青年卒中

青年卒中,河北医科大学第二医院 王东,目录,青年卒中的定义,1,我国青年卒中的特点,2,青年卒中的流行病学,3,青年卒中的病因及危险因素,4,青年卒中的研究展望,5,总结,6,青年卒中的定义,目前，对于青年卒中尚无确切的定义，虽然有研究将青年卒中的范围界定为1550岁，但大多数研究文献将青年卒中的年龄圈定在1844岁。青年卒中与中老年卒中之间没有明确的年龄划分，在很多情况下是一个疾病连续发展的过程，可以认为青年卒中是中老年卒中的一个早期发展阶段，从青年卒中发展成为中老年卒中是一个从量变到质变的过程。,我国青年卒中的特点,发病以男性为主，多数为缺血性卒中。,在1844岁的年龄段中卒中的发病率随年龄增长而增长，在4044岁的患者占整个青年卒中患者的半数以上。,半数以上的青年卒中患者具有脑血管病的传统危险因素，如高血压、糖尿病和高脂血症等。,我国青年卒中的特点,相对中老年卒中患者，不良生活方式(如吸烟，饮酒等)在青年卒中患者的发病中起到了更重要的作用。,有早发的心脑血管病的家族史。,青年卒中患者临床过程相对良好，死亡率较低。,青年卒中的流行病学 -年龄与发病率,欧美众多国家的报道称青年卒中占全部卒中的5%13%。45岁以下青年卒中的年发病率为7/10万15/10万； 35岁以下青年卒中的年发病率低于10/10万，而3544岁青年卒中则高达22/10万45/10万。来自亚洲国家日本的一项报道显示了3544岁的青年卒中较高的年发病率为70/10万。,青年卒中的流行病学 -种族差异,美国黑种人(96/10万)青年卒中的发病相对风险约为白种人(19/10万)的5倍，来自美国曼哈顿及巴尔的摩-华盛顿两大卒中研究中心的结果同样支持该观点。,青年卒中的流行病学 -性别差异,在3544岁的卒中患者中，男性居多，而30岁以下的卒中患者中，女性则多于男性。国内一项2359例青年卒中危险因素研究显示1845岁青年卒中占卒中住院人数的9.77，缺血性卒中占63.6，男女比例为2.63:1。有研究表明，我国人群3545岁青年卒中发病率男性为18/10万142/10万，女性为23/10万95/10万。,青年卒中的病因,青年卒中的病因学复杂多样。第一类是临床上常见的病因，具有与中老年卒中患者一样的传统危险因素，多见于3544岁的人群。 第二类是临床上相对少见的病因，主要发生于35岁以下的人群。如脑血管畸形、先天发育异常、感染、少见的心源性栓子、凝血机制异常、免疫异常及遗传性疾病。此类患者在临床上往往缺乏传统的脑血管病危险因素，其致病机制、筛查路径及治疗尚在进一步研究中。,Company Logo,青年卒中的常见病因分类,缺血性青年卒中,大动脉粥样硬化性脑卒中,心源性脑卒中,小动脉闭塞性脑卒中,其他原因引起的缺血性脑卒中,原因不明的缺血性卒中,按照TOAST亚型分型标准分为5个类型,大动脉粥样硬化性卒中（LAA）：颈动脉，大脑前、中、后动脉及椎-基底动脉狭窄达到血管横截面面积的50。占青年缺血性卒中病因的2030，平均年龄多在35岁以上。,心源性脑栓塞（CE）：包括由多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓塞。罗马的一项临床研究显示心源性栓塞占青年缺血性卒中的34，而希腊的一项关于青年缺血性卒中病因及预后的研究发现：心源性栓塞占18.4，且几乎一半的病例(48.9)是由房间隔缺损的先天性畸形造成的，包括卵圆孔未闭(28.9)、房间隔动脉瘤(15.6)和房间隔缺损(2.2)。,小动脉闭塞性卒中（SAO）：具有典型的腔隙性梗死综合征，其影像学检查发现与临床表现相符的最大径小于1.5 cm病灶的卒中；具有典型的腔隙性梗死综合征，但影像学未发现相应病灶的卒中；具有非典型的腔隙性梗死综合征，但影像学发现与临床表现相符的、最大径小于1.5 cm的病灶的卒中。小动脉闭塞性卒中的主要病因是长期高血压、糖尿病协同促进小动脉狭窄。小动脉闭塞性卒中占17.4。