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护理安全案例分析 西南医院心内科陈尹 病人以性命相托 我们怎能不诚惶诚恐 如临深渊 如履薄冰 著名内科专家 医学教育家张孝骞 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役的失败一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失 小细节 大事件 我们在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命 案例分析 案例一 某科39床病人邹某对自己未留取大小便标本却产生检验费用提出质疑 经核查 40床王某诉自入院以来留取了2次大小便标本 分别为10月9日 10月10日 但医嘱 计价及检验结果均只有一次 10月9日当班护士曾护士回忆 中班发放大小便标本时 39床 40床患者均外出 其将39床邹某的大小便标本瓶放在了40床王某的床头柜上 导致40床王某用39床邹某的大小便标本瓶再次留取了大小便并送检 案例一 处理 护士长及责任组长与病人做好解释沟通并致歉 同时联系检验科将39床邹某10月10日错误的检验报告取消 并将39床邹某大小便检验费用冲负 与经管医生沟通 重新给39床邹某留取大小便标本并送检 案例分析 1 2 未严格落实查对制度 发放标本时未查对患者床号 姓名 未落实大小便标本瓶发放流程 三查 七对 查对制度与标本盒发放流程 查对制度 操作前操作中操作后查对 床号 姓名 药名 剂量 浓度 时间 用法 有效期 治疗部位和方法 掌握配伍禁忌 检查药品性状 标本盒发放流程 病人必须在位 e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F 王某当时较忙 查对医嘱后告知盛某30床胰岛素注射剂量为12U 误将中午12 00看成12U 盛护士帮忙注射胰岛素 但未亲自查对医嘱就执行了该操作 注射后 家属询问剂量 并对剂量提出质疑 两名护士立即重新查对医嘱 医嘱示胰岛素注射剂量应为6U 案例二 11 50 30床家属要求餐前为患者注射胰素 e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F 测血糖10 8mmol L 嘱患者进食 安抚患者 立即报告管床医生 严密观察患者生命体征 血糖监测 及时与患者及家属沟通 处理 案例二 案例分析 1 2 未严格落实查对制度及医嘱制度 医嘱执行流程违规 未携带治疗单 3 人为因素造成交接环节 交接后操作不规范 好心办坏事 应有协作精神 须确保工作安全 鼓励团队协作精神 强化责任意识 尽量避免不必要的多环节交接 交接后严格落实各项规章制度 严格执行操作规程 预防差错发生 如何避免因工作繁忙而出现的多环节接交接错误 案例三 2017年5月9日21 30 患者 男 50岁 误服长期口服药朗迪和盖三淳各1颗 其中盖三淳有包装壳 随后于胃镜下取出完整 带药壳的药片 该药物是值班护士19 20发放 当时患者外出 护士遂将晚20 00口服药装在药杯内发于患者床头柜上 并贴有 请去除包装壳后吞服 醒目标识 e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F 案例一 案例二 2017年4月1日20 00 女 51岁 患者误服长期口服药利可君片 未剥除包装壳 随后于胃镜下取出完整 带药壳的药片 2014年7月12日7 10 男 59岁 患者服用长期口服药 其中厄贝沙坦未剥除包装壳 7 30 于胃镜下取完整 带药壳的药片 案例三 同一病区之前发生过两例相同的护理过失事件 案例分析 未严格执行安全用药制度 看服到口 未严格执行口服药管理制度 