风湿病总论

风湿病总论,哈尔滨医科大学第一临床医学院 风湿免疫科 张志毅,日光过敏,环形红斑,风湿热皮下结节,银屑病皮疹,银屑病指甲损害,痛风尿酸钠结晶,类风湿关节炎血管炎,慢性游走性红斑,白细胞破碎性血管炎,狼疮发,巩膜炎,葡萄膜炎,结膜炎,肺纤维化,结节性多动脉炎肺浸润,肺内类风湿结节,韦格氏肉芽肿肺浸润,心脏传导系统受累,硬皮病食道硬化,克隆氏病,溃疡性结肠炎,肾病综合征全身水肿,IV型狼疮肾炎大体标本,股骨头无菌性坏死,Avascular Necrosis with new bone formation,白塞氏病 外阴溃疡,风湿科,骨科,皮肤科,眼科,耳鼻喉科,口腔科,呼吸内科,循环内科,消化内科,泌尿内科,神经内科,血液科,妇产科,风湿病的历史及现状风湿病的诊断风湿病的治疗风湿病的辅助检查风湿病的发展及未来,主要内容:,风湿病的历史,历史公元前三世纪希波克拉底全书 “Rheuma”意为流动 西医传入中国后“Rheumatism”译为“风湿病”十八世纪后，尿酸的发现标志现代风湿病学开始十九世纪后，分子生物学、免疫学、遗传学的发展开辟了风湿病学新纪元,风湿病的历史及现状,风湿病的概念,百姓心目中的风湿病自然界“风”、“湿” 祖国医学的风湿概念“痹证” 现代医学的风湿病风湿性疾病（Rheumatic Diseases）,风湿病的历史及现状,风湿病学,胶原病,结缔组织病,自身免疫病,风湿病,新兴的,发展迅速的,独立的临床医学学科,风湿性疾病的概念,是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病。它包括：弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带的疾病。,风湿病的历史及现状,风湿,关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛，这种症状除出现在各种风湿病外，也可能见于其他系统疾病如肿瘤、内分泌系统疾病、神经系统疾病、遗传病或一些尚不明原因的情况。,弥漫性结缔组织病特点,属自身免疫病，曾称胶原病。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。同一疾病在不同患者的临床谱和预后差异甚大。对糖皮质激素有一定的反应。其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，只有早期诊断，病进行合理治疗才能使患者得到良好的预后。,风湿病的病因多种多样,感染性的 （莱姆病、淋球菌性尿道炎）免疫性的 （SLE、RA）代谢性的 （Gout、假性痛风）内分泌性的 （肢端肥大症）退化性的 （OA)地理性的 （大骨节病，氟中毒）遗传性的 （粘多糖病）肿瘤性的 （骨瘤、多发性骨髓瘤）,风湿病的历史及现状,风湿病的病变部位,局部的（如滑囊炎）全身的 （几乎所有的CTD）,风湿病的历史及现状,风湿病分类,功能性（FSIAS) 器质性的（RA),风湿病的历史及现状,风湿病的范畴,1983年ARA将风湿病分为10大类，100余种。分类目的 反映对风湿性疾病的整体认识 反映对疾病概念的不断更新变动,风湿病的历史及现状,其他FS，OP,脊柱关节病AS，Reiters，PA，IBD,弥漫性结缔组织病SLE,RA,SSc,Pss,PM/DM,MCTD,血管炎,晶体性痛风,假性痛风,感染相关风湿热,反应性关节炎,退性性变OA,风湿病性疾病的范畴和分类,疾病概念的更新变动,中心型类风湿 强直性脊柱炎纤维织炎 纤维肌痛综合征过去没有的，七十年代才发现的莱姆病变应性亚败 成人Still病,风湿病的历史及现状,风湿性疾病的临床特点,与感染关联 (直接、间接)与遗传关联 病程 (D)异质性疾病 (诊断治疗不能千篇一律)侵犯多器官、多系统(多学科配合),风湿病的历史及现状,Discomfort DisabilityDollar lostDeathDrug reaction,风湿病的病理改变,OA -关节软骨变性SSc -皮下纤维组织增生RA -滑膜炎AS -附着点炎SS -外分泌腺炎SLE -小血管炎,风湿病的历史及现状风湿病的诊断风湿病的治疗风湿病的辅助检查风湿病的发展及未来,主要内容:,风湿病诊断,主要依据： 病史 临床表现 辅助检查 医生的知识水平 医生的临床经验,风湿病诊断,缺乏金标准,风湿病诊断标准,现有诊断标准均为分类标准分类标准敏感性及特异性均为95只有分类标准的敏感性及特异性均为100%时才等于诊断标准现有标准不适合早期诊断,风湿病诊断,风湿病诊断,CTD的鉴别诊断(侧重临床、辅佐实验室检查)MCTD诊断UCTD诊断关节炎的鉴别诊断,风湿病诊断,关节炎鉴别诊断要点(1),是否是关节痛性别年龄起病形式受累关节数目受累关节部位,风湿病诊断,关节炎鉴别诊断要点(2),演变(影响因素、预后）伴随表现晨僵家族史非关节原因辅助检查,风湿病诊断,银屑疹-银屑病关节炎蝶形红斑-红斑狼疮眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎皮肤绷紧变硬-硬皮病昼隐夜现的充血疹- 