颅内压监测

孙向东蚌埠市第三人民医院重症医学科,颅内压监测,颅内压得定义,颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力，又称脑压。由于存在于蛛网膜下腔和脑池内的脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，并于脑室和脊髓腔内蛛网膜下腔相通，所以脑脊液的静水压就可代表颅内压，通常以侧卧位时颅脑脊液压力为代表。穿刺小脑延髓池或侧脑室，以测压管或压力表测出的读数，即为临床的颅内压力。这一压力与侧卧位腰椎穿刺所测得的脑脊液压力接近，故临床上都用后一压力为代表。,颅内压的压力值,正常颅内压，在侧卧位时，成人为0.72.0kPa（515mmHg），儿童为0.51.0kPa（3.57.5mmHg） 。 颅内压持续的超过2.0KPa时称颅内压增高。,颅内压增高的原因,1.颅脑损伤：如脑挫裂伤、颅内血肿、手术创伤、 广泛性颅骨骨折 、颅脑火器伤、外伤性蛛网膜下腔出血等。 2.颅内占位性病变：包括各种癌瘤、脓肿、血肿、肉芽肿、 囊肿、脑寄生虫等。这是颅内压增高最常见的病因。 3.脑血管疾病：常见疾病为脑梗死、高血压性脑出血、 蛛网膜下腔出血、高血压脑病等。 4.颅内炎症：如各种脑炎、脑膜炎、败血症等。,颅内压增高的原因,5.脑缺氧：如多种疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏骤停、 一氧化碳中毒及缺氧性脑病等。6.中毒及代谢失调：如肝性脑病、酸中毒、铅中毒、 急性水中毒和低血糖等。 7.假脑瘤综合征又名良性颅内压增高。8.先天性异常：如导水管的发育畸形、颅底凹陷和先天性小脑扁桃体下疝畸形等，可以造成脑脊液回流受阻，从而继发 脑积水和颅内压增高;狭颅症，由于颅腔狭小，限制了脑的正常发育，也常发生颅内压增高。,引起颅内压增高的机制,(1)脑组织的体积增加，这是由于脑水肿的原因。 (2)颅内血容量增加， 各种原因引起血液中的二氧化碳蓄积或碳酸血症，可使脑血管扩张， 脑血流量急剧增加;丘脑下部、鞍区或脑干损伤时，可导致脑血管 调节中枢的功能紊乱，脑血管反应性扩张，使脑血流量急剧增加。(3)脑脊液过多，见于各种脑积水。 (4)颅内占位性病变，为颅腔内额外增加之内容物，除病变本身占有 一定的颅腔容积外，还可引起病变周围的脑水肿或脑脊液循环通路 的梗阻，从而导致颅内压增高。,颅内高压综合征病理生理,(1)全身性血管加压反应：当脑血管的自动调节功能丧失后，为了保持需要的脑血流量，机体通过自主神经系统的反射作用，使全身周围血管收缩，血压升高，心搏出量增加，以提高脑灌注压，同时伴有呼吸节律减慢，呼吸深度增加。 这种以升高动脉压，并伴有心率减慢、心搏出量增加和呼吸节律减慢加深的三联反应，即称为全身性血管加压反应或库欣(Cushing)三主征。多见于急性颅脑损伤或急性颅内压增高患者。,颅内高压综合征病理生理,（2）颅内压力和容积的关系：由于颅内容物的代偿作用，外界病 理因素的存在并不一定引起颅内压变化，颅内容物体积与颅内压力的数量增加并不呈直线关系，而是呈指数关系。这种关系也可以用颅内的可塑性(plasticity)与顺应性(compliance)来表示。可塑性来自颅腔内的软组织的可塑性与弹性，是单位容积变化所产生的压力变化，用P/V表示。顺应性代表颅腔内的容积代偿功能，是单位颅内压的变化所产生的容积变化，用V/P表示。,颅内压力与容积的关系,可塑性,顺应性,颅内压监测的意义,颅内压增高是导致病情恶化，预后不良的常见原因之一。ICP 监测是诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法，也是观察病人病情变化、早期诊断、判断手术时间、指导临床药物治疗，判断和改善预后的重要手段。ICP 监测已经被临床广泛接受，其方法分为创伤性和无创性两种。,颅内压监测方法,创伤性ICP 监测方法脑室内插管法：目前临床上最常用的方法，是ICP监测的金标准。硬膜外传感法：一般采用非液压传感器直接置于硬脑膜进行ICP监测。光纤探头法：是目前性能较为理想的ICP监测装置。 由光导纤维颅内压监护仪、光纤纤维传感器和记录仪组成。蛛网膜下腔螺栓法：此法感染率低，但误差大，临床上较少用。,无创性ICP 监测方法经颅多普勒（TCD）：TCD通过观察颅内压增高时脑血流量改变来估计ICP。 闪光视觉诱发电位（fVEP）： 通过建立fVEP与ICP之间的直线回归方程，推算出ICP。鼓膜移位（TMD)：通过ICP改变时的TMD 值和正常值的差别估算ICP。