个阶段 在各个阶段需面对特殊的心理课题 也会遭遇各种不同的心理问题 这也是需要通过家庭治疗来解决的 六 家庭治疗与其它心理治疗流派的区别 1 症状成因 过去VS现在精神分析 过去家庭治疗与行为主义 现在2 治疗方法 解释VS行动精神分析 解释家庭治疗与行为主义 行动3 治疗目的 现在问题VS成长行为主义 解决现在问题家庭治疗与精神分析 成长 学会应付问题的技能 完成与发展阶段相应的任务 家庭的发展阶段 阶段角色转化主要任务 1 新家庭形成 女儿 妻子儿子 丈夫 家庭界线的形成相互适应 2 第一个孩子 女儿 妻子 母亲儿子 丈夫 父亲 为人父母的技能夫妻相互作用 3 青少年孩子 同上 与孩子交互作用家庭外系统的压力 4 孩子离家生活 同上 祖辈 再适应二人世界与儿女和孙辈的关系 5 丧偶 鳏寡孤独 祖辈 适应个人生活 退休与儿女和孙辈的关系 6 消亡 4 治疗策略 同种方法VS具体问题具体解决精神分析 同种方法家庭治疗与行为主义 具体问题具体解决5 治疗对象 一个人VS多个人精神分析与行为主义 一个人家庭治疗 多个人6 治疗对象地位 平等VS等级团体治疗 平等家庭治疗 等级7 患者划分 明确划分VS无明确划分个体治疗 有明确的患者家庭治疗 无明确的患者 8 症状信息 精确信息VS模糊信息行为主义 精确信息家庭治疗 模糊信息9 治疗过程 直接治疗VS反其道而行之行为主义 直接治疗家庭治疗 反其道而行之10 症状作用 破坏VS保护个体治疗 破坏家庭治疗 保护 七家庭治疗的主要流派及其基本理论 一 系统式家庭治疗 认为家庭是一个的系统 同时又包含许多子系统 每个子系统既相对独立又相互联系 不断发生相互作用和进行信息交流 个人深深植根于大系统之中 个人在系统中的行为是由相互交往模式塑造的 认识和解决问题是用环性或循环的方式而不是线性的因果方式 强调治疗时要把焦点从个人动机 目的转移到行为 行动上来 治疗者要仔细核查家庭赋予症状的意义 并把症状与系统中的其他部分联系起来 这种理论认为心灵是社会的 也就是说没有绝对的现实 任何现象取决于它所处的环境和其中的关系 它把工作的重点从出现问题的个体转移到人与人之间的关系过程和其间的行为方式上 它重视中立原则 治疗策略系统式家庭治疗是家庭治疗的重要流派之一 该法从系统论的观点出发 将家庭看成一个系统 将家庭成员看成是系统的组成部分 并认为家庭中每个成员都有自己认识事物的模式 称为内在解释 innnerconstruction 内在解释决定一个人一贯的行为模式 反过来又受行为效果的作用和影响 换言之 一个人的内在解释与他的外在行为是相互作用 彼此影响的 其间的关系不是直线式的因果关系 而是反馈式的循环关系 而每个成员的内在解释与外在行为又会在接受家庭其他成员的影响之同时 反过来也影响其他成员 其间的关系同样是循环反馈式的而不是线形因果性的 系统式家庭治疗学派认为无论是正常行为还是病态行为都是这种连环套式的循环反馈关系层层作用的结果 这样 对任何病理过程的原因不再在个人范围内 个体心理动力学角度寻找而是从家庭结构里去探索 对生理和心理过程的紊乱的兴趣已被对交流的兴趣所取代 家庭治疗的要义在于通过引入新的观点和做法 来改变与病态行为相互关联的反馈环 强调摸清家庭内部的相互关系格局 并通过对整个家庭的干预来改变孳生个人心理症状的家庭关系格局 使家庭产生新的冲突 并通过对冲突的重新自我组织 获得新的变化 感受 行为方面 产生新的规则 互动模式 二 结构式家庭治疗 结构理论认为家庭内部存在一种结构式组织 使每个成员有归属感 同时又允许成员保持各自的个体化 这种结构必须有灵活性 以适应环境的变化 结构中要有明确的界线或规则 明确每个人有自己的权力 如果家庭结构混乱或者界线不请 家庭的组织 关系 角色 权力执行都会混乱 表现出不适当行为 家庭观家庭的界限 清楚的界限是必须的 有助于不同的亚系统实现其功能 避免不必要的摩擦 发展自治和促进归属感 