肝硬化1

,Cirrhosis of Liver,肝 硬 化,定 义：,肝组织弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节形成,（组织学特征）,肝功能减退、门脉压增高,（临床表现）,一(多)种病因,上消化道出血、肝性脑病、继发感染,（并发症）,病 因,病毒性肝炎: 乙型 丙型,酒精: 摄入乙醇80g/d，10年以上,肝细胞损害、脂肪沉积、肝脏纤维化,酒精性肝硬化,病 因,胆汁淤积,胆汁性肝硬化原发性/继发性,病 因,循环障碍,慢性心衰、缩窄性心包炎、,Budd-Chiari Syndrome,肝淤血缺氧,肝细胞变性、纤维化,淤血性肝硬化,肝静脉/下腔静脉阻塞综合征,免疫疾病（包括自身免疫性肝炎、累及肝脏的多种风湿免疫性疾病）,病 因,药物或化学毒物,长期服用或接触具肝毒性的药物/毒物,中毒性肝炎,肝硬化,寄生虫感染,华支睾吸虫：寄生于肝内外胆管，引起胆道梗阻及炎症,病 因,血吸虫病性肝纤维化 ：虫卵沉积，使门静脉灌注障碍,1、铜代谢紊乱（肝豆状核变性）是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。临床上以肝损害、锥体外系症状与角膜色素环等为主要表现。,病 因-遗传和代谢性疾病,病 因-遗传和代谢性疾病,血色病 是一种铁负荷过多的铁代谢障碍性疾病。肠道铁吸收的不适当增加，导致过多的铁储存于肝脏、心脏和胰腺等实质性细胞中，导致组织器官退行性变和弥漫性纤维化、代谢和功能失常。 常见的表现有皮肤色素沉着、糖尿病、心力衰竭、肝硬化及性功能不全、 关节痛。,病 因-遗传和代谢性疾病,1-抗胰蛋白酶缺乏症(1-antitrypsin deficiency,)是以婴儿期出现胆汁淤积性黄疸、进行性肝功能损害和青年期后出现肺气肿为主要临床表现的一种常染色体隐性遗传性疾病。常有家族发病史,病 因,营养障碍： 长期营养不足或不均衡，肥胖、糖尿病等所致的脂肪肝等,隐源性肝硬化 原因不明,发 病 机 制 及 病 理,正常肝脏的基本单位,肝小叶: 肝细胞以中央静脉为中心呈放射状排列，形成肝细胞素。肝细胞相互吻合成网，网眼间有窦状隙和血窦。肝细胞间的管状间隙成毛细胆管。因此可以说：肝小叶是由肝细胞、毛细胆管、血窦和相当于毛细淋巴管的窦周隙（Disse间隙）所组成。,肝硬化发展的基本特征：肝细胞坏死、 再生、 肝纤维化、肝内血管增殖、循环紊乱,1、假小叶形成2、 门静脉 肝静脉 肝动脉,门脉高压形成,发 病 机 制 及 病 理,分支关系失常 交通吻合支形成,临 床 表 现,代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性 失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状,两期分界不清,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常 / 轻度异常WBC、PLT减少,乏力、纳差、腹胀、腹泻、 上腹隐痛(常间歇发生),临 床 表 现：代偿期,症 状：,体 征：,实验室检查：,临床表现：失代偿期,肝功能减退的临床表现,1、消化道症状 食欲减退、恶心、腹胀，腹泻（荤食后） 原因：胃肠道淤血、消化吸收障碍、肠 道菌群失调等,失 代 偿 期,肝功能减退的临床表现,2、营养不良 一般情况差、消瘦、乏力、精神不振3、黄疸皮肤、巩膜黄染，尿色深多为肝细胞性黄疸,失 代 偿 期,4、出血、贫血肝合成凝血因子减少，脾功能亢进、毛细血管脆性增加,肝功能减退的临床表现,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,失 代 偿 期,5、内分泌紊乱性激素代谢,肝功能减退的临床表现：,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,(雌激素增多，雄激素减少),上胸部面、颈部上肢,失 代 偿 期,5、内分泌紊乱 肾上腺皮质功能,肝功能减退的临床表现：,肾上腺皮质激素合成不足促黑素细胞激素增加,肝病面容,皮肤色素沉着,失 代 偿 期,5、内分泌紊乱 抗利尿激素 促进腹水形成 甲状腺素 血清总T3、游离T3降低 游离T4正常或偏高，严重者也可降低,肝功能减退的临床表现：,失 代 偿 期,6、不规则低热 致热因子灭活降低，或继发感染7、低白蛋白血症 下肢水肿或腹水,肝功能减退的临床表现：,失 代 偿 期,门静脉高压的临床表现：,多为肝内型，常导致食管胃底静脉曲张 出血，腹水、脾大 脾功能亢进、肝肾综合征、肝肺综合征等,肝硬化主要死因之一,失 代 偿 期,1、腹水（ascites）:门静脉高压、肝功能减退共同作用的结果。