成人Still病,痛风石,硬皮病,风湿病的历史及现状风湿病的诊断风湿病的治疗风湿病的辅助检查风湿病的发展及未来,主要内容:,风湿病治疗,病因及发病机理不完全清楚,缺乏特异性治疗措施有些疾病可治愈,如感染性关节炎有些疾病根本谈不上治愈即使缓解也缺乏国际共识标准,风湿病治疗,风湿病治疗原则,早期诊断（至为关键）强调治疗战略（病人教育、多学科配合、功能锻炼）耐受性(D)个体化原则(魔术师)(CTX、PRED),风湿病治疗,风湿病治疗,特异性治疗:如抗生素用于感染性关节炎缓解性或改善病情治疗对症治疗预防治疗,风湿病治疗,风湿病药物治疗,经治疗症状缓解，不等于根治近期有效，不等于远期有效DMARDs可以缓解进展，但不能治愈RA原则上终生用药,后期维持直至最后停药,风湿病治疗,非甾体抗炎药(NSAIDs),NSAIDs过去与将来 从柳树皮COX-2选择性抑制剂 COX理论再评价,风湿病治疗,NSAIDs 环氧化酶分类法,COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸钠COX2倾向性抑制剂：又称选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布,DMARDs应用原则,老药新用早期联合应用，持续治疗,风湿病治疗,甲氨喋呤（MTX） 7.5mg/周柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日羟氯喹（HCQ） 0.4/日爱若华（Lef） 10-20mg/日青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日金诺芬（瑞得） 6mg/日环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日帕夫林 1.8 g/日,激素加入临床是20世纪临床医学最具突破意义的事件之一1948年激素首次治疗一例28岁RA,效果可谓激动人心 随后又用于其它AD，接下来与剂量相关毒性接踵而来半个世纪里激素比任何药物更能激起人们的争论热情,糖皮质激素能否用于RA的治疗?,激素治疗RA的评价,风湿病治疗,不用滥用,“过河拆桥”,Bridge,激素在风湿病领域的用药原则,激素是以系统损害为主的自身免疫病的基础用药用于以关节损害为主的自身免疫病的 过渡治疗非免疫性的风湿病不主张应用激素,糖皮质激素的使用指南,选用何种激素合适的激素剂量合适的激素给药方式、时间围手术期用药,选用何种激素,短效激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗中效激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗长效激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用,如何口服泼尼松?,夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时的高峰每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴,植物药,历史上曾用过 奎宁 麻黄素 洋地黄雷公藤青风藤白芍总甙,风湿病治疗,重视抗抑郁治疗,“不死的癌症”“终生监禁” “判死刑”,风湿病治疗,抑郁症,风湿病免疫、遗传、分子生物学机制,炎症及免疫反应,自分泌旁分泌内分泌,风湿病治疗展望,风湿病治疗,针对不同环节,抗原 MHC TCR T细胞亚群IL,T细胞免疫 TCR多肽免疫 口服抗原产生耐受性 单克隆抗体 细胞因子,基因治疗生物治疗干细胞移植,风湿病的历史及现状风湿病的诊断风湿病的治疗风湿病的辅助检查风湿病的发展及未来,主要内容:,风湿病的辅助检查,对风湿病的诊断，病情活动度及预后判断有着极其重要的作用。但对其实验结果的判断应该结合临床，客观全面地加以分析。,一般血清学检查的再评价,风湿病的辅助检查,慎重看待ANA、ENA系列,实验员免疫印迹知识不足临床医生过分看重报告结果抗体稀释度抗体滴度变化与疾病转归,风湿病的辅助检查,狼疮带,狼疮带,重视介入诊断,关节腔穿刺（滑液检查）关节镜（滑膜活检）肾活检病理检查：唇腺 、肌肉 、 滑膜 、血管、 皮肤、皮下结节等,风湿病的辅助检查,滑液 ：正常 非炎症性 炎症性 化脓性 血性,尿酸钠结晶,假性痛风,RA关节镜下增生的滑膜,物理诊断,X-Ray：反映关节损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应，应列为常规检查项目，并应定期复查。CTECTMRI超声,风湿病的辅助检查,类风湿关节炎骨侵蚀,类风湿关节炎,强直性脊柱炎,银屑病关节炎“笔帽样”改变,痛风,风湿病的历史及现状风湿病的诊断风湿病的治疗风湿病的辅助检查风湿病的发展及未来,主要内容:,国际风湿病学组织,风湿病学建设发展及未来,风湿病学建设发展及未来,1928年,1949年,1965年,1988年,国际抗风湿病联盟成立,美国风湿病发展,1928年美国控制风湿性疾病委员会1937年更名为美国风湿性疾病学会(American Rheumatism Association,ARA)1988年 美国风湿病学会 (American College Rheumatol