所有的家庭都处于一个过分僵化的和过分松弛的界限的连续体两极的中间 当界限处于任一极限状态时 都会出现家庭功能的失调 松弛的界限感代表一种高度渗透性的关系和过于散乱的信息沟通 他的共鸣水平是高的 当界限变得松弛的时候 家庭成员关系密切但会产生另外一种可能性 家庭成员会发生关系上的纠结纠缠 成员失去自治和独立性 相反 界限僵化的时候 亚系统间的信息流动变得困难 共鸣水平降低导致关系解离 成员出现情感上的障碍 个体的归属感受影响 等级关系 家庭成员在某一关系中所拥有的权利和权威 同盟 关系的连接 如父女对抗母亲 结构化家庭治疗派的家庭观属于规范范型 治疗者应该能够区分功能良好家庭和功能不好家庭 三 策略式家庭治疗 基本理论认为个人的症状是错误的观念和误导的行为造成的结果 一定程度的模式化行为会强化症状 在治疗时对家庭问题的本质要有充分的了解 用合适的治疗策略 从认知层面分析 改变家庭问题 中心思想 家庭是由一系列相连的重复性的互动次序所组织的 问题的出现被看作是家庭在其发展周期中面对某种改变不能做出做出调整或者是做出了不适当的调整 它的中心观点之一是恰恰是家庭的某种试图控制问题和症状的举措变得严重 因此那些试图做出的改变又成为或引发了新的问题 如 一个青春期的少女要求自治 父母表现出控制和过度保护 不允许她去会见自己的朋友 她开始节食并使体重下降 这样她的父母就找到了进一步管制和要求的新的理由 然后孩子进一步的节食来对抗 控制更严 从这个例子可以看到父母的企图解决孩子的体重下降这一问题的举措 反而使得问题变得更加严重 这样一个恶性循环就发展了起来 女儿甚至出现了厌食的症状 当家庭内部出现了一个问题成员 策略治疗的主要着眼点在于围绕症状的人际互动行为的组织 症状的出现被看作是次级产物 治疗者会花大量时间和问题成员交谈 询问症状是什么时候发生的 往往在什么时候会再次发生 发生的频率 别人作了什么 后来又发生了什么 是否作了某种事情试图改变这种症状 这样做的目的是为了确定事情的发生次序 从中我们可以看到策略化治疗工作的中心在与事情的过程而不是事情的内容 这一模式的特点在于对家庭问题的本质有动态性的了解 并建立一套有步骤的治疗策略 着手更改认知上的基本问题以求有层次地改变家庭问题 例如 一个成年的孩子仍依赖母亲 无法独立自主地应付社会刺激 治疗的策略应行先把重心放在如何协助母亲去 放走 自己的孩子 不要不放心 舍不得 接着探讨为何父亲没有发挥应有的作用去协助妻子教育孩子 还可把治疗的重点移到父母所扮演的角色上 或是夫妻之间的情感问题上 以便解决因夫妻关系不调 使得妻子把情感的重点放在孩子身上 潜意识地希望孩子永远陪伴自己 弥补心理空虚 策略性家庭治疗就是要了解这一切的来龙去脉 并制定治疗的先后步骤与策略 不管运用何种治疗模式 家庭治疗的进行 从开始到结束 需按下列步骤进行 1 开始阶段 在治疗之初 施治者宜将家庭治疗的性质作一简要的解释 说明互相要遵守的原则 以便治疗工作顺利进行 施治者在治疗早期 要用心让求治者家人接纳自己 并共同寻找问题的所在及改善的方向 2 进行阶段 此阶段中 施治者需运用各种具体方法 协助家人练习改善个人及彼此之间的关系 其中 最重要的是要时时去处理家庭对行为关系改变所产生的阻力 适当地调整家庭 系统 的平衡变化与发展 以避免一些成员变好时 而另一些成员却变得更坏 犹如站在跷跷板上 一边上来 另一边却下去了 3 终结阶段 求治者家人要养成自行审察 改进家庭病理行为的能力与习惯 并维持已纠正的行为 施治者宜逐渐把领导权归还给求治者家人 恢复家庭的自然秩序 以便在治疗结束后 家庭仍能维持良好的功能 并继续发展与成熟 在施行家庭诊断与治疗之前 施治者要了解所谓 个人 与 家庭 之间的各种病理关系 即个人的症状与家庭成员的心理问题的相互关系 1 家庭问题 的产生是单一成员 个人心理障碍 的反应 即指全家人的心境困难是因家里某一成员个人的心理问题而引起的 比如 一个人心情烦闷 