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医学影像学 同济大学附属同济医院医学影像学教研室 普通X线影像诊断 正常胸部正位片肺炎气胸胸腔积液浸润型肺结核肺癌心脏增大 二尖瓣型 主动脉型和普大型 正常腹部平片肠梗阻消化道穿孔泌尿系阳性结石上 下 消化道造影肢体骨折正 侧位片 八 正常腹部平片 仰卧前后位 腹部平片是急腹症的首选检查方法 同一病人 左侧是卧位 右侧是立位 九 肠梗阻 肠梗阻分类 单纯性小肠梗阻绞窄性小肠梗阻麻痹性肠梗阻结肠梗阻乙状结肠扭转 技术选择1 一般用腹部平片 立 卧位 2 急性梗阻不宜钡餐检查3 怀疑大肠梗阻可行钡灌肠检查 一 单纯性小肠梗阻 定义由于肠粘连带压迫 炎症 肿瘤 腹腔手术后等因素所致肠腔部分性或完全性阻塞所造成的肠内容物通过受阻不伴有肠系膜血管血运障碍根据梗阻部位不同可分为高位梗阻 十二指肠及空肠上段 低位梗阻 空肠下段和回肠 主要临床症状腹痛 腹胀 呕吐及肛门停止排气 X线表现 阶梯状液面征梗阻近侧的肠曲胀气扩张 呈弓形或拱门状或倒 U 形每一弓形肠曲的两端各有一气液平面 弓形肠曲两端的液面可处于不同高度 多个弓形肠曲液面排列成阶梯状大跨度肠襟此征通常是低位梗阻 特别是回肠中 下段梗阻在卧位腹部平片上的X线征象表现为充气扩大的空 回肠充满腹腔 充气扩大的小肠肠曲常连续较长 这种充气肠曲跨越距离超过整个腹腔横径一半以上者鱼肋征此征是空肠梗阻的重要X线征象表现为在扩大的空肠内见到较多横贯肠腔 密集排列的线条状或弧线状皱璧 形似鱼肋骨样影 这是空肠皱璧在气体衬托下显影之故 其位置多在上腹或左上腹部 单纯性小肠梗阻 单纯性小肠梗阻 二 绞窄性小肠梗阻 定义是指急性肠梗阻未能及时得以缓解 同时累及肠系膜血管 进而发生肠襟血供障碍者 又称为闭袢性小肠梗阻主要临床表现为持续性腹痛伴阵发性加剧同时可有呕吐 腹胀 无排气及排便压痛性包块和腹膜刺激征 X线表现 绞窄性肠梗阻的基本X线表现是梗阻点以上的肠曲扩张充气并出现气液平面假肿瘤征 由于梗阻的肠襟内充满既不能吸收又不能排出血性液体 在邻近充气的肠曲衬托下形成类圆形软组织包块影 该块影并非真正的肿瘤 它是完全性绞窄性小肠梗阻的典型征象咖啡豆征 气体可以通过近端梗阻点进入 但却不能排出以致闭襟肠曲明显扩大 闭襟肠曲的内壁因水肿而增厚且相互靠拢 并紧密贴在一起形成一条线状致密影小跨度蜡曲肠襟 充气扩大的小肠肠曲明显卷曲成 C 形 其跨度较小 不超过腹腔横径的一半 这种小跨度倦曲肠襟可排列呈 8 字形 花瓣状 一串香蕉状等多种不同形态本征与咖啡豆征是不完全绞窄性小肠梗阻的重要征象 X线表现 绞窄性肠梗阻的基本X线表现小肠内长液面征在位腹部平片上见扩大小肠内有几个长液平面液平面最大长度较肠腔最大直径至少长2cm其上方气柱低而扁空回肠换位征表现为具有较多环状粘膜皱璧空肠曲位于下腹偏右 而环状粘膜皱璧较少的回肠位于上腹偏左与正常排列正好相反 故称之为空回肠换位征 三 麻痹性肠梗阻 麻痹性肠梗阻系指肠管由于各种原因引起交感神经过度兴奋 使整个胃肠道动力明显减弱或消失所致 肠内容物不能有效运行 从而造成的梗阻现象又称为动力性肠梗阻或肠郁张最常见的原因为急性腹膜炎急性肠炎 特别是急性中毒性肠炎 腹部手术后 全身麻醉及败血症等 X线表现 卧位腹部平片整个胃肠道普遍性扩张 胀气尤以结肠胀气较明显站立位平片在小肠和结肠内见宽窄不等和位置高低不等气液平透视下见肠管蠕动明显减弱或消失 麻痹性肠梗阻 肠梗阻的分析思路1 有否梗阻 特征性表现 大于6h 肠管扩张 大于3cm 6cm肠腔积液 阶梯状 液平面 非特征表现腹水 气腹 肠郁张假阳性 急性胃肠炎 服用泻药 长期卧床 清洁灌肠后 