胸痛的诊治流程.ppt

胸痛的诊治流程 昌平区医院急诊科马舰 急性胸痛约占急诊内科病人5 20 三级医院可达20 30 病情复杂多样 有些胸痛病情来势凶险 短时间内危及生命 肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管 支气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经感觉纤维等 胸痛 胸痛的发病机制 与即刻疼痛有关 K H 组胺 与缓慢疼痛有联系 缓激肽和5 羟色胺 化学物质 胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外 由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质 除可产生局部疼痛外 还可出现相应的体表疼痛感觉 称为放射性疼痛 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤 胆绞痛放射到右肩背 胸痛的常见病因 心血管源性1 心脏疾病2 血管疾病 胸痛的常见病因 非心血管源性1 肺脏及纵隔疾病2 消化系统疾病3 胸壁疾病4 神经系统疾病5 心理疾病 明确病因 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的病史特点 胸痛的部位胸痛的性质胸痛的时间影响胸痛的因素及缓解因素胸痛的伴随症状既往史 胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死 胸骨后或心前区 且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患 膈疝 纵隔肿瘤 胸骨后自发性气胸 急性胸膜炎 肺栓塞 患侧的剧烈胸痛带状疱疹呈多数小水疱群 沿神经分布 不越过中线 有明显的痛感 胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死 压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感主动脉瘤 侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛原发性肺癌 纵隔肿瘤 胸部闷痛肋间神经痛 阵发性的灼痛或刺痛肌痛 酸痛骨痛 酸痛或锥痛食管炎 膈疝 灼痛或灼热感 持续时间 心绞痛 3 5分钟 休息 含化硝酸甘油可缓解心肌梗死 持续性神经官能症 运动后减轻胸膜炎 与呼吸运动有关胸壁疾病 运动加剧 局麻后缓解 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发 呈阵发性 含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛 虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎 自发性气胸 心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽 气管 支气管 胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困难 食管 纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血 肺结核 肺栓塞 原发性肺癌胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重 胸椎病变胸痛常伴有高血压和 或 冠心病史 心绞痛 心肌梗死 胸痛的伴随症状 胸痛常伴有呼吸困难 肺炎 气胸 胸膜炎 肺栓塞 过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解 心包炎 坐位及前倾位 食管裂孔疝 立位胸痛伴起病急剧 胸痛迅速达高峰 往往提示胸腔脏器破裂 如主动脉夹层 气胸 纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常 低血压 及静脉怒张 提示致命性胸痛 心包填塞 急性心肌梗塞 巨大肺栓塞 主动脉夹层 即往史 有无类似胸痛发作史或其他系统病史 急诊常见的低危胸痛 消化系统疾病 反流性食管炎 食管痉挛消化性溃疡等骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肌肉疼痛 肋间神经痛等带状疱疹精神因素 恐惧 抑郁 急诊常见的高危胸痛 高危心源性胸痛 急性冠脉综合征 UAP AMI 高危非心源性胸痛 主动脉夹层肺栓塞张力性气胸食道破裂 急性冠脉综合征 ACS 不稳定型心绞痛 疼痛常因用力 劳累 饱食 