未吸取前车教训 未认真总结 口服药管理制度 口服药发放流程 发药到手 看服到口 危重病人服药到口病人不在 应将药品带回 待其回来后再发 指导服药 耐心解答 做好口服药交接 安全警示 是什么原因导致该科室屡次犯同样的错误 别人的教训 自己的警钟 思想不重视 意识淡薄 不严格执行各种规章制度 工作中凭主观经验和估计行事 工作中存在侥幸心理 案例四 XX科室10床患者 男 53岁 术后血压低至78 46mmHg 遵医嘱予多巴胺10mg静推后 予多巴胺100mg NS100ml中以输液泵泵入以升血压 但患者使用较大剂量升压药后 血压仍回升不明显 医生感到疑惑 案例四 医生准备换药时 输液泵报警 责任护士检查报警原因 发现输液泵显示 管道堵塞 此时才发现输液器调节开关未打开 打开输液器开关后 根据患者血压调节药物剂量 患者血压逐渐回升 治疗有效 病情好转 未严格执行危重病人抢救制度 未严格落实输液泵操作规范 案例分析 备齐抢救器材 仪器 药品 做到 五定 护理人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用 在医生组织下进行 明确分工 密切配合 严格执行各项制度及操作规程 危重病人抢救 忙而不乱 有条不絮 特殊仪器及管道的使用 观察用药反应加强管道管理 熟悉抢救仪器的使用 确保患者安全 治疗及时 有效 某科室 男 78岁 王护士10点查房患者未在病房 家属在病房 向其询问病人去向 告知患者在楼道散步 责任护士王某未再查找病人 返回护士站 11点再次巡视患者仍不在 家属也不知其去向 案例五 患者自行外出所引起的护理安全隐患 随后该科室接其他科室电话 被告知患者迷路 被他科护士发现 其情绪紧张 喘累明显 查腕带 找到患者所在科室 接电话后 立即通知医生 护送患者返回病房 经积极对症处理 患者喘累症状好转 病情稳定 此案例属于间接护理风险 是由于患者的违医行为所致 案例分析 患者违医行为 由于患者不遵守医院规章制度造成的 患者脱离医护人员的视野 发生病情变化及其他意外 如摔跤 医务人员不能控制 责任护士未严格落实分级护理制度 巡视病房流于形式 健康教育制度落实不到位 以致病人不能意识到自行外出存在风险 预防措施 严格执行护患沟通制度及病人告知制度加强患者健康宣教 防止患者外出或回家 及时巡视病房 了解患者去向 及时劝阻准备外出的患者 确保巡视病房有效 不能只流于形式 不假外出者 要及时通知医生 家属 入院时 留取患者及家属联系方式 引发护理不良事件的四个基本要素 责任心不强 不遵守规章制度 违反操作规程 技术水平低 如何规避护理风险 保障患者安全 增强责任心 规范操作流程 加强沟通 严格执行规章制度 护理工作是艺术 文化 科学的结合 艺术家的手科学家的脑运动员的腿 慈母的眼教师的口才博爱的胸怀 感悟 护理工作环环相扣 护理安全人人有责 工作中多认真一点 对待患者多耐心一点 护理中差错再少一点 医患关系就会更加和谐 我们的生活也会更加美好 关爱每一个生命 是我们的责任 1 不是井里没有水 而是你挖的不够深 不是成功来得慢 而是你努力的不够多 2 孤单一人的时间使自己变得优秀 给来的人一个惊喜 也给自己一个好的交代 3 命运给你一个比别人低的起点是想告诉你 让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事 所以有什么理由不努力 4 心中没有过分的贪求 自然苦就少 口里不说多余的话 自然祸就少 腹内的食物能减少 自然病就少 思绪中没有过分欲 自然忧就少 大悲是无泪的 同样大悟无言 缘来尽量要惜 缘尽就放 人生本来就空 对人家笑笑 对自己笑笑 笑着看天下 看日出日落 花谢花开 岂不自在 哪里来的尘埃 5 心情就像衣服 脏了就拿去洗洗 晒晒 阳光自然就会蔓延开来 阳光那么好 何必自寻烦恼 过好每一个当下 