溶栓阚桂华

溶栓病例简介,神经内四科 杨曌,病史简介,阚桂华，女患，74岁。住院号：15110066住院日期2016年03月09日-2016年03月30日主诉：言语不能，右侧肢体活动不能4.5小时。现病史：患者4.5小时前（晨7点左右）无明显诱因突然晕倒，无外伤，无抽搐发作，随后呼之不应，右侧肢体活动不能，被敬老院工作人员发现，通知家属，无恶心、呕吐，持续不好转。,病史简介,既往史：高血压病史5、6年，最高血压190/100mmHg，自服降血压药物，具体不详，未规律监测血压。“冠心病、房颤、心衰”心脏病史10余年，自服“心脑宁胶囊”。直肠癌术后13、4年，目前左腹造瘘。约1年前因“右手活动不灵”住院治疗，诊断为“脑梗塞”，经治疗症状好转后出院，未留有后遗症。右眼因“白内障”已摘除多年，目前为右眼义眼。,急诊处置,9:30急送入我院急诊，查体：体温36.5，脉搏126次/分，呼吸16次/分，血压190/100mmHg ，血氧饱和度99%。神志模糊，呼之可睁眼，问话不答，呼吸平稳，右眼义眼，D左2.5mm，左眼光反应灵敏，双眼向左凝视，无眼震，面肌对称，双侧额纹对称，右鼻唇沟略浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧肌张力减低，左侧肌张力适中，BCR、TCR、PSR、ASR（+，+），双侧Babinski征（L：-，R：+），颈软。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律绝对不齐，心音强弱不等，心率126次/分，无心包摩擦音及额外心音，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。头CT示脑梗塞。血压190/100mmHg，给予0.9%氯化钠注射液15毫升+乌拉地尔25毫克缓慢静推，0.9%氯化钠注射液250毫升+乌拉地尔75毫克静点降血压治疗，血压降至160/80mmHg，向患者家属交代溶栓治疗，患者家属同意溶栓治疗。,急诊溶栓,DNT 75分钟（7时发病，9:30到院，10:45溶栓）予rt-PA阿替普酶6毫克静推，随后阿替普酶54毫克1小时内静点。溶栓1小时后患者意识障碍有好转。（入院时NIHSS 24分）NIHSS 14分。TOAST分型：心源性栓塞。CHADS2评分：3分，为中危，提示推荐患者口服抗凝药物，HA-BLED评分：4分，评分3分为高出血风险患者，需密切随访，监测血凝系列，积极控制INR水平，同时HA-BLED评分高患者血栓栓塞风险高，需积极纠正未被控制危险因素。,入院诊治,诊断：脑栓塞，出血性脑梗死，高血压病3级（极高危），心律失常，心房纤颤，室性期前收缩，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，心功能级，高胆固醇血症，低蛋白血症。治疗：1.一级护理，鼻饲饮食，心电血压血氧监护，吸氧3升/分； 2.改善脑循环，营养脑神经，抗血小板聚集，降血压，控制心室律，脱水降颅压，保护胃粘膜，补钾，通便，扩冠，改善睡眠，语言康复训练，对症治疗。,入院第二日,左侧肢体肌力进一步改善，无意识障碍。查体：查体：体温38.4，脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压145/87mmHg，血氧饱和度99%。神志清楚，可配合检查，运动性失语，呼吸平稳，右眼义眼，D左2.5mm，左眼光反应灵敏，左眼内收欠充分，无眼震，面肌对称，双侧额纹对称，右鼻唇沟略浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧肌张力减低，左侧肌张力适中，BCR、TCR、PSR、ASR（+，+），双侧Babinski征（L：-，R：+），颈软。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律绝对不齐，心音强弱不等，心率98次/分，无心包摩擦音及额外心音，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。NIHSS评分9分。,生化检查,血脂：甘油三酯 1.72 mmol/L、总胆固醇 6.33 mmol/L、低密度载脂蛋白胆固醇 4.57 mmol/L、高密度载脂蛋白胆固醇 1.07 mmol/L。葡萄糖(空腹)：6.28 mmol/L。糖化血红蛋白测定：6.20 %。肝功：白蛋白 35.00 g/L、谷草转氨酶 39.20 U/L、总胆汁酸 25.39 umol/L，余正常。血离子、肾功：正常。心肌酶：肌酸激酶 209.00 U/L、肌酸激酶同工酶 26.00 U/L、乳酸脱氢酶 304.00 U/L。B型利钠肽前体：5796.00 pg/ml、肌钙蛋白测定：86.35 ng/l。,彩色超声,心脏超声：心脏彩超：左房大，左室心肌肥厚，二尖瓣轻度反流，静息状态下左室整体收缩功能正常，EF：57%。颈动脉超声：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。,影像检查,头CT（溶栓第二日）：左侧基底节区见小片状高密度影，周围低密度环绕，通畅脑室受压变窄，中线结构居中。脑出血。头磁共振示左侧小脑、右侧丘脑、右侧枕叶、左侧基底节区、左侧颞叶、左侧侧脑室体旁、右侧脑室后角旁见多发散在点、片状长T1长T2信号，右侧大脑前动脉水平段、双侧大脑前动脉垂直段、右侧大脑后动脉局部血流信号减低，管腔变细。,头DWI,头DWI：左侧颞枕叶、左侧基底节区、左侧脑室体旁多发散在点片状弥散受限高信号，于ADC图为低信号。,头MRI,左侧小脑、右侧丘脑、右侧枕叶、左侧基底节区、左侧颞叶、左侧侧脑室体旁、右侧脑室后角旁见多发散在点、片状长T1长T2信号。左侧脑室受压变窄。脑池、局部脑沟增宽。,溶栓24小时后复查头CT,溶栓24小时后复查头CT左侧基底节区见小片状高密度影，周围低密度环绕，通畅脑室受压变窄，中线结构居中。脑出血。,溶栓7天后复查头CT出血较前吸收。,溶栓10天后复查头CT出血完全吸收。,头MRA 检查,右侧大脑前动脉水平段、双侧大脑前动脉垂直段、右侧大脑后动脉局部血流信号减低，管腔变细。基底动脉由单支椎动脉供血。,出院情况,言语笨拙症状较前改善，无肢体活动不灵，查体：神志清楚，发音清楚，找词困难，呼吸平稳，右眼义眼，D左2.5mm，左眼光反应灵敏，左眼向各方向运动充分，无眼震，面肌对称，双侧额纹对称，右鼻唇沟略浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，四肢肢体肌力5级，双侧肌张力适中