或脾气暴躁 往往害得一家人无法安宁 情绪不稳 可以说 全家人的心理问题 源于个人的心理障碍 从而影响了整个家庭的心理生活 出现这种情况 辅导的方向在于帮助此人得到适当的治疗 解除其问题 同时协助配偶或家人应付和护理这样的家庭成员 努力减少家人的烦恼和心理负担 2 个人心理问题 的形成源于过去的 家庭问题 虽然目前的家庭生活已稳定下来 但家庭成员仍继续受其影响 导致心理或行为问题 如幼小时父母关系不和谐 常闹矛盾 以致情绪极不稳定的孩童 长大后情绪仍不稳定 时常表现得战战兢兢 唯恐父母又闹离婚 又如 一个婚后常对自己的配偶缺乏信任 怀疑配偶会有不贞的行为 这可能与小时候父母曾相互背叛 让孩子们感到连夫妻都不能信任有关 3 个人心理问题 是目前 家庭问题 的表现 这种情况表明 尽管是因个人的心理或行为问题而来就诊的 可是仔细一观察 我们就会发现个人的问题只是露出海面的冰山这一角而已 主要问题还是背后存在着家庭关系问题 比如说 妻子抱怨身体不适 可能是最近在家里为了子女的管教问题而与丈夫吵过架所致 或者 妻子郁郁不乐 心情很忧郁 与其会谈时 却发现她最近发觉丈夫有婚外情 面临婚姻的危机 这些情况显示 治疗不能就事论事 只注意如何避免个体的忧郁与沮丧 而须与婚姻关系或家庭关系相联系 否则就只是治标不治本了 4 个人心理问题 与 家庭问题 是同时共存的 有时 个人的问题与家庭问题 是同进并退的 而不是因果关系 例如 父亲下岗 家人都因经济困难而担扰时 儿子偏偏又没考上大学而情绪低落 遇此情况 治疗时应双管齐下 兼顾双方 不可厚此薄彼 总之 我们应以动态的目光 仔细分析 个人的心理 与 家庭心理问题 到底有何种关系 待正确认识并诊断之后 才能进一步决定如何处理个人与家庭的心理问题 在上述各种情况下 心理医生最应注意的是 所谓个人心理所表现的症状 实际是源于家庭里的人际关系问题 即是家庭的问题 要依靠家庭治疗 才能解除个人的心理问题 家庭治疗的特点 在于将着眼点放在全家人身上 注重家人的相互往来 人际关系及家庭机能的执行情况 治疗的目的是使一个家庭成为心理机能健全的家庭 并不在于深入了解个人的心理状况 而是想办法矫正家庭关系 以改善家庭成员的心理与行为问题 因此家庭治疗应坚持 1 一切以 家庭 整体为重点 家庭治疗的一个基本观点就是 脱离只对某 个人 关心的立场 而把注意力转移到 家庭 这个整体上 治疗所关心的不单是一个人小时候怎样被朋友欺负过 被母亲虐待过 考试时作弊过 吃饭的习惯不好 或半夜常被恶梦惊醒等等 换句话说 进行家庭治疗时 要以 婚姻 及 家庭 的关系与系统为主要着眼点 少以 个人 的观点来探讨 了解心理与行为现象 即以夫妻的关系 感情 角色 沟通 或以婚姻的动机与发展等观点来了解家庭里的 夫妻 状况 并以家庭的结构 组织 功能 人际关系或家庭认同等等来探讨家庭问题 而少以 个人 的内心状况 即思维 动机 欲望 心理症结等来分析心理与行为 2 采用系统的观点与看法 系统论认为 世界上所有现象都可划分为大小不同 层次各异的种种系统 而每个系统之间又保持着密切的联系 一个系统会因各个子系统彼此间的相互影响而导致整个系统产生变化 再者 任何子系统内的变化 会影响到大系统的情况 反之 大系统的变化 也会影响到子系统的状况 彼此相互影响 改变其平衡状态 家庭治疗必须采用系统论的观点 比如 个人的心理状态 会影响夫妻的关系 而夫妻的关系 会影响到全家的行为与家庭气氛 反之 全家的行为 会影响夫妻的情绪 而夫妻的情绪 会改变个人的心理状况 再如 一对夫妻欲改变他们的婚姻关系时 需要夫妻双双努力 一家人想改变家庭行为时 需要全家人的协力合作 只靠个人的尝试 这一努力常会被淹没在其他家庭成员不想变化的趋势 受到家庭此系统想保持平衡的阻力之中 所以施行家庭治疗宜运用系统的观点 注意个人 兄妹 夫妻 家庭与大家庭各系统的相互关系与影响 要以系统论的观点来了解夫妻两人或一家人的因果动态关系 