门静脉高压：腹水形成的决定性因素有效循环血容量不足低蛋白血症（30g/L）：血浆胶体渗透压下降醛固酮与抗利尿激素灭活减少：使水、钠吸收增加，尿量减少肝淋巴液生成增加，漏入腹腔,失 代 偿 期,1、腹水（ascites）:,失 代 偿 期,2、门腔侧支循环开放:食管胃底静脉曲张：破裂出血是常见并发症，且量大，死亡率高腹壁静脉曲张痔静脉扩张腹壁后吻合支曲张脾肾分流 大量异常分流使肝细胞的摄取、代谢、解毒功能下降；也可引起门静脉血栓。,失 代 偿 期,3、脾大及脾功能亢进:脾亢：外周血白细胞减少、增生性贫血、 血小板降低，易并发感染及出血脾脏大小、活动度、质地，与病程病因相关,并 发 症：,一、上消化道出血：最常见的并发症1、食管胃底静脉曲张出血(EGVB)： 诱因：门脉高压；粗糙食物；胃酸；腹内压增高、 剧烈咳嗽2、消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎： 胃粘膜屏障功能受损，易糜烂、溃疡，致出血3、门脉高压性胃病：发病率5080% 胃粘膜下动静脉交通支开放，毛细血管扩张、渗血,并 发 症：,二、胆石症：发病率30%，男女之间无差异其病理生理机制：胆红素、胆固醇从胆汁中析出，形成结石细胞免疫功能低，发生胆道感染致粘膜脱落，成为结石核心脾亢致慢性溶血，游离胆红素增加，与胆汁中钙结合形成结石核心雌激素灭活减少，使胆囊排空障碍，形成结石,并 发 症：,三、感染：易感因素：肠粘膜屏障功能下降 肝功能减退 脾亢或脾切后 糖代谢异常，糖尿病,并 发 症：,三、感染：1、自发性腹膜炎 SBP：因非腹内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎。表现为发热、腹痛、腹水增加等，可诱发肝性脑病、中毒性休克等。体征：全腹压痛、腹膜刺激征。腹水为渗出液，可培养出致病菌，多为革兰氏阴性杆菌。2、胆道感染：胆系结石引起胆道梗阻，常伴感染，表现为腹痛、发热，或黄疸。3、肺部、肠道、尿路感染：以革兰氏阴性杆菌常见。,并 发 症：,四、门静脉血栓形成或海绵样变较常见，尤其是脾切后，栓塞率可达25%临床表现：慢性：症状不明显，常由影像学发现急性或亚急性：腹痛、脾大、顽固性腹水、肠坏死、 消化道出血等，腹穿可见血性腹水 门静脉海绵样变：肝门部或肝内门静脉分支阻塞后，在门静脉周围形成细小迂曲的血管。,并 发 症：,五、电解质、酸碱平衡紊乱 原因：摄入不足、利尿、放腹水、腹泻、继发性醛 固酮增多 低钾、低氯、代谢性碱中毒 持续重度低钠125,诱发,肝性脑病,诱发,肝肾综合征,并 发 症：,六、肝肾综合症 （功能性肾衰）： 指肾脏无实质性病变，由严重门脉高压、多种扩血管物质等引起肾血流灌注不足，而出现肾衰竭。临床表现为少尿、无尿、氮质血症。诊断标准：肝硬化并腹水 血肌酐明显升高 停利尿剂并扩容后，肾功无改善 近期无相关药物使用史 排除休克 排除肾实质性疾病,并 发 症：,七、肝肺综合症,严重肝病,肺内血管扩张,低氧血症（发绀、板杵状指）,呼吸困难,三联征,低氧血症,八、原发性肝癌 九、肝性脑病,诊断必备条件：PaO210kPa,诊 断,确定有无肝硬化 寻找肝硬化病因肝功分级 并发症,诊 断:,一、确定有无肝硬化：肝功能减退+门静脉高压的证据；影像学见肝硬化征象有助于诊断；肝穿刺活检：见假小叶形成,1、肝功能减退 临床表现：消化吸收不良、营养不良、黄疸、出血贫血等及相应体征 实验室：肝功能检查,诊 断:,2、门静脉高压： 临床表现：脾大、腹水、腹壁静脉曲张及食管胃底 静脉曲张出血等 实验室：A、血小板降低、红细胞及白细胞降低 B、腹水检查：性质 / 细菌培养及药敏 / 血性腹水 影像学：A、B超、CT、MRI：腹水、脾大、肝脏形态 B、门静脉属支形态改变：B超，增强CT及 门静脉成像术,诊 断:, 胃镜：A、有助于鉴别肝硬化上消化道出血的具体原因B、食管胃底静脉曲张是门脉高压的直接证据,门脉高压性胃炎,溃疡,食管静脉曲张,诊 断:,二、寻找肝硬化病因：尽可能寻找病因，以利对因治疗。