气管切开

,气管切开护理,重症医学科,目录,气管切开,气管切开的管理,气管切开护理中常见问题,第一部分,气管切开,01,重症医学科,气管切开,系切开颈段气管（切开位置在气管第2 3 或34两个软骨环间），放入气管套管， 气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。,01,重症医学科,历史起源,实际上，气管切开术(tracheotomy)是“敞开气管”(Jackson，1923)，该词来自于希腊语trache arteria(粗大的管道)和tome(切割)最早关类似气管切开术的治疗方法的记载见于公元前2000年至1000年中的一本印度宗教经典“Riveda”(Goodall，1934)，公元2世纪时Galen和Aretaeus的著作中也提到过这种治疗方法。1546年一位意大利医师，Antonio MusaBrasavola为一位“气管脓肿”患者施行了有记载的第一例成功的气管切开术（Frost，1976)。19世纪中叶Trouseau(1833)报告对大约200例频于死亡的白喉患者行气管切开术拯救了其中1/4的生命。直到20世纪20年代，Chevalier Jackson明确规定了气管切开的适应症并使手术步骤标准化以后，气管切开术才被人们广泛接受(Jackson，1937)。,01,重症医学科,适应症,3-4度喉阻塞下呼吸道分泌物阻塞某些手术的前置手术上呼吸道无法进行气管插管长期机械通气,01,重症医学科,气管切开术时机：,预期保留人工气道10天，推荐气管插管预期保留人工气道21天，推荐气管切开对不能确定者根据病情演变确定从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定,01,重症医学科,方法,传统气管切开术经皮扩张气管切开术环甲膜切开术微创气管切开术,01,种类,气囊,固定翼,外置气囊,声门下吸引管,重症医学科,01,不带气囊气管套管,重症医学科,01,带窗孔式气管套管,重症医学科,01,加长气管套管,近端加长,远端加长,重症医学科,01,气管插管改良的气管套管,重症医学科,01,金属气管套管,重症医学科,第二部分,气管切开的管理,02,环境管理,病房：ICU、单间、或有空气净化设施湿度22-26，湿度50-60%限制探视与陪住,重症医学科,02,位置管理,切口不宜过大过低固定工具：编带、套管固定装置套管固定带松紧适中，以能伸入一指为宜定时检松紧度，随时调整,重症医学科,02,位置管理,防止人工气道套管脱出 按要求固定好人工气道 适当保护性约束 变化体位时注意调节呼吸机管路（氧管），以防拉出气管套管 必要时充分镇静,重症医学科,02,气囊管理,低压高容气囊 注气后呈圆柱状 与气管粘膜接触面大， 压力小 防漏效果好气囊压力维持在25-30cmH2O,每班监测一次,重症医学科,02,气囊管理,重症医学科,气囊充气的作用 密封气道：保障正压通气 防止误吸：防止呼吸道分泌物或胃返 流物流入气管理想的套囊充气 封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注,02,气囊管理,压力cmH2O是发生VAP（呼吸机相关性肺炎）的高危因素超过25cmH2O注意观察有无气管内壁受损坏死,重症医学科,气囊压力20-25 mmHg（25-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流 5 mmHg：阻断淋巴回流,02,气囊充气量,气囊测压注气仪手法判断（8-10ml）最小闭合容量技术（MOV）,重症医学科,02,最小闭合容量技术MOV,将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声再注气，直到吸气时听不到漏气声为止,气囊充气后，在吸气时无气体漏出,重症医学科,02,气道湿化,主动湿化被动湿化,温度37湿度100 含水量44mg/L,重症医学科,02,气道湿化,主动湿化 加温湿化器 雾化吸入加湿,重症医学科,02,吴乃君 李君歆 迟红丽等人工鼻预防呼吸相关性肺炎效果的研究 中华护理杂志，2008，43（8）：707-709,气道湿化,被动湿化（人工鼻，热湿交换器） 截留病人呼出气中的热量和湿 度（效率50%），过滤人工鼻气道和呼吸机管路细菌。,02,维持气道通畅,密闭式吸痰 吸痰操作时无需中断给氧 防止交叉感染 减少时间/物品消耗 密闭式吸痰管每24小时更换,重症医学科,02,Fr:周长 1= d ; 12Fr ,外径；d=12/=12/3.14=3.8,维持气道通畅,开放式吸痰 吸痰管：10-18号 粗细适合：小于气管套管内径的1/2 吸痰管置入长度： 气管切开-1020cm 气管插管-超过导入尖端1-2cm,02,维持气道通畅,吸痰时机 常规性VS需要性,推荐1:发现气道内分泌物时按需吸引，而不是按时吸引。