视网膜静脉压（RVP ）生物电阻抗法（BI）前囟测压法（AFP）其他：近红外光谱技术（NIRS）等,颅内压监测,中国颅脑创伤颅内压监测专家共识 中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会（2011版）神经外科重症管理专家共识（2013版） 中华医学会神经外科学分会神经外科重症管理协作组,本共识建议颅内压监测指征：(1)颅脑损伤：GCS评分38分且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂伤、脑肿 胀、脑疝或基底池受压）;评分38分但 CT无明显异常者，如果患者年龄 40岁，收缩压 90 mm Hg且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测 ;GCS912分,应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综 合评估，如患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅内压监测。 (2)有明显意识障碍的蛛网膜 下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测。(3)脑肿瘤患者的围手术期可根据患者的具体情况(4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎 ，合并顽固性颅内高压可以进行频内压监测并脑室外引流附注控制颅内压 。,创伤性ICP 监测方法(一）,腰椎穿刺 腰椎穿刺测定ICP 始于1897 年。该方法简便易行，操作方便。但是可能发生神经损伤、出血、感染等并发症。 当病情严重或怀疑ICP 极高有形成脑疝的危险时，被视为禁忌。 当颅内炎症使蛛网膜黏连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻时，腰椎穿刺所测得的压力不一定能够真实地反映ICP 的变化。,创伤性ICP 监测方法(二）,脑室内监测 目前临床上最常用的方法，是ICP监测的金标准。 将含有光导纤维探头的导管放置在侧脑室，另一端连接压力传感器测 量。该方法简便、直接客观、测压准确，便于检测零点漂移。同时可以引流脑脊液。缺点 ：当ICP 增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，脑室穿刺及置管较困难；且置管超过5 d 感染概率大大增加。,非液压式光导纤维导管压力换能器位于探头顶端，置于脑室后，直接通过光纤技术监测。该方法准确性高，不用调整外置传感器的高度。 但不能引流脑脊液，病人躁动可能会折断光缆，连续监测45 d 后准确性会下降。,脑室内监测,创伤性ICP 监测方法(二）,创伤性ICP 监测方法（三）,脑实质内监测 导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器，放置在脑实质内。随压力变化而移动的镜片光缆使光束折射发生变化，由纤维光缆传出信号测量。脑实质内监测是一种较好的替代脑室内置管的方法，感染率较低。缺点：零点基线的微小漂移；光缆扭曲或者传感器脱落移位等；且只能反映局部ICP，因为颅内ICP 并不是均一分布，例如幕上监测可能不能准确反映幕下ICP。,创伤性ICP 监测方法（四）,蛛网膜下腔监测 ：颅骨钻孔后透过硬脑膜将中空的颅骨螺栓置于蛛网膜下腔。蛛网膜下腔脑脊液压力可以通过螺栓传递到压力换能器进行测压。此方法操作简便，对脑组织无明显影响。缺点：感染概率较大，螺栓容易松动、堵塞而影响测量结果。,创伤性ICP 监测方法（五）,硬膜下或硬膜外监测 硬膜下监测系统在开颅手术时置入，但是监测结果不太可靠。因为当ICP 增高时，监测的ICP 值往往低于实际值。硬膜外监测采用微型扣式换能器，将探头放在硬膜外。该方法不用穿透硬膜，但监测结果可能更不可靠。因为ICP 和硬膜外空间压力的关系还不明确。监测中换能器能重复使用，而且可以调节零点参考位置。与脑室内监测比较，硬膜下或硬膜外监测具有感染率和出血发生率低，放置时间长等优点。但假阳性值较多，且设备重复使用后监测质量会下降。,创伤性ICP 监测方法（六）,神经内镜监测 神经内镜监测ICP 的方法，主要用于神经内镜手术。在内镜工作通道中放置微型传感器，术中能够连续准确的监测ICP 变化，术后也可以连续监测。当ICP 变化明显时其应用有所限制，监测效果主要受冲洗、吸引和脑脊液流失等因素影响。尚需进行大样本研究。,创伤性ICP 监测方法（七）,有创脑电阻抗监测（CEI） CEI 是近20年发展起来的一种新技术。其原理是利用脑组织不同成分受电信号刺激后所产生的CEI 不同。监测方法分为创伤性和无创性。CEI 能较客观的反映脑水肿变化，但只能定性反映水分总量及迁移变化，不能定量测量ICP值。