并且考虑系统的整体结果 意义与效果 3 以 人际关系 分析成员间的相互行为 跟婚姻治疗一样 家庭治疗也要注重人际关系 以相互间的人际反应 来了解家人的心理行为 家中所呈现的夫妻 亲子 同胞关系均属于一种特殊的 私人性的人际关系 各个家庭成员间所发生的行为 要从人际关系的角度去体会 了解其性质 再者 所有两人的反应 都是 双方 相互影响而产生的结果就算有时从表面上看来 只是一方在表现行为 另一方很少说话 表示意见 但这本身就是一种反应与影响 是很强烈地参与 影响对方 促成两者的总合行为反应 可见 家人的事 都是人际关系的总表现 应持这种观点来对待 4 以群体的观念了解全体家庭成员的行为 从家庭施治者及家庭行为研究者的角度来说 家庭是一个小群体 所谓群体 是指多数个体经某种目的而相处在一起 形成某种关系 包括组织 领导 维持沟通 产生关系与感情 家庭乃特殊的小群体 是由婚姻关系及有血亲关系的人员所组成 通常由父母及不同年龄的子女所构成 是私人性 长久性 发展性的小群体 因此要用群体的组织 权力分配 领导角色 沟通 情感与关系诸观念来把握其团体的心理与行为 同时要以 家庭发展 的眼光来了解家庭的心理与行为的发展 即随婚姻的关系及子女的出生 成长与分离而经历各个不同的发展阶段分而治之 由于家庭是由一群有特殊关系的成员所组成 有特别的感情 而且长久生活在一起 其心理治疗与一般心理治疗有所不同 需要注意一些基本的治疗原则 1 淡化 理由与道理 注重 感情与行为 由于家庭成员关系特殊 假如发生了什么问题 不能像对待外人一样 单靠说理来追究原因与责任 也不能依靠处罚配偶或子女来解决问题 而要考虑到 情 的一面 因为夫妻或家人都是自己人 只要让对方有诚恳 关心 相爱的感觉 问题常会很快解决 所以只要能抓住情感 千事万事都可解决 2 抛弃过去 关心现在 虽然求冶者的早期经验及经历可以有深度地帮助我们了解其行为的来龙去脉 但从家庭辅导与治疗的立场来说 需要注重的是家人目前所遭遇的困难与问题 以及如何调整 改善 适应现在他们所面对的情况 如此才能把握他们要求辅导 治疗的动机 才能继续治疗过程 3 忽视缺点 强调优点 一个人也好 一对夫妻也好 一家人也好 当其心情不好 情绪恶劣时 所想所讲的 都是对方的缺点 坏处而忽视好处 优点 因此 关系越恶化 希望也越渐淡薄 好转也越不易 所以 施治者要用心帮助他们从负载正 由 短 转 长 一般说来 施治者可用 改观重组 的技巧 帮助家人将同样的事情 换一个观点或立场 往好的方向去解释 因为 同样一件事 从不同的角度不有同的看法 施治者要帮助被情感所影响的夫妻或家人 能体会配偶的良苦用心 家人的长处 以此协助他们恢复好的情感 4 只提供协助 辅导 不代替作重大决定 在进行家庭治疗的过程中 施治者只能提供意见 协助他们分析求助问题的利弊及可能遭遇的结果 以便他们作出决定 但千万不能越俎代疱 替夫妇或家人做主 决定重大事情 因为就一般原则来说 家庭的事终究要由家人自行决定 任何人都不能代替 这是一开始就须向求治的家人所交代的 也是要时时提醒自己的原则 总而言之 家庭是每个人心理发展的摇篮 也是日常生活的基地 对个体的心理与生活影响重大 当前 随着现代社会的发展 家庭内部也在发生变化 包括家庭结构 家庭关系 尤其是夫妻关系和亲子关系 因此 家庭关系深受不稳定因素的威胁 所以家庭治疗尤为必要 由于社会与文化环境不同 家庭与婚姻制度和性质也会有所不同 因此 在家庭治疗时 要考虑其主体文化所强调的人际关系与价值观念 以及社会所期待的家庭关系 第二部分家庭治疗的方法技术 一结构式家庭治疗的方法技术 一 基本理念家庭结构及其弹性是决定家庭能否发挥其功能 决定家庭能否适应外部的改变和其自身的发展和转折 家庭生活周期 个人症状必须在家庭互动模式的脉络中才能充分了解 要消除症状必须先改变家庭的组织和结构 从关注个人内在 将人放在关系 互动 结构中看从线性因果的思考 