,AARCClinicalPracticeGuidelinesEndotrachealSuctioningofMechanicallyVentilatedPatientsWithArtificialAirways2010美国呼吸治疗学会 气道吸引指南 机械通气患者人工气道吸引（2010）,02,维持气道通畅,吸痰时机 需要性 患者咳嗽有痰，听诊有痰鸣音 直接听见痰鸣音，吸认诊呼吸音粗糙或肺部有湿啰音 患者不能进行完整有效的自主咳嗽（如痰液连续刺激呛咳） 怀疑误吸 明显的呼吸费力 血氧饱和度下降 胸片与改变与分泌物蓄积一致，需要留取痰标本检验 机械通气，容控时气道峰压增加或压控时潮气量减少 气道压力增高，或气道内可风痰液 呼吸机流量或压力曲线呈锯齿关震荡（排除呼吸机管路积水）,临床护理技术规范 （基础篇）第二版,02,维持气道通畅,吸痰方法： 深度吸痰：吸痰管插入直至遇到阻力，后退1cm开始吸痰 显著降低气首阻力 延长吸痰间隔时间 浅度吸痰：吸痰管插入预定深度，通常为人工气道长度+接头长度 可减少血流动力学波动 可减少支气管黏膜损伤,AARCClinicalPracticeGuidelinesEndotrachealSuctioningofMechanicallyVentilatedPatientsWithArtificialAirways2010美国呼吸治疗学会 气道吸引指南 机械通气患者人工气道吸引（2010）,推荐4：浅度吸引代替深度吸引，尤其在给婴幼儿患者做吸引操作时。,02,维持气道通畅,吸痰压力 国家卫生部：150-200mmHg(adults), AARC：150mmHg(adults) 国内文献：150-400mmHg(adults) 1 MPa=7500.62mmHg,AARC ClinicalPracticeGuidelinesEndotrachealSuctioningofMechanicallyVentilatedPatientsWithArtificialAirways2010美国呼吸治疗学会 气道吸引指南 机械通气患者人工气道吸引（2010）,02,声门下间隙容量：经鼻气管插管约3.62.0ml 经扡管切开者约10.55.0ml,维持气道通畅,声门下吸痰 建议气管插管超过3天行声门下吸痰,2009年呼吸机相关性肺炎临床预防指南建议：推荐临床医师考虑应用声门下分泌物引流。,02,维持气道通畅,声门下吸痰 声门下是指建立人工气道患者，气囊上到声门下间隙的部位。气管插管或气管切开的患者应运用带声门下吸引装置的人工气道，通过声门下吸引有效地减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。吸引压力：-150-90mmHg声门下滞溜物的形成 口咽部分泌物 胃内容物,声门下滞溜物的吸入是形成VAP的重要途径 Safdar MD Respiratory Care 2005:50(6):725-735,重症医学科,02,伤口的管理,保持气切口清洁、干躁，预防伤口感染换药频率:每1-2次/日，如被血液、痰液、分泌物污染时随 时更换敷料的选择：一次性无菌开口纱（开口先上后下） 泡沫敷料（开口向上）换药溶液:0.9%生理盐水、75%酒精，碘伏,重症医学科,02,伤口的管理,使用泡沫敷料换药能有效减少皮肤不良反应发生,增加病人的舒适度,减少换药次数及护士的工作量。,胡惠贤 方彩玉 国际护理学杂志2012年31卷06期1144-1145页,第三部分,病房气管切开护理中 常见问题,03,气囊是否要定时放气,不提倡常规放气：4-8小时放气一次，每次放气3-5分钟 如吸痰不彻底会并发VAP，加重感染 研究表明：短时间的放气不仅使受压部位的血液循环得不到 充分的改善，反而会刺激患者咳嗽引起不适,重症医学科,03,气囊是否需要注气,重症医学科,03,气囊充气不足？,清醒患者出声、说话、能听到漏气声机械通气报警提示潮气量不足机械通气提示气道压力低 气囊的连通管拆叠、断裂，气囊破裂。 体位有关，半坐位时，气管对气囊所产生的压力分布最为平均。 是否并发气管食管瘘 患者体格、年纪大小、气管本身张力、套管选择的型号,重症医学科,03,临床护理技术规范（基础篇）第二版,声门下吸痰应如何操作,持续声门下吸引 将气套管的附加吸引管连接一次性痰液收集器， 另一端连接于墙式负压吸引装置。间歇声门下吸引 装置