肺部感染性疾病课件

肺部感染性疾病

第一节肺炎概述

讲授目的和要求掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断

肺炎定义

肺炎（pneumonia）终末气道肺泡肺间质

病原微生物理化因素免疫损伤过敏药物

流行病学

社区获得性肺炎1.2%医院获得性肺炎0.5—1.0%占院内感染的第二位占住院病人5%病死亡率：门诊1—5%住院12%

ICU40%

WHO资料显示:肺炎为仅次于心血管疾病的第2位我国则居第5位

发病率/死亡率增高原因社会人口老龄化细菌耐药吸烟基础疾病免疫功能低下医院获得性肺炎的增加病原学诊断困难病原体变迁部分人群贫困化加剧

引起肺炎发病的途径空气吸入、血流播散邻近感染部位的蔓延上呼吸道定植菌的吸入胃肠道定植菌吸入（胃食管返流）人工气道吸入环境中致病菌病因及发病机制

是否发生肺炎决定于两个因素：

病原体宿主因素肺炎的分类解剖学病因学患病环境解剖学分类大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎

大叶性肺炎（lobarpneumonia）肺泡性肺炎:炎症经肺泡￫肺泡间孔（Cohn孔）￫肺泡￫肺段￫肺叶(肺实质)肺泡腔病变为主:实变体征常见致病菌:肺炎球菌X线:节段性片状密度增高影右中叶肺炎正侧位片↓→↓大叶性肺炎大体病理标本小叶性肺炎（lobularpneumonia）支气管肺炎（bronchopneumonia)支气管￫细支气管￫肺泡继发其他肺病支气管炎支气管扩张支气管内播散无实变体征常见致病菌:病毒G-性杆菌X线：沿肺纹理分布融合性斑点状阴影↓间质性肺（interstitialpneumonia）肺间质为主的炎症累及支气管壁和支气管周围伴泡壁增生和间质水肿呼吸道症状轻异常体征少细菌病毒非典型病原体X线：一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影从肺门向外伸展伴小叶不张间质性肺炎病理切片间质性肺炎X片病因学分类一细菌性肺炎1需氧性革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等2需氧性革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌等3

厌氧杆菌病因学分类二病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒流感病毒、冠状病毒等三非典型病原体肺炎：支原体肺炎衣原体肺炎、军团菌肺炎等四真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌五其他病原体肺炎：立克次氏体、弓形体原虫、寄生虫六理化因素性肺炎：放射性、化学性病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降\革兰阴性杆菌的比例增加

(铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等)少见病原菌肺炎的发生率逐年增加：（衣原体、军团菌）非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加/耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变

患病环境分类社区获得性肺炎（communityacquiredpneumoniaCAP）医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumoniaHAP）

CAP概念

在医院外罹患的感染性肺实质性炎症具有明确潜伏期的病原体感染在入院后平均潜伏期内发病的肺炎CAP流行病学肺炎球菌40%非典型病原体40%革兰染色阴性杆菌20%

CAP诊断标准1.新近出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道症状加重并出现脓性痰伴或不伴有胸痛2.发热3.肺实变体征和（或）湿啰音4.WBC>10×109/L或<4×109/L5.胸片：呈片状、斑片状浸润阴影或间质改变

伴或不伴有胸腔积液

以上1—4项中任何一项加第5项HAP诊断依据

医院内肺炎（nosocomial

pneumoniaNP）入院时不存在不处于潜伏期内入院48小时后在医院HAP流行病学占全部院内感染的第2位革兰阴性杆菌（50%）绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠原性杆菌等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）HAP诊断临床诊断依据：新出现或进展的肺部浸润影+临床症状临床症状：发热、脓性分泌物、血象临床表现、实验室、影像学诊断特异性低CAP与HAP的鉴别社区获得性肺炎医院获得性肺炎发生于健康人患有基础疾病发病较急发病较缓慢病变多局限型双肺下叶致病菌感染条件致病菌感染细菌对抗生素敏感细菌多耐药病程较短病程迁延预后较好预后不佳、死亡率高临床表现