互为因果 循环因果的思考 二 治疗目标改变家庭失功能 消除症状的最有效途径是 改变维持失功能症状的家庭沟通模式 结构 改变结构从而消除症状1亚系统和代际之间的界线清楚 独立和归属感的平衡2改变同盟关系3父母掌有执行家务的权利4改变家庭规则如 纠结 拉远 疏离 接近 界限不清 清晰界限 三 步骤1挑战症状 1 将家庭带来的问题 症状 放在家庭的关系 互动和结构中去看 让家庭看到问题 症状 与其他人有关 使家庭对问题 症状 有不同的理解 2 探讨问题 症状 与家庭结构怎样有关 关系在哪里 病维持了家庭 家庭维持了病 2 挑战结构 提出新的可能性 3 探讨在什么情况下有关 父母过去的经验 大时代 大背景 对现在互动关系的影响 4 找出新的可能性 改变结构 四 结构式家庭治疗的技术及工具1 参与 1 进入家庭系统 加入 加入 是治疗者为了做诊断及促成改变 而与家庭连结的动作 它不仅是有助于做诊断的技术 最主要还是能借助它来介入处理 以促成改变 虽然在接触家庭的开始阶段会相当强调 加入 但事实上它也发生在治疗的任何阶段 在 加入 的过程中治疗者鼓励家庭成员能感觉到够安全而去探索替代的互动方式和去共同解决问题 藉此识出他们压力和痛苦的地方 治疗者使他们知道面质这些苦处是安全的 例如 在一个紧密的家庭中 如果某成员有明显的负向特质 结构取向治疗者会确认它的存在 但同时 吸收 个人对于这行为的责任 如 对小孩说 你看起来相当幼稚 父母是怎么做 使你维持这么小 对先生说 由你的行为看起来 你相当依赖太太 她做了些什么使你如此没有能力 通过这样的技术 家庭成员可认出他们的问题而不觉得被批评或者罪恶感或被责备 也较不必去否认或防御 也能使得家庭觉得治疗者了解他们 与他们在一起并为他们而工作 2 模仿 模仿 是指用模仿家人的态度 风格 情绪表达的广度或沟通的内容来 加入 家庭的过程 治疗者可说出自己的经验或模仿某成员的行为 这常可以拉近与家庭的关系 治疗者要留意家庭所使用的语言 是听觉性 视觉性 嗅觉性 还是体觉性的 也要留意他们所使用的隐喻 他们的动作 家规 如 勤俭 书香世家 吃得苦中苦 方为人上人 家和万事兴 等 治疗师调适自己 适应家庭风格2 活现 将家庭冲突带进治疗会谈中使家庭成员展示出平时的互动模式便于治疗师观察冲突及冲突处理过程 探讨症状和家庭结构之间的关系 如 与厌食症患者共进午餐 3跟循选取由成员沟通中搜集的家庭生活符号 在与家庭的对话中也刻意使用对家庭及成员的重视跟循家庭的主题 可以很快发现家庭结构的重要线索 1 理念 跟随 这技术是指治疗者采用中距的位置来积极倾听家庭所述说的事件 去发现家庭知道事件 去发现家庭知道事件从头到尾的互动行为顺序 家庭的结构的资料 思想或在系统情境中的感受 但 跟随 绝非是中立及客观的 治疗者在这过程中是带着系统及结构的观念进入的 跟随 可是家庭报告中原先所忽略的 例如 在对吵架事件的 跟随 中 治疗者可能会去问 当时小孩在哪 或是 先生是按了哪个神奇的按钮 使你变得不可自制地暴怒 如此治疗者顺着他们所报告的事件却带入一些新的资讯 4改释 重新框架 改变事件或情境原先的意义重新标示所发生的事情 治疗者作为重新框架者正向框架是贯穿所有的告知和解释技术持续出现的特征 虽然它显然并非源自结构家庭治疗的理论 但它在临床上运用广泛 因此 它在解释性介入处理中占有特殊的位置 重新框架某事是单纯地去注意特定行为中面向现实的不同面向 对于事件的感知 审视我们何时及用何角度来看它 例如 如果我们视某先生的较少与小孩互动为 被动性格和毫不在意的父亲角色 的确定特征 然后 如果我们将认知角度从他的亲职角色表现转到去评估婚姻中的忠诚和支持时 我们会发现该先生是敏感于太太对于养育孩子的需求 顾及太太的身份感和包容她的焦虑 由此 我们可能将该先生看成敏感和忠诚的 所以 当我们把事件的情境改变和从新的互动视角来看待事件时 我们会看到事件的不同意义 所以 