情绪激动而诱发疼痛部位在胸骨上 中段 少数在心前区或剑突下 有放射痛 疼痛性质为紧缩压榨感 闷胀窒息感 刺痛 锐痛 灼痛甚至刀割样疼痛 偶有濒死样恐惧 迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约1 5分钟 休息或含服硝酸甘油后1 3分钟内可缓解症状发作时心电图检查可见S T段压低和T波改变心肌酶学无改变 急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似 但较剧烈而持久 持续时间达数小时至数日 休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热 恶心 呕吐 面色苍白 呼吸困难 心律不齐 血压降低 心力衰竭等心电图ST段抬高心肌梗死表现为ST段弓背向上抬高 病理性Q波 非ST段抬高性心肌梗死表现为ST段明显压低 心肌酶学有改变 特异性最高的心肌损伤标志物为肌钙蛋白 其次为CK MB 敏感性最高的为肌红蛋白 AMI的血清心肌标记物 肌红蛋白肌钙蛋白CK MBcTnIcTnT出现时间 h 1 22 43 4峰值时间 h 4 810 2418 24持续时间 d 0 5 1 05 105 142 4 急性冠脉综合症 ACS 治疗1一般处理 休息 吸氧 止痛 镇静 心电监护 动态复查心电图 动态监测心肌坏死标志物 2双重抗血小板 波立维 阿司匹林 高危患者可使用血小板糖蛋白 b a受体拮抗剂 3抗凝 低分子肝素 急性冠脉综合症 ACS 治疗扩冠 硝酸酯类 非二氢吡啶类钙拮抗剂 硫氮卓酮 静滴 受体阻滞剂 伴有心衰的可使用ACEI或ARB 他汀类药物 急性冠脉综合症 ACS 8镇痛 持续胸痛用吗啡 9抗心律失常 早期除颤 半数AMI病人院前早期死亡死亡的原因是致死性室速及室颤 VF VF的主要危险发生在症状发作后最初4h内 急性冠脉综合征急救 急性冠脉综合症 ACS 10 血管再通 ST段抬高心肌梗死胸痛 3小时首选药物溶栓治疗 胸痛 3小时有条件首选急诊介入治疗 不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛 主动脉夹层 分型 型 起源于升主动脉并累及腹主动脉 型 局限于升主动脉 型 起源于胸部降主动脉 主动脉夹层血肿 本病多见于40岁以上的男性 多有高血压和动脉粥样硬化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛 向胸前及背部放射 随夹层血肿波及范围可延至腹部 下肢 臂及颈部 极为剧烈 止痛药常无效 可伴有其他系统的表现 有关脏器供血不足 夹层形成的压迫症状 夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉 上肢血压差异冠脉 急性心梗肠系膜上动脉 腹痛 腹泻肠坏死 消化道出血 肾动脉 高血压 血尿 晚期肾衰椎动脉 对侧偏瘫 同侧失明颈动脉或无名动脉 偏瘫 昏迷头晕支气管受压 咳嗽 哮喘 呼吸困难食道迷走神经受压 吞咽困难破入心包 心包积血 心包填塞 猝死破入胸腔 胸腔积血 左侧多见破入食道 呕血 检查 X线见上纵隔或主动脉影增宽UCGD Dimer升高CT 核磁 MRI 主动脉造影诊断的准确率 主动脉夹层 动脉夹层筛查和处理程序 剧烈胸痛 高血压 突发主动脉瓣关闭不全 两侧脉搏不等 ECG X线 超声 CT MRI检查 主动脉夹层急诊处理 第一步处理镇静 镇痛 吸氧 建立静脉通道第二步处理控制血压 硝普钠 乌拉地尔等 抑制心肌收缩 控制心率 受体阻滞剂 进三步处理主动脉近端 Debakey 型和 型 手术Debakey 型 介入 PE是指各种栓子 包括血栓 气栓 脂肪 羊水及瘤栓 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支 引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺栓塞 PE 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环 堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞 由于肺栓塞或肺血栓形成 引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死 常有诱因 心脏病 职业 长期卧床 新近手术或外伤 肺栓塞的诊断依据 主要表现为突发性胸痛 呼吸困难与紫绀 同时伴有发热 咳嗽 下肢不对称的水肿 咯血时检查病变部位有浊音 并可听到胸膜摩擦音D dimer初步筛选 D dimer 500 L排除PE的意义更大ECGV1 ST T改变 S Q T 少见 血气分析常提示低氧血症 肺栓塞的诊断依据 