肺结核

肺 结 核(pulmonary tuberculosis),三峡医专 向长江,(一) 定 义,结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。,(二) 流行病学,我国目前结核病感染者达3.3亿，现有肺结核者590余万，约占世界结核病1/4。每年死亡者高达25万，为各种传染病死亡人数总和的2倍。所以结核病仍对人类健康构成严重威胁。,二、病因及发病机制,(一) 结核杆菌(二) 感染途径(三) 人体的反应性,(一) 结核杆菌,结核杆菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。 分型：人型、牛型、鼠型、非洲型 人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。,(一) 结核杆菌,形态：细长、略弯、大小340.30.4um 无荚膜，芽胞及鞭毛。 涂片染色具有抗酸性又称抗酸杆菌,(一) 结核杆菌,培养：专性需O2菌，4-6周才能繁殖成明显 菌落菌体成分：脂质与结核结节形成有关 蛋白质与过敏反应有关 糖类与免疫反应有关抵抗力：强,(二) 感染途径,途径：主要为呼吸道传播，传染源：排菌的肺结核病人,(三) 人体的反应性,1、免疫与变态反应 1）自然免疫力：先天具有、非特异性免疫 2）获得免疫力：接种卡介苗或结核菌感染后获得的特异性免疫，主要是细胞免疫 3）变态反应：4-8w 对结核杆菌代谢产物所发生的敏感反应，属于IV型变态反应2、初感染与再感染怎样证明结核病的变态反应与获得性免疫反应同时存在？可用Roch现象证明。,三、病 理,(一) 基本病理改变(二) 结核病变的转归,(一) 基本病理改变,1、渗出型病变 表现为组织充血水肿和白细胞浸润,(一) 基本病理改变,2、增生型病变 典型表现：结核结节的形成,(一) 基本病理改变,3、变质为主的病变 表现为干酪样坏死,(二) 结核病变的转归,1、好转，痊愈 1）消散吸收 2）纤维化 3）钙化、骨化 4）空洞的转归2、恶化的进展 1）干酪样坏死 2）扩散 3）重新活动,四、结核菌感染与肺结核的发生、发展,临床上将肺结核分为原发型和继发型(一) 原发型肺结核 (二) 血行播散型肺结核 (粟粒性肺结核）(三) 浸润型肺结核 (四) 慢性纤维空洞型肺结核,(一) 原发型肺结核,多发生在儿童，初次感染渗出型炎性病灶，治淋巴管淋巴结，我们将肺部原发病灶，淋巴管炎，局部淋巴结炎，称为原发综合征。在X线上，呈“哑呤状”改变。,(二) 血行播散型肺结核,多由原发性肺结核血行播散而来，可至全身及肺部，其中急性粟粒型肺结核属血行播散型肺结核的一部分，它主要由于一次性、短期内、大量细菌经血行至肺部，引起若少量间歇性多次入侵血道或机体免疫力强时，形成亚急性粟粒型肺结核。,(三) 浸润型肺结核,是继发型肺结核中最常见的一种，占所有肺结核的80%。 病灶多在锁骨上下，X线上可表现为片状，絮状，边缘模糊。严重者可干酪样坏死。,(四) 结核性胸膜炎,结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸,五、临床表现,(一) 症状1、全身中毒症状： 低热、夜间盗汗、消瘦、乏力等2、呼吸道症状 1）咳嗽，咳痰 2）咯血：1/3-1/2病人 3）胸痛 4）气急,五、临床表现,（二）、体征取决于病变性质，部位，范围或程度。 如病变范围大，可有肺实变体征，语颤增强，叩诊呈实音或浊音，听诊闻及支气管呼吸音。 如形成巨大空洞时，叩诊呈过清音或鼓音，听诊闻及空洞性呼吸音。,六、实验室和其他检查,（一）结核菌检查（二）影像学检查 （三）结核菌素试验 （四）其他检查,（一）结核菌检查,1、痰涂片2、痰培养3、PCR-TB,（二）影像学检查,特点,病灶通常在肺上部、单侧或双侧多种不同性质的病灶混合存在病灶存在时间长,（二）影像学检查,结核活动性病变：,渗出性或渗出增殖性病灶干酪样肺炎干酪样病灶空洞（净化空洞除外）,（二）影像学检查,结核非活动性病变,增殖性病变纤维钙化灶纤维包裹紧密的干酪硬结灶,（三）结核菌素试验,OT或PPD试验 结核菌素试验阳性，提示结核感染，但并不一定患病，如果3岁以下，强阳性新近感染。 2-3天皮肤硬结直径 20mm 或 局部水泡、坏死 强阳性,（四）其他检查,血象：一般无异常，可有Hb血沉：，无特异性纤支镜：淋巴结活检,七、诊断,（一）分类法1、肺结核类型1）I型原发型肺结核2）II型血行播散型肺结核3）III型浸润型肺结核4）IV慢性纤维空洞型肺结核5）V型结核性胸膜炎,七、诊断,2、病变范围及空洞部位1) 按左、右侧描述：右侧记录在横线以上，左侧记录在横线以下,七、诊断,2) 分上、中、下肺部描述： 例：无病变者以 “()”表示，有空洞者在相应肺 野部位加“O”表示，如右图所示,七、诊断,3、痰结核菌检查4、活动性及转归 1）进展型 2）好转期 3）稳定期诊断举例：浸润型肺TB（上O中）/上涂（+）进展期,八、鉴别诊断,肺癌 支气管肺炎 肺脓疡 支气管扩张 慢性支气管炎 其他发热性疾病,九、治疗,抗结核药物化学治疗对症治疗手术治疗,（一）化学治疗,1、原则 早期、联合、适量、全程、规律2、药物与结核菌 杀菌剂：全杀菌剂异烟肼，利福平 半杀菌剂链霉素，吡嗪酰胺 抑菌剂：其余均为抑菌剂,（二）化疗方法,1、“常规”化疗及短程疗法。,（二）化疗方法,2、间歇用药，两阶段用药。 3、督导用药。,（三）抗结核药物,异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素 乙胺丁醇 对氨基水杨酸,（三）抗结核药物,常用抗结核药物的成人剂量和主要不良反应,药名异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇对氨基水杨酸钠卡那霉素,缩写H, INHR, RFPS, SMZ, PZAE, EMBP, PASK, KM,剂量(g/d)0.30.45-0.60.75-1.02-31.5-2.010-120.75-1.0,不良反应周围神经炎、偶肝功能损害肝功能损害、过敏反应听力和肾功能损害、眩晕胃肠道不适、LFT损害、高尿酸血症、关节痛视神经炎胃肠道不适、LFT损害、过敏听力和肾功能损害、眩晕,（四）化疗方案,目前方案较多 分初治及复治方案1. 初治方案： 短程化疗方案,2S（E）HRZ/4HR2S（E）HRZ/4H3R32S3（E3）H3R3Z3/4H3R3,标准方案,2HSP（E）/10HP（E）1HS/11H2S2,（四）化疗方案,2. 复治方案 选择敏感药物、过去未用过或少用过的药 物、规则联用、疗程6-12月,2S（E）HRZ/4HR2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3（初治失败者）敏感的一线和二