治疗者必须要向家庭提供关于他们行为的更为复杂的图像 使他们能用更正向的视角来重新框架他们的行为 再定义改变家庭成员对心理行为问题的看法和观念 消极的或积极的 比如半空和半满的比较 失眠和夜猫子的描述 A 消极再定义 将家庭成员看做积极的行为从新赋予它消极的含义 例如 某男青年半夜叫母亲陪它聊天 治疗发问 还要把他当小孩多久 B 积极再定义 把家庭成员看做消极的行为或者破坏性的行为赋予它积极的含义 例如 一位看到地毯脚印就紧张不安的中年妇女 5行动先于领悟行动导致新经验空间及隐喻6观察及倾听谁听谁的 谁先说 谁后说 谁帮谁 谁提议 谁打断 谁离谁近7家谱图帮助了解复杂的家庭互动模式 五 结构式家庭治疗师的作用促使家庭结构的改变 三大任务 1治疗师以领导者的身份加入家庭2探讨家庭的基本结构与症状的关系3现场传造推动家庭结构改变的情境如何学习和操作家庭治疗1所思 概念及其理论2所见 对对象和关系的感知3所为 实际的运作和干预治疗师在现场将所思 所见结合成治疗室的治疗 所为 二 系统式家庭治疗的治疗策略家庭治疗的要义在于通过引入新的观点和做法 来改变与病态行为相互关联的反馈环 强调摸清家庭内部的相互关系格局 并通过对整个家庭的干预来改变孳生个人心理症状的家庭关系格局 使家庭产生新的冲突 并通过对冲突的重新自我组织 获得新的变化 感受 行为方面 产生新的规则 互动模式 一 治疗作为扰动 Perturbation 在治疗情景中 治疗师面对的是一个家庭 干预的对象是家庭中被称为 问题 的系统 这个系统只所以持续存在 因各个部分在交流中形成了它特有的规则和维持方式 问题 是有其功能的 是各成员贡献出来的 某种意义上它也是表达了各个成员的需求 即有时家庭中需要造出一个病人来 这可能反映了 原有的模式过于陈旧已不能忍受 问题 表达了改变的要求 或 问题 已改变了原有模式 或 问题 反映了 这个家庭在进入一个新的阶段 必须进行某种新的适应 家庭治疗师作为 游戏破坏者 的角色 他不再作为 道德说教者和 社会控制者 与家庭共同玩 再加一把油 的无结局游戏 二 假设 循环 中立这是系统家庭治疗过程中的三条原则 1 假设是指治疗师根据对家庭掌握的信息提出的假设 这个假设既是他对家庭进行探索的出发点 又是对这种探索是否合适 有效而进行的检验 假设实际上是指向新信息的路标 在会谈中 假设首先具有一种保障功能 使得治疗者在探索家庭关系模式的过程中的所作所为有一个较为清晰的脉络 此外 提出的假设也是对家庭系统发出的强烈刺激脉冲 2 中立 指的是一种特殊的 实用的效应 在会谈中由治疗师的总的态度发挥出来 而不仅仅是指治疗师的内在精神性的理解 治疗师感兴趣于撩拨起反应 并从这些反应中得出推论 但又不作任何道德意义上的评价 切琴后来指出 应该把中立描写为在治疗师这一方面造成一种好奇的状态 好奇引导我们探索和发现不同的观点和运动 而不同的运动和观点又带来新的好奇心 3 循环 指的是治疗家的一种能力 他能够让在连续的提问中得到的反馈引导自己他谋求得到关于家庭成员之间的关系的信息 也就是有关差异和变化的信息 在提问中 他请每一位成员表达对另外两个家庭成员之间关系的看法 这项技术是在家庭中能引起多样化反应的有效工具 三 情景化按照系统论的观点 一个特定的行为只有在与其背景结合起来考虑的情况下 即赋予这个行为以意义的参照系中 才是可以理解的 这个背景是取决于一个观察者的 同样的事件和行为 由于不同的观察者所取背景不同就具有了不同的意义 因此 治疗家要首先探明和将要治疗的问题有关的那些背景因素 并在治疗中将这些因素运用起来 如治疗师可以使用种种不同的技术经由对 情景标记 的重新定义而将情境的意义本身加以改变 这种改变所发生的后续影响可能是一个家庭互动过程的改变 或某个问题症状的改变 系统治疗是资源取向的治疗 常通过重新标记情境 来获得对症状意义的另一种理解 四 治疗的场地 时间 内容安排及程序家庭治疗一般进行2 10次 每次1 5 