症状咳嗽咳痰（脓性或血性）或原有呼吸道症状加重伴或不伴有胸痛病变范围大者有呼吸困难呼吸窘迫大多数有发热临床表现

体征早期无明显异常体征重症者呼吸频率加快鼻翼扇动发绀肺实变（浊音触觉语颤增强啰音）并发胸腔积液：患侧叩诊浊实音触觉语颤音减弱呼吸音减弱临床表现革兰阴性杆菌病变融合、坏死形成多发性脓肿常累及双肺下叶肺炎的诊断与鉴别诊断确定肺炎的诊断评估严重程度确定病原体确定诊断依据

病因病史（症状）理化检查鉴别诊断

解剖性：(上、下呼吸道）感染性肺疾病：肺结核肺脓肿占位性病变：肺癌肺血管性病变：肺血栓栓塞症

鉴别诊断--感染性肺疾病结核病全身中毒症状（午后低热、盗汗、乏力体重下降、失眠、心悸）两肺尖或锁骨上下密度不均、消散缓慢、可形成空洞或肺内播散痰结核菌阳性抗菌药物治疗无效肺结核影像学改变

鉴别诊断--感染性肺疾病肺脓肿临床特征：高热咳嗽大量脓嗅痰

青壮年多发男多于女X线特征：一个或多个含气液平的空洞（多个直径小于2cm的空洞称为坏死性肺炎）慢性肺脓肿(吸入性)脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房，周围炎症消散不完全，伴纤维增生和邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔患侧移位，健侧代偿性肺气肿肺脓肿鉴别诊断—占位性肺疾病肺癌年龄大于45岁长期吸烟者（400年/支）无急性感染中毒症状痰中带血阻塞性肺炎局灶性肺气肿肺不张反复同一部位的肺炎痰脱落细胞阳性CTMRI纤维支气管镜痰脱落细胞中心型肺癌中心型肺癌（鳞癌）鉴别诊断--肺血管性病变肺血栓栓塞栓子的来源：下肢深静脉、

发病突然，来势凶猛，病情危重，死亡率高多因继发于其它疾病故临床表现复杂

有呼吸困难，胸痛和咳血肺栓塞可由普通X线平片、血管造影、CT和MR以及核素扫描等方法检查鉴别诊断--非感染性肺部浸润间质性肺疾病弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化改变活动性呼吸困难X线胸片示弥漫阴影限制性通气障碍、弥散功能降低、低氧血症不同类疾病群构成临床-病理实体总称肺炎的严重程度评估局部的炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应

病史体征实验室和影像学异常我国重症肺炎诊断标准主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要缩血管治疗次要标准：呼吸频率≧30次/分PaO2/FiO2≤250

多肺叶浸润意识障碍/定向障碍氮质血症白细胞减少血小板减少低体温低血压需要液体复苏肺炎的病原体确定

痰：涂片/培养经纤维支气管镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸肺炎的病原体确定血清抗体测定：肺炎支原体肺炎衣原体军团菌抗体病毒抗体真菌抗体结核抗菌体肺炎的病原体确定相关体液的培养血液胸腔积液尿液/粪便支气管肺泡灌洗肺炎的治疗用药原则：早期足量联合经验性治疗抗病原体治疗我国社区呼吸道感染诊治指南推荐建议中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.治疗48—72h症状无改善药物未能覆盖致病菌或细菌/或细菌耐药特殊病原体感染，结核、真菌、病毒出现并发症或存在影响疗效宿主因素非感染性疾病误诊为肺炎药物热肺炎临床稳定标准①T≤37.8℃②心率≤

100次/分③呼吸≤

24次/分④收缩压≥90mmHg⑤SaO2≥90%/PaO2≥60mmHg⑥能够口服进食⑦精神状态好小结肺炎概念—终末气道肺泡肺间质的炎症临床分型—解剖学病因学患病环境社区获得性肺炎概念—

在医院外罹患的感染性肺实质性炎症具有明确潜伏期的病原体感染在入院后平均潜伏期内发病的肺炎小结我国重症肺炎诊断标准—

符合1项主要标准或3项