过敏性休克

12/12/2017,过敏性休克的诊断与处置,贺州广济医院急危重症医学部,李大亮,主要内容,1.定义2.病因3.发病机制4.病理生理5.临床表现6.诊断7.鉴别诊断8.治疗9.预防,12/12/2017,一、定义：,过敏性休克（anaphylactic shock） 是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的累及多脏器症状群。通常突然发生而且剧烈，若不及时处理，常可危及生命。 在美国每年大约有500-1000例病人死于过敏反应。,12/12/2017,二、病因：,引起过敏性休克的抗原（多种多样）:药物 抗生素、化学药品、生物制剂中药等食物 牛奶、蛋类、海鲜、坚果类、菠萝等动物 蝎、蜂、毒蛇等,二、病因：,临床上时有发生！,2013年药品不良反应/事件130万余份,其中，抗感染药物占化学药的47.6%,二、病因：,2013年国家药品不良反应监测年度报告,二、病因：,数量排名首位：头孢菌素类,2013年国家药品不良反应监测年度报告,三、发病机制 型变态反应,抗原,皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等,再次接触,蛋白结合,进入,皮肤、气管、血管,刺激机体免疫系统,三、发病机制,四、病理生理,心跳骤停,死 亡,五、临床表现,特点是危险性大、发生突然，来势凶猛50%患者于接受抗原物质后5分钟内出现症状10%出现于半小时以后既可发生于皮内试验过程中也可发生于初次注射时也有极少数患者发生于连续用药的过程中。,五、临床表现,呼吸道阻塞症状,循环衰竭症状,中枢神经系统症状,其他过敏反应症状,呼吸道阻塞症状,由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起,表现为胸闷气促哮喘 呼吸困难,循环衰竭症状,由于周围血管扩张、血管通透性增加导致有效循环血量不足,表现为 面色苍白冷汗紫绀 脉细弱血压下降烦躁不安等,中枢神经系统症状,因脑组织缺血缺氧所致,表现为 头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等儿童可表现为疲乏无力,其它过敏反应,皮肤粘膜表现是最早出现的征兆 皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血管性水肿；喷嚏、水样鼻涕、声哑、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,腹痛常是本病的早期表现.,实验室及其他检查,血常规白细胞可反应性升高，嗜酸性粒细胞可升高尿常规可出现蛋白血清电解质、血气可出现失衡血清IgE升高皮肤敏感试验可出现阳性反应心电图可有ST-T改变或心律失常胸部X线片可出现休克肺 实验室检查不是诊断过敏性休克必要的条件，不要为了检查延误了抢救,六、诊断,发病前有接受（尤其是注射后）某种药物病史或有蜂类叮咬病史。起病迅速，又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能。多个系统器官受损：循环系统有效循环血量不足，导致血压下降休克;呼吸困难；意识障碍；皮肤过敏等。,七、鉴别诊断,1.血管迷走性晕厥（晕针）,七、鉴别诊断,2.输液反应与药源性过敏反应的区别,八、治疗,过敏性休克抢救原则：1.就地抢救2.肾上腺素3.保证氧供4.维持循环稳定5.其他抗过敏性休克措施,过敏性休克所致死亡可发生在几分钟内，迅速处理十分重要。开始治疗的关键是保持呼吸道通畅和维护有效的呼吸与循环功能。,八、治疗-就地抢救,凡药物过敏性休克患者，让患者平卧，就地抢救，不要试图转运，以免延误治疗,除非没有抢救设施。首先立即停药一切可疑药物，包括更换输液管路。,咱们开飞机转运怎么样?,八、治疗-肾上腺素,立即给肾上腺素：小儿0.01mg/kg，最大剂量0.5mg/次，必要时每隔5-15分钟重复1次，直至临床状况改善；成人首次0.5-1mg，皮下或肌注，酌情重复。使用方法：皮下？肌注？静脉？ 有研究显示皮下注射肾上腺素吸收及最大血浆浓度要慢于肌注，可导致抢救延误。推荐肌注或静脉注射作用机制：通过-受体效应使支气管痉挛快速舒张；通过-受体效应使外周小血管收缩；它还能对抗部分型变态反应的介质释放，因此是救治本病的首选药物。,八、治疗-保证氧供,1.严密监控患者血氧饱和度变化，迅速做出判断，随时准备气管插管及气管切开，保证氧供 。2.对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3 ml+3 ml生理盐水雾化喷喉，在早期尤为有效。3.对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应毫不迟凝的选择环甲膜穿刺或气管切开。,八、治疗-保证氧供,环甲膜穿刺部位,经皮气管切开,八、治疗-维持循环稳定,1.快速补液：由于血管通透性增高，血管内容量在10min丢失50%，因此应快速输于生理盐水，30ml/kg/h-20ml/kg/h-10ml/kg/h.2.如有肺水肿，减慢补液速度。3.升压药物：去甲肾上腺素或多巴胺等血管活性药物静脉输注或泵入？。4.心脏骤停-立即实施心肺复苏术,八、治疗-其他抗过敏性休克措施,脱敏药物：常用异丙嗪25-50mg肌肉注射。糖皮质激素：氢化可的松 甲基强的松龙 地塞米松 。抗组胺药 H1-阻滞剂 苯海拉明、非那根 降低血管通透性 H2-阻滞剂 雷尼替丁，具有对抗炎性介质损伤的作用,八、治疗注意事项,初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时。大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状。用药切忌过多过滥-由于处于过敏休克时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。 李静，中国中医药现代远程教育，2011，9（24）:149-150,九、过敏性休克的预防,1.详细询问病人的用药史、过敏史和家族过敏史。2.尽量减少注射用药，尽量采用口服制剂。3.使用可致过敏药物前，需先行过敏试验，且试验液必须新鲜配制，试验液浓度与注射剂量要准确。4.在做过敏试验和注射用药前均需做好急救的准备工作（备好肾上腺素和注射器等）。5.试验结果阳性者，禁止使用此种药物。6.对过敏体质病人在接受有诱发过敏可能的药物（如碘造影剂）前，应先使用抗组胺药物或糖皮质激素类药物。注射用药后须观察30分钟，以防迟发性反应。并注意观察病人局部和全身反应，倾听病人主诉。,小结,过敏性休克主要是由于化学药物等过敏物质导致的I型变态反应。主要致死原因是过敏性休克和缺氧。呼吸、循环、神经、皮肤过敏等为其主要临床表现。就地抢救，尽早使用肾上腺素，维持呼吸循环稳定是抢救成功的关键。治病不如防病。,病例分享,患者侯*，女，26岁，因“ 停经40+1周，下腹胀痛伴”阴道流液“7小时。” 于2016年07月02日入院。既往有鱼腥草过敏史，家中姐姐有芒果及菠萝食物过敏史。无心、肺疾病史查体：T36.8，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，体重61.5Kg，身高162cm。神清，心肺无异常。,病例分享,入院诊断：孕1产0孕40+1周，活胎，左枕前位，临产。7月2日21时手术室在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术过程顺利，安返病房。23时20分静滴参麦5分钟后患者突然出现胸闷、气紧，呼吸困难不适，即之患者出现呼之不应，牙关紧闭，喉头痰响。,病例分享,参麦导致过敏性休克，立即停止输注参麦注射液，更换输液管，静滴平衡液，同时吸氧、撬开牙关。立即给予地塞米松10mg及肾上腺素1mg，IV。查体：T 36.2，HR160-170次/分，R26次/分SPO2监测不出，脉搏不能扪及，皮肤潮红，神志不清，瞳孔等大，双肺呼吸音粗。23:25 氯化钠250ml