2小时 间隔4 6周 中间给家庭留出作业 给其变化的时间 治疗的目标是观察家庭的变化 使家庭产生自我组织的过程 1 治疗室及附属设备 正规的治疗场所应该有治疗室 观察室 控制室 示教室 摄象机 监视器 录象机等设施 构成一个基本的单元 治疗室内有座椅若干 舒适但不让来访者过度放松 还要备有小孩凳子和玩具 椅子围一小圆桌放置 不分主次 尊卑 2 预约 登记 在进行正式治疗会谈前 被治疗的患者和家庭要先和治疗机构接触 有的通过电话 有的直接联系 但均由秘书来接待 治疗师基本上不露面 秘书要记录 来诊背景 如是别的医生转诊来 还是自己来的 对家庭治疗的了解程度 欲解决的问题 秘书还应该记录初次和家庭谈话的印象 然后预约首次会谈的时间 3 治疗小组的准备性讨论绘制家谱图是预备性讨论的第一项任务 在治疗前 来诊的家庭须填写 家庭背景表及两系三代家谱 如父母二系三代人的人口学及健康情况 重要经历 受教育水平 婚姻 职业情况 主要精神卫生问题 根据了解的情况治疗师要用通用符号 规则绘制一份家谱图 在这份图上 重要的个人及家庭事件 问题 家庭动力学 家庭模式及家庭关系变得一目了然 成为治疗师提出治疗性假设的重要前提 接下来治疗师将自己的想法提出来讨论 最后以假设的形式对这个家庭进行多角度的解释和描述 形成治疗的方向 以便在与家庭的首次会谈中能有多种前进的道路 最后是对即将进行的会谈提出大致的目标 任务 可能的难点 五 会谈会谈的过程包括 每次会谈持续60 90分钟 会谈中途可安排10 15分钟的 咨询性暂停 用于准备 结尾干预 这时治疗师对督导治疗师 控制室的观察者 报告自己的感受 接受观察者的评论 建议 然后总结出向家庭宣布的总结性评论内容 设计出家庭作业 再约定下次会谈的时间 通常下次会谈间隔4 6周 会谈次数是2 10次 所以家庭治疗是一种长间隔的短程治疗 初次会谈 此时要特别注意各个人做的位置 所预备的椅子一定要比来人多 使人有选择的自由 做的位置与人们之间的关系有关 从中可以看出他们如何按排自己谈论有关各个人的相互关系 可以看出他们是如何感受治疗家与家庭的关系的 治疗是否能成功 家庭如何分配全家人的座位 父母作在一起 或是儿子作在他们中间 是否有一位向后拉凳子 姑娘们是否作的相互靠近 男孩们是否坐的较远 坐的位置给了治疗家一个提示 谁是同盟 谁和谁分裂等 典型的情况是父母诉说他们的孩子有问题 在介绍病情以前 治疗家要先和父母打招呼 然后和其他家庭成员按年龄打招呼 以便尊重父母的权威 初次的介绍非常重要 这有两个原因 一是向全家亮明治疗家的个人特点 减少治疗的神秘性和移情现象 二是间接的暗示 家庭的问题不是唯一可谈的问题 因为是第一次和家庭会谈 治疗家是外人 要给家庭一个机会去判断是否允许治疗家进入他们的家庭 治疗家需要将自己在家庭暴露自己以前 将自己先展示给家庭 1 提问的技术 会谈中对治疗师来说主要是运用提问的技术 1 循环性提问circularquestioning 会谈常用循环性提问的方法 即当着全家人的面轮流而且反复地请每一位家庭成员表达他对另外一个成员行为的观察 或者对另外两个家庭成员之间关系的看法 提问一个人的行为与另外一个人的行为之间的关系 如 你妈妈心情不好的时候 你们家里的哪个人常常第一个去安慰她 按照您平时的经验推测 哪个人对今天的会谈最感兴趣 由于这类拐弯抹角的间接提问在被问者的回答和其他听者的 内部回答 之间制造了差异 引起持续的比较和搜索过程 因而极具启发性 暗示性 有人称之为 循环催眠 2 差异性提问 difference makingquestioning 在家庭中由于某人生病 其他人自然会把注意力集中在症状上或消极方面而忽略积极的方面 为了压缩症状和扩展无症状的时间 行为和场所 使当事人认识到症状性的行为的出现是有条件的 提问中要特别注意提问 例外的情况 如 孩子在谁面前很少或从来没有象那样暴怒过 请你比较一下 你的孩子在哪些情况下容易烦躁不安 