一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在 6 无论你正遭遇着什么 你都要从落魄中站起来重振旗鼓 要继续保持热忱 要继续保持微笑 就像从未受伤过一样 7 生命的美丽 永远展现在她的进取之中 就像大树的美丽 是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中 像雄鹰的美丽 是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中 像江河的美丽 是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中 8 有些事 不可避免地发生 阴晴圆缺皆有规律 我们只能坦然地接受 有些事 只要你愿意努力 矢志不渝地付出 就能慢慢改变它的轨迹 9 与其埋怨世界 不如改变自己 管好自己的心 做好自己的事 比什么都强 人生无完美 曲折亦风景 别把失去看得过重 放弃是另一种拥有 不要经常艳羡他人 人做到了 心悟到了 相信属于你的风景就在下一个拐弯处 10 有些事想开了 你就会明白 在世上 你就是你 你痛痛你自己 你累累你自己 就算有人同情你 那又怎样 最后收拾残局的还是要靠你自己 11 人生的某些障碍 你是逃不掉的 与其费尽周折绕过去 不如勇敢地攀登 或许这会铸就你人生的高点 12 有些压力总是得自己扛过去 说出来就成了充满负能量的抱怨 寻求安慰也无济于事 还徒增了别人的烦恼 13 认识到我们的所见所闻都是假象 认识到此生都是虚幻 我们才能真正认识到佛法的真相 钱多了会压死你 你承受得了吗 带 带不走 放 放不下 时时刻刻发悲心 饶益众生为他人 14 梦想总是跑在我的前面 努力追寻它们 为了那一瞬间的同步 这就是动人的生命奇迹 15 懒惰不会让你一下子跌倒 但会在不知不觉中减少你的收获 勤奋也不会让你一夜成功 但会在不知不觉中积累你的成果 人生需要挑战 更需要坚持和勤奋 16 人生在世 可以缺钱 但不能缺德 可以失言 但不能失信 可以倒下 但不能跪下 可以求名 但不能盗名 可以低落 但不能堕落 可以放松 但不能放纵 可以虚荣 但不能虚伪 可以平凡 但不能平庸 可以浪漫 但不能浪荡 可以生气 但不能生事 17 人生没有笔直路 当你感到迷茫 失落时 找几部这种充满正能量的电影 坐下来静静欣赏 去发现生命中真正重要的东西 18 在人生的舞台上 当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时 你就更想展现精彩绝伦的自己 但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行 19 积极的人在每一次忧患中都看到一个机会 而消极的人则在每个机会中看到了某种忧患 莫找借口失败 只找理由成功 20 每一个成就和长进 都蕴含着曾经受过的寂寞 洒过的汗水 流过的眼泪 许多时候不是看到希望才去坚持 而是坚持了才能看到希望 1 这世上 没有谁活得比谁容易 只是有人在呼天抢地 有人在默默努力 2 当热诚变成习惯 恐惧和忧虑即无处容身 缺乏热诚的人也没有明确的目标 热诚使想象的轮子转动 一个人缺乏热诚就象汽车没有汽油 善于安排玩乐和工作 两者保持热诚 就是最快乐的人 热诚使平凡的话题变得生动 3 起点低怕什么 大不了加倍努力 人生就像一场马拉松比赛 拼的不是起点 而是坚持的耐力和成长的速度 只要努力不止 进步也会不止 4 如果你不相信努力和时光 那么时光第一个就会辜负你 不要去否定你的过去 也不要用你的过去牵扯你的未来 不是因为有希望才去努力 而是努力了 才能看到希望 5 人生每天都要笑 生活的下一秒发生什么 我们谁也不知道 所以 放下心里的纠结 放下脑中的烦恼 放下生活的不愉快 活在当下 人生喜怒哀乐 