肠内营养

肠黏膜屏障与肠 内 营 养,潍坊医学院附属医院,临床上许多疾病的发生、发展与转归都与肠粘膜屏障损伤有关，因而肠黏膜损伤的原因和机制越来越受到临床医师的重视。,引起肠粘膜屏障损伤的常见原因与机制有缺血缺氧、缺血再灌注、炎症介质、细菌内毒素、肠道菌群失调、免疫异常、营养障碍及全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）、严重创伤、全身及胃肠道严重感染等。,肠道细菌与内毒素移位,在严重创伤、烧伤、休克等危重病时，由于血液重分布使肠粘膜缺血，以及大量广谱抗生素的应用造成菌群紊乱等，使肠道内革兰阴性细菌过度生长，并出现肠内革兰氏阴性细菌和内毒素溢出，通过门静脉和体循环进入体内，引起全身性感染和内毒素血症。把这种肠道细菌和内毒素穿过肠粘膜屏障侵入肠外组织的过程称为肠道细菌与内毒素移位。内毒素移位可单独也可与细菌一起发挥其生物学效应。 内毒素导致 MODS的机制主要通过以下三个途径： 1 直接或间接通过补体系统、激活中性粒细胞和单核 - 巨噬细胞，促进 SIRS 发生。 2 激活凝血、纤溶和激肽系统，并促使白细胞合成和释放组织因子，促进 DIC 形成。 3 损伤细胞线粒体，引起能量代谢障碍，造成细胞损伤。,完善的肠-肝轴功能,正常情况下，肠道有少量的内毒素移位进入循环，刺激机体免疫细胞，是免疫系统处于预激活的“战备”状态。肝脏分泌的胆汁含有大量的胆盐，能够与肠道内的内毒素结合，形成难以吸收的复合物，防止内毒素的移位。当各种原因导致的胆汁分泌减少时，胆盐对内毒素结合作用丧失，结果导致内毒素移位。,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：,EN 的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,EN 的特点,为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,肠粘膜屏障,机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液；化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的 淋巴组织和Kuffer 细胞等。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,内毒素及细菌 （损害）,肠粘膜屏障 （对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,肠粘膜屏障,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,EN维护肠屏障功能的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； 有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。研究发现,只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN与PN的比较,Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为 17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。,蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1）Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ , 2001 , 323 : 1.Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487.,我们的研究（RCT、老年患者、PN:EN),差值：EN 0.012 0.011 PN 0.038 0.022 p 0.05,乳果糖/甘露醇比值,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36,谷氨酰胺浓度（umol/L）,差值：EN -19 49 PN -181 46 p 0.05,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36,氮平衡、预后和经济学指标,* P0.05,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36,Meta-分析,江华等的研究检索中国生物医学文献数据库和中国循证医学数据库,标准：随机对照研究(RCTs), 纳入3个高质量研究,共治疗302例患者；比较肠内营养和肠外营养,江华,罗斌. 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析. 中国临床营养杂志。2002，10（1）：1417,分析结果,对患者肝功能的影响：EN/PN的比值比(OR)为0.23，95%CI0.06，0.84，P=0.03。对肠粘膜通透性的影响：合并后的加权均数差值(WMD)为 -0.0192， 95% CI -0.0234,0.0151，P0.001。,江华,罗斌. 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析. 中国临床营养杂志。2002，10（1）：1417,分析结果,对治疗费用的影响：EN营养治疗费用低于PN(研究存在异质性，放弃Meta-分析结果)，EN/PN的总住院治疗费用的WMD值为 -3557.92，95%CI-6242.79,-873.05，P=0.009。,江华,罗斌. 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析. 中国临床营养杂志。2002，10（1）：1417,80%,20%,20%,80%,70年代,美国EN与PN的应用比例,90年代,10%,90%,2000年,EN 适应证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN 适应证,2、胃肠道疾病。胃肠道瘘：炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);短肠综合征;消化道憩室疾病。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN 适应证,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN 适应证,9、 小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,危重病相关腹泻diarrhea,腹泻的定义：粪便量明显增加，其含水量超过200ml；排便次数增加，每日超过3次；粪质稀糊或水样，含有粘液、脓血或大量脂肪颗粒和未消化食物腹泻本身是肠道功能紊乱的表现，而且腹泻可导致肠道粘膜通透性增加，细菌和毒素移位，激发机体炎症反应，发生SIRS。腹泻导致液体丢失和电解质紊乱，引起有效循环血容量明显减少，导致全身器官缺血，加之毒素引起的炎症反应，最终发展为MODS,病因,1、抗生素效应2、难辨梭菌感染3、药物因素4、肠内营养5、低蛋白血症6、肠道功能紊乱7、其他,难辨梭菌性clostridium difficile相关腹泻,是G+厌氧芽孢杆菌，产生毒素应用广谱抗生素broad-spectrum antibiotics、特别是具有抗厌氧菌活性的抗生素时发生难辨梭菌性肠炎的常见原因。是院内感染性腹泻的主要原因常见症状：腹痛、腹泻、发热。大便呈糊状、稀水样、海水样。腹部弥漫性压痛、无反跳痛、肠鸣音活跃。若出现麻痹性肠梗阻，肠鸣音消失，警惕肠穿孔！一旦明确或高度怀疑难辨梭菌肠炎，立即开始治疗。万古霉素,EN 禁忌证,1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄200ml，改变途径（幽门下）,消化道反应,恶心、呕吐； 10-20腹胀、腹痛；导管相关性腹泻：发生率为30，ICU超过60药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、 抗生素、 抗心律失常药物、,代谢性并发症,电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（ 10-30 ）再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,免疫肠内营养,定义：在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质,以促进机体免疫功能。添加物质：谷氨酰胺、 精氨酸、 -3不饱和脂肪酸、 核酸 膳食纤维等。,免疫EN,Braga 等发现围手术期免疫营养支持能够明显抑制机体免疫功能的降低,控制炎症反应,促进短期蛋白的合成。Riso 等研究结果表明免疫营养支持并不能给营养正常的患者带来益处,但免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染和伤口并发症发生率。,BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal. Early postoperative enteral nutrition improves gutoxyge nation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med，001，29（2）：242-248,免疫EN,对于消化道肿瘤患者强化GLN 的EN能够提高患者免疫学和机体营养测定指标及血浆蛋白。国内的研究也证实含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的肠内免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机体炎症反应，改善机体免疫功能。,蒋小华，李宁， 朱维铭等.肠内免疫营养对手术创伤后机体免疫、炎症反应及预后的影响. 中国实用外科杂志. 2004,24(1):43-47,免疫肠内营养,META分析表明：因肿瘤接受手术的患者在围手术期接受含有免疫调节成分（精氨酸，-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养对预后的影响尚未达成共识。对于有全身性感染、危重症患者，含有精氨酸的“免疫肠内营养”可能导致死亡率增加。,江华,蒋朱明,罗斌等.免疫肠内营养临床有效性的证据：中英文文献的系统评价. 中国医学科学院学报. 2002, 24(6): 6-13,肠内营养的监测,肠内营养的监测：代谢、营养每周监测2次左右肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测1 次。监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。,EN and PN,目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照研究结果，对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无法满足能量需求（60%的热量需要）时，多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。,CSPEN 推荐意见,对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（A）；无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（A）；,CSPEN 推荐意见,对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于6