腹腔内急性炎症假阴性 肠梗阻早期 高位小肠梗阻 严重绞窄 肠管充满液体 大量液腹 2 梗阻定位 小肠高位小肠低位结肠低位梗阻点屈氏韧带回肠末端结肠远端临床频发呕吐肠鸣音亢进肠鸣音亢进扩张消化管无小肠为主结肠为主3 梗阻程度 完全性 结肠内无气体 小肠梗阻逐渐加重不完全性 结肠内少量气体或时有时无 4 动力状态 机械性麻痹性病因扭转 粘连 蛔虫等麻醉 中毒等肠蠕动亢进减弱 消失梗阻点定位明确无明确梗阻点血循环可障碍常无血循环障碍肠扩张局限性全腹弥漫性 5 有否绞窄 概念 血供障碍常见病 扭转 粘连 内疝分类 完全性 不完全性特征性表现 空回肠换位征 假肿瘤征 咖啡豆征非特征表现 腹水征 小肠多液征 6 病因机械性肠梗阻 肠内 阻塞 粪块 蛔虫肠道 狭窄 肿瘤 炎症 肠扭转 肠套叠肠外 粘连 压迫 炎症 肿瘤麻痹性肠梗阻 胃肠道动力紊乱 腹膜炎 外伤 手术 更具临床实用性的分析思路 一 是否有肠梗阻存在根据腹痛 呕吐 腹胀 肛门停止排便和排气 以及肠鸣音变化与X线检查 肠梗阻的诊断一般不难 但在临床上仍有将内科疾病 急性胃肠炎 暴发性食物中毒 心绞痛 过敏性紫瘢等 当成机械性肠梗阻而施行手术导致病人死亡者 须加注意 二 是机械性梗阻还是麻痹性梗阻前者多须手术 后者常不必手术 故鉴别十分重要 诊断机械性肠梗阻的主要依据是 阵发性腹痛 伴有肠鸣音亢进 腹部透视见扩大的肠腔内有液平面 诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是 持续性腹胀痛 肠鸣音消失 多有原发病因存在 X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气 但要注意以下两种情况 一种是机械性梗阻没有经过合理处理 梗阻上段的肠管肌肉过度扩张 终至麻痹 因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加 肠鸣音减弱或消失 另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔 阵发性的腹痛可能因此减轻 其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹 掩盖了原先的机械肠梗阻 继发于机械性肠梗阻的肠麻痹和原发的麻痹性肠梗阻的鉴别 主要靠详细询问病史 如果病人发病之初有阵发性腹绞痛 并自觉腹内有很响的肠鸣音 以后腹痛转为持续性胀痛 腹内响声随之消失 就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹 三 是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻两者鉴别的重要性在于 绞窄性肠梗阻预后严重 必须手术治疗 而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗 有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻 腹痛剧烈 发作急骤 在阵发性疼痛间歇期 仍有持续性腹痛 病程早期即出现休克 并逐渐加重 或经抗休克治疗后 改善不显著 腹膜刺激征明显 体温 脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势 呕吐出或自肛门排出血性液体 或腹腔穿刺吸出血性液体 腹胀不对称 腹部可触及压痛的肠袢 通常根据上述特点 绞窄性肠梗阻与单纯性肠梗阻的鉴别没有多大困难 但有时也有肠绞窄而临床表现不突出 以致未能及时手术 造成肠坏死 腹膜炎者 