是你一句话的意思重复说几次的时候 还是你放心让他去做的时候 你估计一下 你哥哥几分之几象18岁的小伙子 几分之几象3岁的小宝宝 3 前馈提问 feed forwardquestioning 是一种未来取向的提问 它将病态或某种行为的积极赋义投射到将来 显然 前馈提问是一种资源取向提问 是针对当前临床上习已为常的缺陷取向 或病理取向 而提出来的 缺陷取向将某些有人际意义的行为视为纯粹的障碍 病态 或是直线因果链上最后的个人性结局 这种认识有促进病态 使症状慢性化可能性 资源取向却要求我们重新认识病理症状的功能意义及 病人 的健康资源 既往的诊治模式较少考虑行为与内心过程及家庭背景的关系 而资源取向促进病人自立性 开发其主动影响症状的责任能力 将个人和家庭导向积极健康的新的生活模式 此种提问可以刺激家庭构想关于未来的人 事 行动计划等 故意诱导这些计划成为将会 自我应验的预言 或者反过来 让有关人员设想在有诱发因素时如何使症状性行为再现 以便能诱导出家庭对诱发性因素的预防性行为 如 请你想象一下 如果我们今天的会谈确实有效 你明天会是什么样子 你完全康复了又会是什么样子 以你们对这孩子的了解 你们估计他为了得到那些当病人的好处 会在什么时候有下一次发作 后一个问题可称为预防性提问 4 假设性提问 hypotheticalquestioning 基于对家庭背景的了解 治疗师从多个角度提出有时是出乎家庭意料的疑问 这些假设须在会谈中不断验证 修定 并逐步接近现实 治疗师通过假设给家庭照镜子 即提出看问题的多重角度 让受治者自己认识自己 并有助于家庭行为模式的改变 促进家庭成员的进步 或者让当事人将病态行为与家庭里的人际关系联系起来 如 请你们二位设想一下 要是这孩子没有那些阵发性气喘症状 你们在两年前提起的离婚问题今天大概会发展到什么地步了 假如从现在开始 妈妈不再去玩麻将 你爸爸发火的机会会更多呢 还是会少一些 5 积极赋义 positiveconnotation 是对当前的症状 系统从积极的方面重新进行描述 放弃挑剔 指责态度而代之以一种新的观点 这个观点从家庭困境所具有的积极方面出发 并将家庭困境作为一个与背景相关联的现象来加以重新定义 在重新定义的过程传达了这样一个信息 情景是相对的 一种现象的意义也是相对的 依看问题的角度不同而可以改变 而对于心理行为问题可以有多种角度 横看成岭侧成峰 塞翁夫马 安知非福 的典故 就是一个众所周知的例子 例如对于口吃的患者 治疗师说 这是用简洁的语言表达最安全的信息的最好形式 6 软化症状 softeningsymptoms 和去诊断 de diagnosing 这类提问是为了将病人从标签化的病态中解放出来 解除病人角色 从语言学叙事动词的角度看 将动词的 是 tobe 我是病人 改为 做 todo 我表现的象个病人 把 我的神经很衰弱 改变成 他懒的动脑子 暗示症状并不是人格结构中不可动摇的成分 也不是器质性病变的后果 患者仍然对症状有影响力 具体的做法是 对神经性厌食的病人提问 你是什么时候决定每天只吃两勺饭的 对长期被当作 癫痫 诊治 而实际上是癔症的病人及其家人说 我们今天宣布给你 摘帽 了 以后在也不用担心那些禁忌 你象其他人一样什么都可以做 我们把癫痫当作一顶帽子 你要是戴腻了 或者头长大了帽子嫌小了 把它扔了就是 值得提醒的是 这些技术之所以被称为 系统式的 原因在于与直接阐释相比 它们超越了平时我们所习惯了的直线式因果思维 遵循的是循环因果思维 前者按事件的时间先后 对症状性行为按序列 A B C D 作节段性处理 人为的确定A是B的原因 B是C的原因 但这却忽略了行为常常是共时性发生 而且有反馈性联系 作用方向是双向甚至是多向的现实 循环因果思维体现了系统论和控制论的观点 通过上述技术体现出来就促进了对观察对象的整体性理解 2 布置作业布置的作业是为了促动家庭在生活中 也能继续产生某些变化 是系统治疗极