,其他病因引发的缺血性卒中（SOE）：包括由其他明确原因引发的脑梗死（如中枢神经系统血管炎、动脉夹层、烟雾病、系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合征、血液系统疾病，吸食毒品等）。,原因不明的缺血性卒中（SUE）：包括不能归于以上类型的缺血性卒中，所占比例较高，可能与地域、医疗条件差异有关。,泰国的一项研究显示，41岁的青年缺血性卒中患者中，最常见的病因学亚型是不明原因(32)、其他原因(30)；4150岁的患者中，小动脉闭塞(29)和不明原因(2l)的居前两位。 Bendixen等对1606例青年卒中患者的主要病因进行分析发现，1535岁青年人群的病因多为其他病因、心源性栓塞、大动脉粥样硬化性卒中，而35岁以上的成人传统的大动脉粥样硬化性卒中则是其主要原因。,青年女性发生缺血性卒中时除考虑心源性栓塞外，还要更多关注其他原因，如口服避孕药、偏头痛、免疫性疾病以及静脉性疾病等引起的小血管病变。,众多研究报道结果并不统一：心源性脑栓塞型约占8%20%大动脉粥样硬化性脑梗死约占14%22%小动脉脑梗死约占16%33%其他原因所致脑梗死约占7%24%原因不明的脑梗死约占10%42%,刘春虹,杜彦辉.青年脑梗死的危险因素与TOAST分型的相关性研究.宁夏医学杂志,2013,35(8):56-60.,出血性青年卒中,高血压,颅内动脉瘤,动静脉畸形,其他原因引起的出血性卒中,原因不明的出血性卒中,出血性青年卒中病因分为5个类型,高血压性：高血压病是青年出血性卒中的主要病因，最常见于30岁以上年龄组，尤其是未诊治的高血压患者(占45)。Lin等的研究表明，高血压是青年脑出血最常见的病因，大多数青年脑出血为脑叶和壳核出血，其中60的壳核出血可归因于高血压。,颅内动脉瘤：先天的因素主要为先天脑血管壁缺陷，颅内胚胎动脉的残留及遗传因素，约8590的先天性动脉瘤位于前循环，是血管壁特别是分叉处发育薄弱所致，多为单发。后天的因素主要有动脉粥样硬化、高血压、血流冲击力的增加、感染、外伤和肌纤维发育不良症等因素影响，管壁薄弱处逐渐向外膨胀突出，形成囊性动脉瘤。动脉瘤是青年人出血性卒中，特别是自发性蛛网膜下腔出血的最主要病因。,脑血管畸形：脑血管畸形属先天性中枢神经系统血管发育异常，包括动静脉畸形(AVM)、海绵状血管瘤、毛细血管扩张、静脉畸形、血管曲张等类型。其中以AVM最多见，AVM出血的特点是出血的高峰年龄为1520岁，50以上的出血发生于30岁以前。AVM导致的脑出血占20.539.0；海绵状血管瘤约占脑血管畸形的516。,其他原因导致的出血性卒中：包括脑血管炎、血液系统疾病、遗传性疾病、静脉窦血栓形成，肿瘤及吸毒等。,不明原因的出血性卒中：即患者无任何危险因素，经过颅脑CT、MRI、MRA或DSA等检查未能明确者，国内报道称此类患者可高达2030。,青年卒中的常见病因及危险因素,动脉病变,动静脉血栓形成,心源性脑卒中,血液系统疾病,其他病因及致病因素,动脉粥样硬化,非动脉粥样硬化,血管发育异常和先天性疾病烟雾病感染性和非感染性脑动脉炎外伤遗传性疾病,心脏瓣膜病和心内膜病变心律失常心脏外科手术并发脑栓塞先天性心脏病心脏黏液瘤,凝血机制异常抗磷脂综合征高黏血症,高同型半胱氨酸血症偏头痛型卒中吸烟和酗酒,一、动脉病变（一）动脉粥样硬化性动脉病（二）非动脉粥样硬化性动脉病,（一）动脉粥样硬化性动脉病,Lee等观察了264例青年缺血性卒中患者，发现颅内血管狭窄较颅外颈动脉和椎基底动脉系统的血管狭窄在青年缺血性卒中患者中更为常见，且提出早发性动脉粥样硬化是造成颅内动脉狭窄的最主要原因。,（二）非动脉粥样硬化性动脉病,血管发育异常和先天性疾病烟雾病(moyamoya)感染性和非感染性脑动脉炎外伤遗传性疾病,肌纤维发育不良颈内动脉异常脑血管畸形颅内动脉瘤,1. 血管发育异常和先天性疾病,肌纤维发育不良,该病是一种较少见的、原因不明的、非炎症性动脉疾病。中膜受累占9095；内膜受累约占5；外膜受累者最为少见。