此种情况最常见于粘连索带引起的肠壁切压坏死 以及仅有肠壁部分绞窄的Richter氏嵌顿性疝 因此单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗 腹痛仍不减轻者 应考虑施行剖腹探查术 四 是小肠梗阻还是结肠梗阻因为结肠梗阻可能为闭袢性 治疗上胃肠减压效果多不满意 需尽早手术 故鉴别甚为重要 高位小肠梗阻 呕吐出现较早而频繁 水 电解质与酸硷平衡失调严重 腹胀不明显 低位小肠梗阻 呕吐出现晚 一次呕吐量大 常有粪臭味 腹胀明显 结肠梗阻的特点是 腹痛常不显著 腹胀较早出现并位于腹周围 呕吐发生很迟 X线检查结肠内胀气明显 且在梗阻处突然中止 钡灌肠可见梗阻部位 五 是部分性还是完全性肠梗阻部分性梗阻者 病情发展较慢 有排便 排气 完全性梗阻 病情发展快而重 多无排便 排气 六 梗阻的原因是什么有时难以确定 应根据年龄 病史 症状 体征 辅助检查等综合分析 新生儿肠梗阻 多为先天性肠道畸形所致 2岁以下幼儿 肠套叠常是梗阻原因 儿童有排虫史 腹部可摸到条索状团块者 应考虑为蛔虫性肠梗阻 青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻 可能是小肠扭转 老年人的单纯性梗阻 以结肠癌或粪块堵塞多见 此外 应详细检查疝的好发部位 看有无嵌顿性疝 曾有手术 外伤或腹腔感染史者 多为粘连性肠梗阻所引起 有心脏病 应考虑肠系膜血管栓塞 乙状结肠扭转 十 消化道穿孔 胃肠道穿孔X线征象 立位腹平片膈下游离气体没有游离气体征象并不能排除胃肠穿孔 胃肠道穿孔 胃肠道穿孔 病史 卵巢癌术前及术后 十一 泌尿系阳性结石 泌尿系正常表现 IVP 输尿管结石 肾盂积水 左侧肾盂结石 两侧输尿管结石 膀胱结石 十二 消化道造影 憩室 外侧 内侧 龛影 内侧 外侧 龛影 充盈缺损 内侧 外侧 恶性 良性 粘膜皱襞 粘膜隆起处为透亮影 粘膜凹陷处 积钡 表现为高密度 食管静脉曲张X线检查简便 有效 安全 自下而上 轻 中 重三度 破裂出血时不宜钡餐检查 CT MRI对食管旁静脉曲张价值高 粘膜皱襞增宽和迂曲 贲门失迟缓症1 下食管括约肌丧失正常功能 使其上方食管明显扩张 2 平片 纵隔中可有液平 胃泡气体减少或消失 3 造影 食管下端圆锥状或漏斗状对称狭窄 钡剂不能或少量 间隙通过 4 服亚硝酸异戊酯后痉挛缓解 最常见的恶性肿瘤之一 40岁以上男性多见 好发于食管中下段 鳞癌多见 腺癌少见 分型 平坦型浸润型早期轻微凹陷型晚期增生型轻微隆起型溃疡型混合型 食管癌 食道癌 轻微隆起型 胃内异物 柿石 胃腔异物 胃柿石 金属异物 胃及十二指肠溃疡 中青年好发 男性多见 X线检查 部位 数目 大小 并发症 发展和愈合过程 胃窦炎 慢性穿孔 龛影大而深 1cm 立位有分层现象 形成内瘘幽门梗阻 溃疡癌变 并发症 龛影胃溃疡好发于小弯侧 1cm左右 2 5或4cm者称为巨大溃疡 线状 杆状溃疡 宽 1mm 长约1cm 十二指肠溃疡 好发于球部后壁 1 3cm 球后溃疡位于十二指肠球尖或降部以远 壁龛附近改变 粘膜水肿 月晕征 狭颈征和项圈征 粘膜纠集 放射状 达溃疡口部 愈近口部愈细 器官变形 十二指肠球部溃疡 三叶草征胃体部溃疡 沙钟胃 或 葫芦胃 胃小弯溃疡 蜗牛胃 胃窦部溃疡 幽门管偏位 幽门梗阻 直接征象 痉挛 幽门附近溃疡幽门痉挛胃小弯溃疡 B 形胃球部溃疡 激惹征 张力和蠕动改变 张力增高和张力减低 分泌功能改变 分泌功能亢进 动力改变 排空的快慢 压痛 局限性压痛 间接征象 胃溃疡 胃癌 最常见的恶性肿瘤之一早期隆起型 表浅型 凹陷型 混合型中晚期蕈伞型 髓样型或增生型 浸润型 硬性癌 局限型 弥漫型 