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影 底边近胸膜 尖端向肺门 亦可为圆形或多发性小片状影 心脏彩超提示右心室和 或 右心房扩大 肺动脉扩张下肢深静脉超声检查选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描 肺栓塞 心电图 急性肺动脉高压和右心负荷过重S Q T 肺栓塞的处理 第一步处理镇痛 镇静 吸高浓度氧 建立静脉通道 心电监护继续处理抗休克 纠正急性右心衰对因处理以抗凝为主 静脉肝素 APTT1 5 2 5 口服抗凝 INR2 0 3 0 溶栓治疗 外科手术取栓 导管碎栓 下腔静脉网 张力性气胸 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂 其裂口与胸膜腔相通 且形成单向活瓣 临床上 病人极度呼吸困难 端坐呼吸 缺氧严重者 出现紫绀 烦躁不安 昏迷 甚至窒息 体格检查 可见伤侧胸部饱满 肋间隙增宽 呼吸幅度减低 可有皮下气肿 叩诊呈高度鼓音 听诊呼吸音消失 胸部X线检查急救处理 是立即排气 降低胸腔内压力 自发性食道破裂 多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部 腹部撕裂样疼痛 吞咽或呼吸时疼痛加重常伴随纵膈气肿 纵膈脓肿 胸腔积液或脓气胸病情危重 如不及时治疗 迅速进展为MODSX线胸片 90 均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液胸腔穿刺一旦确诊应立即手术 区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度 急性胸痛诊断思路 病史年龄与性别疼痛的部位 范围 放射部位疼痛的性质 程度疼痛的时间 诱因 缓解因素疼痛的伴随症状既往史 急性胸痛诊断思路 体征生命体征 双上肢血压 脉搏 呼吸 体温 心率皮肤 湿冷 皮疹 局部红肿颈部 颈静脉怒张 异常搏动 气管位置胸廓 单侧隆起 皮肤改变 触痛压痛肺部 呼吸音改变 胸膜摩擦音心脏 心界 心音 杂音 心包摩擦音腹部 压痛 剑突下胆囊区 下肢 单侧肿胀 急性胸痛诊断思路 辅助检查ECG 心肌酶学 血气分析 D Dimer 床旁超声 胸片 等 高危胸痛的临床表现 危重症指征 凡病人表现面色苍白 出汗 紫绀 呼吸困难及生命指征异常 不论其为何种病因 均属危及状态 需立即给氧 心电监护 即建立静脉通路 急诊胸痛的处理 对不能明确病因的病人 建议留院观察每隔30min复查一次心电图每隔2h复查心肌损伤标志物心电图连续3次无变化 心肌损伤标志物连续2次无异常者在6 12h后予出院 急诊工作方法 尽早对疾病进行危险评估 诊断思路应从高危到低危 高危者生命体征不稳 稳定生命体征放在首位 先救命 后诊病动态的严密观察病情变化思路广 避免先入为主掌握全面资料 必要时请相关科室会诊 急诊工作方法 诊断不清时一定要写待查 查体要写清麦氏点 莫非氏 肝区有否叩痛 有否胸膜磨檫音忌用强镇静剂 镇痛剂作好沟通解释工作 病例分享 病史 患者 男 56岁 于2012 10 1321 30来诊主诉 胸痛2小时余现病史 2小时余前于上楼中突发左胸骨旁疼痛 持续不缓解 伴大汗既往史 高血压多年 未规律服药 曾有胸痛病史2年 未重视个人史 吸烟20多年 体格检查 T36 2 P72次 分R20次 分Bp145 70mmHgSPO298 神志清 急性病容 双肺未闻湿啰音 心脏不大 心率72次 分 律齐 各瓣膜区未闻及杂音 腹软 双下肢不肿 辅助检查来诊时心电图 21 32 辅助检查 21 40分心梗三项CK MB2 1ng ml Myo189ng ml TnI0 2ng ml21 45分血常规Hb142g l Plt159 10 9 l WBC10 3 10 9 l 急诊处理 扩冠 止痛 抗血小板 双抗 21 50分心血管内科急会诊22 05分征得家属同意后予介入治疗22 30分右冠植入支架一枚术后安返病房 结束语 引起胸痛的疾病极其繁杂 这给临床诊断带来了很大的困难 需要医生知识全面 头脑清晰地加以鉴别 才能作出正确处理 为患者解除痛苦 在胸痛的诊断与鉴别中 一定要牢记及时准确的发现及排除可能导致严重临床后果的高危胸痛 主要是急性心源性胸痛 任何时候都是首要的任务 2010AHA心肺复苏及心血管急救指南 按压速率至少为每分钟100次 而不再是每分钟 大约 100次 成人按压幅度至少为5厘米 婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气 保证每次按压后胸部回弹 A B C更改为C A B2010指南建议将成人 儿童和婴儿 不包括新生儿 的基础生命支持程序从A B C 开放气道 人工呼吸 胸外按压