肌纤维发育不良常常合并动脉夹层、动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘。该病的临床表现和病变部位均无特征性，诊断一般由血管造影确定。,临床上凡中青年脑卒中患者伴有高血压时，应常规进行脑动脉造影，特别对一些中青年女性伴有原因不明的头痛、耳鸣、眩晕、心律不齐及晕厥等症状时，应考虑到此病的诊断，必须进行脑动脉造影以明确诊断。,颈内动脉异常,如先天性颈内动脉血管袢、血管迂曲或扭结可引起脑梗死，由于颈段动脉闭塞或受损的动脉内皮源性栓子可引起脑栓塞。患者常伴有颅内动脉瘤，颅内未破裂的动脉瘤也可以引起脑梗死。,脑血管畸形,脑血管畸形是青年出血性卒中的常见病因动静脉血管畸形(AVM)：以大脑半球表面特别是大脑中动脉分布区的顶、颞叶外侧面最为多见毛细血管扩张症：病变多位于皮层下，有时在基底节和脑干海绵状血管畸形静脉血管畸形,血管畸形以脑AVM最多见，约占脑血管畸形的90以上。AVM是一种先天性病变，是胚胎发育早期脑内原始血管丛的一个或几个供血动脉不经过毛细血管床直接与引流静脉相沟通。AVM之间的血管结构包括3部分，即供血动脉、异常结构的“动静脉”血管团和引流静脉。供血动脉肌层不完整、由于高血容量状态被动扩张，引流静脉通常因直接流人的高速血流的冲击而扩张，是青壮年发生蛛网膜下腔出血和癫痫的常见原因。,颅内动脉瘤：,颅内动脉瘤是脑血管系统的有破裂倾向的局灶性病理扩张，最常位于经过蛛网膜下腔的主干动脉发出分支的部位。动脉瘤破裂可导致脑实质内、脑室内或硬膜下出血，是引起蛛网膜下腔出血的最常见原因。,2. 烟雾病,又称脑底异常血管网形成。是以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部进行性狭窄或闭塞，以及颅底软脑膜、穿通动脉形成细小密集的吻合血管网为特征的脑血管病。机制尚不明确，部分病例为先天性，有些具有家族史，也可能是后天性炎症、外伤等因素引起。烟雾病好发于儿童及青年，临床表现不尽相同。儿童多以脑梗死为主，可能为多种原因导致的血管痉挛，成年人多以脑出血为主，表现为突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍等，出血部位以基底节、脑室为主，也可表现为异常血管网壁薄破裂发生的蛛网膜下腔出血。,3. 感染性和非感染性脑动脉炎,炎症性动脉病变是一组不同病因引起血管壁炎症和坏死改变的临床疾病，主要包括大动脉炎、变态反应性疾病和特异性感染等。感染性动脉炎临床上常见的有螺旋体如梅毒感染，分枝杆菌如结核杆菌感染，真菌如隐球菌感染，病毒如巨细胞病毒感染，立克次体感染，支原体感染等。伴有全身性症状的自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性关节炎、硬皮病、Behcet病、急性风湿热、炎性肠病等均可以继发脑动脉的炎性改变，而使管腔狭窄或闭塞。HIV病毒感染也可使脑部血管继发类似改变。,4. 外伤,外伤导致的动脉夹层是常见的非动脉粥样硬化性动脉病，由于头颈部血管的血液通过内膜下渗透产生的壁内血肿在层间纵向延伸一定范围形成动脉夹层，通常与内膜撕裂有关。最常累及颈动脉的颅外段，而颅内血管和颅内外的椎动脉很少受累，诊断方法为常规动脉造影。外伤可导致体液的大量丢失，若不能及时有效的得到补充，可以在脑组织形成原位血栓，发生脑栓塞，部分病例具有脑外多处原位血栓的证据。,颈内动脉颅外段夹层典型三联征为：患侧头颈痛患侧Horner综合征数小时或数天后出现脑或视网膜缺血表现，反复发生短暂性脑缺血（TIA）及缺血性卒中。头痛是颈动脉夹层的最早症状，通常发生在视网膜缺血或SAH之前，疼痛程度剧烈，多表现为压榨样、霹雳样。引起的头痛与受累血管的分布区域有关，最典型的疼痛位于颈部上前区域，也可经过咽喉部，波及面部、眼眶，并可向耳周放射。临床上发现仅有1/3出现上述典型表现，如三联征中2个症状存在，则强烈支持颈动脉夹层。