皮革胃 革袋胃 溃疡型 恶性溃疡 混合型 早期胃癌 低分化腺癌 女 60岁 反复上腹部疼痛2年 加重3月 蕈伞型胃癌 肩胛征 胃窦癌 Borrmann4型 双边征 局限性硬性癌 胃小弯平坦型胃癌 革袋胃 浸润型胃癌 恶性溃疡与良性溃疡鉴别 结肠癌 40岁以上男性 直肠 乙状结肠占70 腺癌居多 常继发于肠血吸虫病和息肉 X线检查可显示癌肿的形态 范围 疑有肠梗阻者 晚期或左半结肠者 忌用钡餐分型 增生型 多见于盲肠 直肠 浸润型 向心性环形狭窄 好发于乙状结肠和降结肠 溃疡型 较大的腔内不规则龛影 正常 结肠脾曲癌 线团征 小肠蛔虫症 小肠内异物 直肠癌 十三 骨折 骨折基本X线表现 骨的连续性中断 不同表现 不规则透亮骨折线 密度增高条带影骨折类型 完全骨折 不完全骨折 completefracture incompletefracture 线形 横行 斜行 螺旋形 Y型 撕脱性 粉碎性骨折 fragmentalfracture 压缩性骨折 compressionfracture 病理性骨折 pathologicalfracture 疲劳骨折 fatiguefracture 骨折断端移位或断端成角骨折断端的嵌入 嵌入性骨折 骨折 长骨骨折 横行骨折 斜行骨折 螺旋形骨折 Y 形骨折 撕脱性 嵌入性 粉碎性 骨折对位对线关系 以近端为准 骨折 儿童骨折特点 青枝骨折 greenstickfracture 骨骼柔韧 骨折线不明显而表现为骨皮质皱折 凹陷和隆突 骨骺骨折 epiphysealfracture 骨折不能直接显示 表现为骺线增宽 骺与干骺端对位异常 骨皮质皱折 凹陷 骨骺分离 局部软组织肿胀 骨折 常见部位骨折 Colles骨折 伸展型桡骨远端骨折 桡骨远端2 3cm以内横行或粉碎骨折 远侧段向背侧或桡侧移位 断端向掌侧成角畸形 可伴尺骨茎突骨折肱骨髁上骨折 儿童多见 骨折线横过喙突嘴或鹰嘴窝 远侧端多向背侧移位股骨颈骨折 老年人多见 断端多错位和嵌入 骨折可发生在头下 中部或基底部 头下骨折在关节囊内 易影响血供 愈合缓慢 甚至发生股骨头坏死 Colles骨折 肱骨髁上骨折 错位 粉碎 嵌入 肩关节脱位伴撕脱骨折 肘关节脱位 外伤性脱位 其他各种脱位 恶性骨肿瘤 骨肉瘤 病理 起源于骨间叶组织 肿瘤骨好发年龄 青少年好发部位 长骨干骺端X线表现 骨质破坏 骨松质 骨皮质肿瘤骨 云絮状 斑块状 针状骨膜增生 袖口征 Codman三角软组织肿块 内可有瘤骨X线分型 成骨性 溶骨性 混合型 骨肉瘤X线分型 溶骨型 成骨型 混合型 骨肉瘤 骨肉瘤 Codman三角 骨肉瘤 针状 云絮状肿瘤骨 十四 肠结核 病理表现 肠结核主要为带结核菌痰液直接侵大肠粘膜所致肠结核分为溃疡型和增生型 以溃疡型多见 两者常并存溃疡型结核首先是肠壁淋巴结干酪样坏死 粘膜溃烂 继之溃疡侵人粘膜下层 肌层 浆膜层 甚至形成瘘管 最后引起肠管疤痕狭窄增殖型肠结核产生大量结核性肉芽组织和纤维增生 使粘膜隆起呈大小不等的结节 肠壁增厚 肠腔变硬狭窄肠结核好发于回盲部 常累及盲 结肠 一 溃疡型肠结核 激惹征 或称跳跃征 此征常发生在回盲瓣区域在此区域钡剂通过迅速而不易充盈末端回肠可呈细线状变形病变肠管呈轻度不规则狭窄结肠袋变浅甚至消失龛影 溃疡较深时 病变段肠管呈不规则锯齿状常与正常段肠管相间 溃疡型肠结核 二 增殖型肠结核 病变段肠管呈小息肉样增生形成大小不等的充盈缺损肠壁增厚 管腔变窄 变形严重时产生肠梗阻肠管缩小变短并见肠腔内粘膜紊乱且粗细不均 118 增殖型肠结核 十五 肠套叠 急性肠套叠 acuteintussuscesption 是小儿常见的急腹症之一 指一段肠管套入邻近的肠管内 也是引起肠梗阻的重