血尿、腹泻

,诊断学,第十四节 血尿,白城医学高等专科学校医学一系,教学目标,1、熟悉血尿的病因及临床表现，了解伴随症状及问诊要点。2、熟悉腹泻的病因和特点,概念*尿液中出现较多的红细胞时称为血尿，包括*肉眼血尿：尿液中含血量较多 （1ml/1000ml尿） 肉眼呈洗肉水色或血色。*镜下血尿：新鲜离心尿每高倍镜视野红 细胞3个或1小时尿红细胞计 数10万个，12小时计数50 万个（Addis计数）,【病因】,1、泌尿系统疾病：结石、感染、肿瘤、畸形损伤2、全身性疾病：血液疾病：白血病、过敏性紫癜感染性疾病：败血症、流行性出血热循环系统疾病：急进性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞风湿性疾病：皮肌炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮3、尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎、前列腺炎、宫颈癌4、化学品或药品对尿路的损害：消炎痛、甘露醇、铅、汞、抗凝剂5、功能性血尿：平时运动小，突然加大运动,临床表现,1、尿颜色的改变：洗肉水样:提示每升尿含血量超过1ml.暗红（肾脏出血）深红有血块（膀胱或前列腺出血）棕色或葡萄酒色不浑浊，镜检无红细胞见于卟啉尿2、分段尿异常：尿三杯实验1）起始段血尿：提示病变在尿道2）终末段血尿：提示病变在膀胱区3）全程血尿：提示病变在肾脏、输尿管,临床表现,3、镜下血尿肾:可判断是肾性或肾后性血尿。红细胞大小不一致形态多样为肾小球肾炎；形态单一提示肾后性，见于肾盂肾盏、输尿管，膀胱和前列腺病变。4、症状性血尿：尿频、尿急、尿痛提示膀胱和尿道病变；肾区疼痛或绞痛提示在肾脏5、无症状血尿：肾结核、膀胱癌,【伴随症状】1.血尿伴肾绞痛泌尿系结石2.血尿伴尿流中断或排尿困难膀胱、尿路结石3.血尿伴尿路刺激症状泌尿系感染4.血尿伴水肿、高血压、蛋白尿肾小球肾炎5.血尿伴肾肿块肾积水、肿瘤6.血尿伴皮肤黏膜及其他部位出血血液病、某些感染性疾病7.血尿合并乳糜尿丝虫病、慢性肾盂肾炎,【问诊要点】,1、尿的颜色改变，排除其他因素影响2、血尿出现在哪段3、是否伴有全身及泌尿系症状4、了解病史,腹泻的诊断与治疗,快！ 快！ 快！,正常排便,次数：一般每日一次 个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色 含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量200克,腹 泻,排便次数：增加 3次/日性状：稀薄(含水分 80%)或 带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加 200克/日,肠内水平衡,24小时进入小肠的液体和电解质:食物约2L唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L,24小时内排出:粪便的水分不到0.2L小肠吸收大部分大肠吸收1.5L,肠内水平衡,分泌吸收 吸收 分泌,腹泻产生的因素,吸收分泌胃肠运动,分类,病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、 过敏性、中毒性等病程：急性、慢性性状：血性、脓性、水样等发病机制：,发生机制,分泌性腹泻渗透性腹泻吸收不良性腹泻动力性腹泻 渗出性腹泻,分泌性腹泻,右胃粘膜分泌过多的液体所引起如霍乱弧菌：霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。,分泌性腹泻,药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶 甲状腺制剂、前列腺素类等毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP 血清素、降钙素等先天性：先天性氯泻,分泌性腹泻,特点：肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆渗透压相同粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多禁食不减少或加重腹泻,渗透性腹泻,肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，阻碍肠内水分和电解质的吸收，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻吸收分泌：,渗透性腹泻,药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠； 制酸药如氧化镁、氢氧化镁； 脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 获得性缺少水解酶： 麸质过敏性肠病等,渗透性腹泻,先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻。,渗透性腹泻,特点禁食或停药后腹泻停止粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,吸收不良性腹泻,肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除、吸收不良综合征等吸收分泌;,吸收不良性腹泻,特点禁食可减轻腹泻粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成,动力性腹泻,肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等肠动力增加 动力性腹泻,动力性性腹泻,特点粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛,渗出性腹泻,黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。,病 因,急性腹泻慢性腹泻 持续时间两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻,急性腹泻,肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。医院内感染、抗生素使用亦可引起,急性腹泻,全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻,慢性腹泻,消化系统疾病胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化胰腺广泛切除肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症,慢性腹泻,全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,临床表现,起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系化验检查X线及结肠镜检查,临床表现,起病及病程：起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤,临床表现,腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。,临床表现,慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS。,临床表现,腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解，结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。,化验检查,尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。（粪涂片用苏丹3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量在15%以上为阳性。,X线及结肠镜检查,结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。,伴随症状,发热里急后重明显消瘦皮疹或皮下出血关节痛或肿胀腹部包块重度失水,伴随症状,发热 常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。,伴随症状,里急后重 （tenesmus） 肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征,伴随症状,皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、Whipple病。,伴