,5. 遗传性疾病,伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病脑淀粉样血管病(CAA)线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作家族性Sneddon综合征,伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病,是一种常染色体显性遗传非动脉硬化性、非淀粉样变脑血管病。临床上以中年起病，反复发作皮质下缺血性脑卒中、假性球麻痹、进行性血管性痴呆、先兆症状的偏头痛发作和精神症状。,脑内广泛多发的白质灶、明确的MRI白质异常信号以及病理学明确的小动脉病变，超微结构中的嗜锇酸颗粒沉积是本病的基本特征。分子遗传学研究发现19q12染色体的Notch3基因突变与本病有关。患者缺乏脑血管病的主要危险因素，一般无高血压、糖尿病、高脂血症等疾病。病情呈进行性发展，预后较差，目前没有根治的方法。,脑淀粉样血管病(CAA),因-淀粉样蛋白(A)和变异胱蛋白C在脑血管局部沉积，引起血管壁坏死，微动脉瘤形成，纤维素样坏死，最后导致出血，也可导致局部脑血管炎，发生缺血。常呈家族性，发病年龄多在40岁以下，主要表现为皮质下出血和梗死。在正常高龄人中也可发生CAA，家族性Alzheimer病(AD)和Down综合征等在青年期便可发病。,线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作,以脑病、高乳酸血症、卒中样发作为主要症状，线粒体DNA(mtDNA)点突变致使tRNAleu发生突变的疾病。一般为母系遗传，多散在发病，以学龄期最多见，故亦为小儿慢性特发性疾病。主要临床表现为运动不耐受、发作性头痛和呕吐、局灶性或全身性癫痫、认知障碍、脑卒中样发作、血乳酸水平升高及身材矮小等，诊断此种疾病需要结合临床、影像和病理所见。,家族性Sneddon综合征,是以缺血性卒中和网状青斑为特征的非炎性进行性血管病，主要以脑和皮肤的中等动脉病变为基础，常与原发性抗磷脂综合征相伴发.推测两者有共同病变，即自身免疫性凝血性血管病，具体机制尚不十分明确。两者有时为家族性或遗传性，在青年时发病，并与Binswanger病具有共同广泛的白质病变和皮质下多发性腔隙。,二、脑静脉血栓形成,是发生在颅内静脉系统包括静脉窦，大脑深、浅静脉的一种血栓栓塞性疾病。病因复杂，临床表现多样。根据血栓性质可以分为炎性血栓形成和非炎性血栓形成。,炎性血栓比较常见，是全身或局限性化脓性感染引起的一种并发症。局部感染中，比较常见的是额窦感染引起的上矢状窦血栓形成，乳突或中耳感染引起的横窦血栓形成，面部感染引起的海绵窦血栓形成。炎性血栓形成，血栓破碎时可引起脑梗死、脑脓肿等病变。,非炎性血栓形成相对少见，以上矢状窦为多见，且常继发于多种疾病状态。如外伤(开放性或闭合性颅脑外伤)、妊娠期、产褥期、肿瘤(脑膜瘤、转移瘤)、脱水和营养不良(消耗性血栓形成)、血液病(真红细胞增多症、白血病)以及口服避孕药等。严重贫血、低血压、脱水等是主要诱因。各种因素造成的血管壁损伤、血流状态改变、凝血机制异常导致血栓形成而发病，临床表现无特征性，常伴有高颅压症状，有局限性神经系统功能缺失症状。,三、心源性脑卒中,心脏瓣膜病和心内膜病变心律失常心脏外科手术并发脑栓塞先天性心脏病心脏黏液瘤,心脏瓣膜病和心内膜病变,主要包括风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎(消耗性心内膜炎)、二尖瓣脱垂和心肌梗死后左室附壁血栓，20的风湿性心脏病患者合并全身性栓塞，其中50为脑栓塞。尸检发现，瓣膜赘生物常可见于癌症和其他非传染性消耗性疾病患者，因此非细菌性血栓性心内膜炎也是青年脑栓塞的一种较常见病因。,心律失常,由于心脏不规律跳动使血流瘀滞，在左心耳处易产生血栓，血栓脱落后进人体循环即可发生脑栓塞。