,Block Diagram,无创颅内压检测的方式,闪光视觉诱发电位 (f-VEP),生物电阻抗法 (EIT),精准度稳定性,无创性ICP 监测方法（一）,视神经鞘直径（ONSD） 通过超声检查脑水肿病人眼睛后3 mm 处ONSD 来确定ICP。正常儿童的ONSD 平均为3 mm，ICP 增高时儿童ONSD 达4.5 mm 甚至更大，ONSD 超声检测能快速诊断和监测ICP。在条件不允许情况下，可用超声检查ONSD 代替CT 扫描判断ICP。,无创性ICP 监测方法（二）,视网膜静脉压或动脉压（retinal venous or artery pressure，RVP or RAP） 正常情况下，RVP 大于ICP，ICP 影响RVP的部位为视神经基地鞘部。ICP 增高将导致视乳头水肿和视网膜静脉搏动消失。ICP 和RVP 有明显的线性关系，r 值分别为0.983、0.986。可通过超声和血流动力学数据来推测ICP。但该法只能瞬间测定，不能连续、重复监测。当视乳头水肿明显或眼内压高于静脉压时不适时用。,无创性ICP 监测方法（三）,经颅多普勒超声（TCD） TCD 是应用最广的一种技术。当ICP 增高时，脑血管自动调节功能减退，脑循环变慢，脑血流减少，收缩期、舒张期及平均血流速度均降低，而反映脉压差的搏动指数和阻力指数明显增大，同时频谱形态也有相应的变化。TCD 参数分析比频谱分析更为重要。因为频谱仅起到定性作用，缺乏定量概念，而TCD 能反映脑血流动态变化，观察脑血流自身调节机制。但脑血管活性受多种因素影响，ICP和脑血流速度的关系会发生变化，脑血管痉挛时出现的流速增加需与脑充血相鉴别，否则会影响判断。,无创性ICP 监测方法（四）,闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potentials，fVEP） fVEP 可以反映整个视觉通路的完整性。当ICP 升高时，电信号在脑内传导速度减慢，fVEP 波峰潜伏期延长，延长时间与ICP 值成正比。与有创法比较，发现两者一致性良好，尤以中、高ICP 显著。fVEP同时还可以监测和随访危重病人脑功能，对判断ICP增高的预后有一定帮助。该方法的局限性如下：易受年龄，与脑代谢有关因素，全身疾病代谢紊乱等影响；颅内占位性病变压迫或破坏视觉通路时，fVEP 对ICP的反映将受影响；严重视力障碍和眼底出血等眼部疾病也会影响fVEP。部分深昏迷病人或脑死亡者fVEP不出现波形。,无创性ICP 监测方法（四）,闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potentials，fVEP）,视觉通路位于脑底部，视神经纤维由前向后贯穿全脑，自额叶底部 穿过顶叶及颞叶到达枕叶.,无创性ICP 监测方法（四）,闪光视觉诱发电位检测颅内压原理,诱发脑电波,无创性ICP 监测方法（四）,闪光视觉诱发电位检测颅内压原理,标准闪光视觉诱发电位波形图,I,IV,V,VII,I,IV,VII,I,II,VI VI,VII,诱发电位,后方大成分,无创性ICP 监测方法（四）,闪光视觉诱发电位检测颅内压原理III波为早期成分，IVVII波为晚期成分，VII波以后为后放大。I波的神经发生源为外侧膝状体，反映电活动由视网膜经视神经、视交叉、视束传递至外侧膝状体所需时间；III波的发生源为枕叶皮质，反映了电活动经上述结构以及视放射传递至枕叶皮质所需的时间。正是基于ICP与视觉诱发电位III波潜伏期长短的函数关系来确定ICP的大小。,无创性ICP 监测方法（五）,6 鼓膜移位（tympanic membrane displacement，TMD) ICP 变化引起外淋巴液压力变化可使镫骨肌和卵圆窗的位置改变，继而影响听骨链和鼓膜的运动，导致鼓膜移位。TMD 值的变化能反映ICP 的相应变化，诊断准确率80%，特异性为100%。TMD 能在一定范围内较精确反映颅低压，能准确区分颅高压和颅低压引起的头痛。但该方法也有缺陷：过度暴露于声音刺激中能引起暂时性音阈改变而影响测量；有脑干和中耳病变的病人，因镫骨肌反射缺陷不能监测；不能连续监测；不安静、不合作及老年人均不宜监测。,无创脑电阻抗监测（noninvasive cerebral electrical impedance measurement，nCEI） 与有创ICP 监测进行对比，nCEI 能准确反映颅内病情变化，能够反映低氧缺血后脑水肿的变化过程；nCEI 是脑水肿的灵敏监测指标。但该方法有以下缺点：对中线附近、体积过小的病灶，双侧多发腔隙性梗死不敏感；操作上影响因素较多。尚需进一步改善。,无创性ICP 监测方法（六）,无创性ICP 监测方法（七）,近红外光谱技术（near infr