三、肝功能评估： 肝性脑病、腹水、胆红素、白蛋白、PT肝功Child-Pugh评分表,分级 评分 12年生存率(%),A 5-6 100-85,B 7-9 80-60,A 10-15 45-35,鉴 别 诊 断:,一、引起腹水和腹部膨隆的疾病： 结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎、卵巢巨大囊肿等二、肝大：原发性肝癌、血吸虫病、慢性肝 炎、血液病等三、并发症：上消化道出血：溃疡、出血性胃炎、胃癌肝性脑病：低血糖、酮症酸中毒、尿毒症肝肾综合征：慢性肾炎、急性肾小管坏死肝肺综合征：肺部感染、哮喘,治 疗:,代 偿 期：延缓肝功能失代偿，预防肝癌,目 的,失代偿期：改善肝功能，治疗并发症，延 缓或减少对肝移植的需求,1、去除或减轻病因抗HBV：口服核苷类似物，如阿德福韦、拉米夫定等，长期应用。 使用指征：失代偿期、HBV DNA阳性B. 抗HCV：干扰素+利巴韦林 使用指征：代偿期C. 针对其他病因：如戒酒、驱虫、治疗免疫疾病等2、慎用损伤肝脏的药物： 避免不必要、疗效不明确的药物，减轻肝脏代谢负担。,一、保护或改善肝功能,3、维护肠内营养:肠内营养能维护肝功、防止肠源性感染。饮食：易消化食物，以碳水化合物为主，辅以适量 蛋白质、多种维生素。食欲减退、对食物不耐受者：肠内营养剂4、保护肝细胞： 常用药物：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。,一、保护或改善肝功能,1、腹水限制水、钠摄入：钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：1000ml/日，显著低钠血症 500ml/日利尿：原则：联合使用保钾及排钾利尿剂（比例约100mg： 40mg） 从小剂量开始 速度宜缓，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征顽固性腹水：当经限钠限水，并使用最大剂量利尿 剂，腹水仍不能消退者，或在放腹水后迅速 再发者。,二、门脉高压症状及并发症治疗,1、腹水TIPS：目的是降低门脉压力，能减少或消除由门脉高压所致的腹水及食管胃底静脉曲张出血。排放腹水加输注白蛋白：用于未做TIPS的顽固性腹水。疗效短，易诱发并发症。 腹水1000ml，白蛋白80g自发性腹膜炎：A.抗生素：肝毒性小的广谱抗生素B.用药时间不得少于2周C.保持大便通畅、维护肠道菌群D.控制腹水,二、门脉高压症状及并发症治疗,2、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防一级预防（有曲张而未出血者）A.对因治疗B.抑制胃酸分泌：PPI、H2RAC.非选择性受体拮抗剂：如普萘洛尔，可联合5单硝酸异山梨酯D.内镜结扎治疗（EVL）：中度食管静脉曲张，不伴有胃底静脉曲张者,二、门脉高压症状及并发症治疗,曲张静脉套扎术,2、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防二级预防（已发生食管胃底静脉曲张出血者）1）急性出血期已行TIPS，止血后可不予药物，但需B超定期了解分流道是否通畅2）急性出血期未行TIPS者：A.以TIPS为代表的部分门体分流术B. EVL，或经内镜或血管传入途径向食管胃底静脉注射栓塞材料C.以部分脾动脉栓塞为代表的限流术D.非选择性受体拮抗剂：如普萘洛尔，可联合5单硝酸异山梨酯E.抑制胃酸分泌：PPI、H2RA,二、门脉高压症状及并发症治疗,硬化剂治疗,栓塞治疗术,1、胆石症内科保守治疗为主。2、感染一旦疑诊，立即予经验性抗感染治疗；抗生素选择：广谱、足量、肝肾毒性小；如培养出致病菌，则按药敏实验选择。3、门静脉血栓对新近发生的血栓应早期静脉肝素抗凝治疗；对早期血栓也可经介入方法，用尿激酶溶栓；TIPS：血栓形成时间长、出现机化者；肠切除术：肠系膜血栓致肠坏死者。后二者在术后，均应行抗凝治疗，预防血栓再形成,三、其他并发症治疗,4、肝硬化低钠血症轻症限水；中、重度血管加压素V2受体拮抗剂，减少水重吸收。5、肝肾综合征TIPS有助于缓进型转为急进型；肝移植可同时缓解两型肝肾综合征； 内科治疗：补充白蛋白、血管加压素、血流透析、人工肝等。6、肝肺综合征吸氧、高压氧舱适用于轻型、早期患者；肝移植可逆转肺血管扩张。,三、其他并发症治疗,1、治疗门脉高压的各种分流、断流及限流 术；2、肝移植是终末期肝硬化的最佳选择。 注意：手术时机的选择，并