主要见于心房颤动和病窦综合征。,心脏外科手术并发脑栓塞,人工心脏瓣膜置换术后，瓣膜附近均可有血栓形成，栓塞多见于术后3个月内。在手术过程中也可出现空气栓塞或脂肪栓塞。,先天性心脏病,卵圆孔未闭（PFO）在青年心源性脑梗死中占很大比例，青年脑梗死患者约3545患有PFO。PFO时来自静脉系统的逆行栓子可直接通过由右到左分流通道进入动脉系统，形成栓子造成脑栓塞。室间隔缺损者也可以产生反常血栓导致脑栓塞。心脏超声心动图可以无创地显现心脏病变，心脏导管可以确诊。,心脏黏液瘤,心脏黏液瘤是青年脑卒中的常见病因，是原发性心脏肿瘤中最常见的类型，女性多见，一般70见于女性，86的心脏黏液瘤发生在左房，90是单个的。右侧(右房、右室)心脏黏液瘤可导致肺栓塞，左侧(左房、左室)心脏黏液瘤可栓塞脑、肾和冠状动脉。对于青年缺血性卒中，没有脑血管病变证据，特别是窦性节律的，发现有面部广泛雀斑、内分泌过度活跃的患者应当想到心脏黏液瘤的可能，尤其是青年女性出现难以解释的周围神经病变，伴有血管闭塞、炎症征象而自身抗体阴性时，不能忽略心脏的检查。,四、血液系统疾病,凝血机制异常抗磷脂综合征高黏血症,凝血机制异常,高凝状态占所有卒中病例的12，在低于50岁的患者中占27。一些凝血性疾病，如血栓形成性血小板减少性紫癜、慢性弥散性血管内凝血、血小板增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、家族性蛋白C缺乏症和蛋白S缺乏症等是青年脑梗死的病因。急性白血病时血小板减少，凝血机制障碍及血管壁白血病细胞浸润，血管通透性增加，容易引起出血。在有反复缺血或出血卒中的患者必须考虑到这些疾病，逐一排除。,抗磷脂综合征,抗磷脂抗体(APLA)是一组具有与中性或负性磷脂结合特性的免疫球蛋白，包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝因子。正常人群APLA的阳性率为25，急性缺血性脑血管病患者为10，而青年缺血性卒中患者为4550。APLA作为青年卒中的一种可能性病因近年来得到重视。,高黏血症：,各种原因导致的高黏血症都有可能引起缺血性卒中的发生。如红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、异常蛋白质血症(骨髓瘤、Waldenstrom病、冷球蛋白血症)等。,五、其他病因及致病因素,高同型半胱氨酸血症偏头痛型卒中吸烟和酗酒,高同型半胱氨酸血症,同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸循环的重要环节及蛋氨酸代谢的中间产物，血浆Hcy水平受遗传与环境因素的共同影响。研究表明血浆叶酸及维生素B12浓度与血浆Hcy水平呈负相关，增加这些维生素的摄入可降低血浆Hcy水平。众多资料表明高同型半胱氨酸血症是脑血管病的一个独立危险因素。,Hcy是青年缺血性卒中的独立危险因素，其作用机制尚不十分清楚，可能与下列情况有关：高Hcy血症对血管内皮细胞的毒性作用；高Hcy血症刺激血管平滑肌细胞增殖，激活血小板的黏附性和聚集；Hcy与其他传统危险因素的相互作用等，最终导致缺血性卒中的发生。,偏头痛型卒中,好发于年轻女性。青年人患偏头痛时合并脑梗死，其原因可能与血管痉挛或伴有血小板增多的高凝状态有关。青年卒中的525归属于这个病因。,吸烟和酗酒,两者对脑血管均有很大的影响，是可干预因素。吸烟可使神经末梢释放血管活性物质肾上腺素和去甲肾上腺素，造成血管的收缩和痉挛，血管阻力增大，使血管壁受到损伤；促使血小板聚集、红细胞变形能力降低、血液黏稠度增高。大量饮酒不仅可以使血压升高，还可改变血液中的某些成份，如血小板、红细胞、纤维蛋白及凝血因子等，对脑血管产生不良影响。,青年卒中的防治,青年卒中发病年龄早，临床预后相对较好，因此二级预防是一个长期的过程，良好的二级预防对于以后降低卒中复发和提高生活质量有着极为重要的作用。相对于中老年患者，青年卒中患者