百般形态 不如在心里全部淡然处之 轻轻一笑 让心更自在 生命更恒久 积极者相信只有推动自己才能推动世界 只要推动自己就能推动世界 6 人性本善 纯如清溪流水凝露莹烁 欲望与情绪如风沙袭扰 把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽 但我知道 每个人的心灵深处 不管乌云密布还是阴淤苍茫 但依然有一道彩虹 亮丽于心中某处 7 每个人的心里 都藏着一个了不起的自己 只要你不颓废 不消极 一直悄悄酝酿着乐观 培养着豁达 坚持着善良 只要在路上 就没有到达不了的远方 8 不要活在别人眼中 更不要活在别人嘴中 世界不会因为你的抱怨不满而为你改变 你能做到的只有改变你自己 9 欲戴王冠 必承其重 哪有什么好命天赐 不都是一路披荆斩棘才换来的 10 放手如拔牙 牙被拔掉的那一刻 你会觉得解脱 但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔 一天数次 不痛了不代表你能完全无视 留下的那个空缺永远都在 偶尔甚至会异常挂念 适应是需要时间的 但牙总是要拔 因为太痛 所以终归还是要放手 随它去 11 这个世界其实很公平 你想要比别人强 你就必须去做别人不想做的事 你想要过更好的生活 你就必须去承受更多的困难 承受别人不能承受的压力 12 逆境给人宝贵的磨炼机会 只有经得起环境考验的人 才能算是真正的强者 自古以来的伟人 大多是抱着不屈不挠的精神 从逆境中挣扎奋斗过来的 13 不同的人生 有不同的幸福 去发现你所拥有幸运 少抱怨上苍的不公 把握属于自己的幸福 你 我 我们大家都可以经历幸福的人生 14 给自己一份坚强 擦干眼泪 给自己一份自信 不卑不亢 给自己一份洒脱 悠然前行 轻轻品 静静藏 为了看阳光 我来到这世上 为了与阳光同行 我笑对忧伤 15 总不能流血就喊痛 怕黑就开灯 想念就联系 疲惫就放空 被孤立就讨好 脆弱就想家 不要被现在而蒙蔽双眼 终究是要长大 最漆黑的那段路终要自己走完 16 在路上 我们生命得到了肯定 一路上 我们有失败也有成功 有泪水也有感动 有曲折也有坦途 有机遇也有梦想 一路走来 我们熟悉了陌生的世界 我们熟悉了陌生的面孔 遇人无数 匆匆又匆匆 有些成了我们忘不掉的背影 有些成了我们一生的风景 我笑 便面如春花 定是能感动人的 任他是谁 17 努力是一种生活态度 与年龄无关 所以 无论什么时候 千万不可放纵自己 给自己找懒散和拖延的借口 对自己严格一点儿 时间长了 努力便成为一种心理习惯 一种生活方式 18 自己想要的东西 要么奋力直追 要么干脆放弃 别总是逢人就喋喋不休的表决心或者哀怨不断 做别人茶余饭后的笑点 19 即使不能像依米花那样画上完美的感叹号 但我们可以歌咏最感人的诗篇 即使不能阻挡暴风雨的肆虐 但我们可以左右自己的心情 即使无法预料失败的打击 但我们可以把它当作成功的一个个驿站 20 能力配不上野心 是所有烦扰的根源 这个世界是公平的 你要想得到 就得学会付出和坚持 每个人都是通过自己的努力 去决定生活的样子 1 只要有坚强的意志力 就自然而然地会有能耐 机灵和知识 2 你们应该培养对自己 对自己的力量的信心 百这种信心是靠克服障碍 培养意志和锻炼意志而获得的 3 坚强的信念能赢得强者的心 并使他们变得更坚强 4 天行健 君子以自强不息 5 有百折不挠的信念的所支持的人的意志 比那些似乎是无敌的物质力量有更强大的威力 6 永远没有人力可以击退一个坚决强毅的希望 7 意大利有一句谚语 对一个歌手的要求 首先是嗓子 嗓子和嗓子 我现在按照这一公式拙劣地摹仿为 对一个要成为不负于高尔基所声称的那种 人 的要求 首先是意志 意志和意志 8 执着追求并从中得到最大快乐的人 才是成功者 9 三军可夺帅也 匹夫不可夺志也 10 发现者 尤其是一个初出茅庐的年轻发现者