阻塞性黄疸

阻塞性黄疸,中国医科大学附属北京顺义医院肝胆外科 冯延平,1.黄疸定义2.胆红素代谢3.黄疸分类、病因、鉴别4.阻塞性黄疸定义、病因 5.胆道系统解剖 6.阻塞性黄疸诊断7.阻塞性黄疸治疗,黄疸：由于血清中胆红素升高至皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状、体征。血中胆红素最高为17.1umol/l. 1.隐性黄疸：血胆红素升高（17.1-34.2umol/l），临床无明显黄染。 2.显性黄疸：血胆红素大于34.2umol/l,临床上出现黄染。 3.黄素症：由于服用过多含黄色素药物或食物至皮肤、粘膜黄染。血胆红素不高可鉴别。,胆红素代谢,衰老红细胞单核-巨嗜细胞系统分解为非结合胆红素、铁、珠蛋白非结合胆红素（间疸）（清蛋白+胆红素）不溶于水、不从肾小球滤过肝（胆红素与肝内Y、Z载体蛋白结合）肝细胞光面内质网微粒体葡萄糖醛酸转移酶胆红素+葡萄糖醛酸结合胆红素（直疸）水溶性、可从肾排泄由肝细胞经胆道拍入肠道由肠菌脱氢作用还原为尿胆原氧化为尿胆素大部由粪便排出为粪胆素，小部在肠内被吸收经门脉回肝再转变为结合胆红素（胆红素肠肝循环）正常胆红素生成和排出为一动态平衡过程。,胆红素正常值： 总胆红素1.7 17.1mol/L 直接胆红素03.42mol/L 间接胆红素 1.713.68mol/L,黄疸分类：1.病因学分类：（1）溶血性黄疸（2）肝细胞性黄疸（3）阻塞性黄疸（4）先天性非溶血性黄疸以前三类多见，第四类罕见,各类黄疸常见疾病：1.溶血性黄疸：(1)先天性-海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症。（2）后天获得性-自身免疫性、新生儿、异型输血、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、药物、中毒性溶血。2.肝细胞性黄疸：各种使肝细胞广泛损害的疾病病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症。3.阻塞性黄疸（胆汁淤积性）（1）肝内胆汁淤积性：肝内胆管结石、癌栓、寄生虫（华支睾吸虫）、药物性胆汁淤积（氯丙嗪）、原发胆汁性肝硬化、毛细胆管型病毒性肝炎、妊娠期复发性黄疸。（2）肝外胆汁淤积性：胆总管阻塞性疾病结石、肿瘤、狭窄、炎性水肿、蛔虫。4.先天性非溶血性黄疸：由于肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄缺陷所致。,阻塞性黄疸： 指各种原因导致的胆汁排泄受阻，由此引发的以直接胆红素升高为主的黄疸。一是良性的病因，如：()胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi syndrome）石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。()慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。() 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。 ()其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。另一是恶性的病因，如：()胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）()胰脏头部癌()华特壶腹癌即十二指肠乳头癌()肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管 即所谓的黄疸型肝癌()癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。,胆道系统解剖,阻塞性黄疸常见症状：常表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒、白陶土样便。恶性者多呈进行性加重及进行性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状。,阻塞性黄疸诊断： 1.是否是黄疸（皮肤、粘膜、巩膜黄染+血胆红素34.2umol/l) 2. 是否为阻塞性黄疸（据血生化判断） 3.判断阻塞的部位、性质。（影像学的重要作用）B超：显示肝内、外胆管扩张，结石。受肠气干扰大。增强CT：显示胆管扩张及占位。MRCP：可显示胆道情况。,ERCP:可了解壶腹及十二指肠乳头情况，可造影了解胆道、胰管情况。PTC：可了解整个胆道情况。纤维胆道镜：可直视胆道情况及治疗。血清肿瘤标记：CEA、CA-199、AFP可增高，也可正常。,阻塞性黄疸治疗：病变性质是基础1.手术：胆总管结石：切开取石+T管引流。胆总管良性狭窄、占位：单纯T管引流、胆肠吻合术。恶性病变：患者一般状态好可行胰十二指肠切除术。,2