化脓性胃炎

急性化脓性胃炎,定义,急性化脓性胃炎(acute purulent gastritis)指由化脓菌引起，以胃壁黏膜下层病变为主的急性感染性胃部疾患。是胃壁细菌感染引起的化脓性病变，有时也把这种罕见的重症胃炎称为蜂窝组织性胃炎,病理病因,化脓性胃炎是因为化脓菌侵犯胃壁所致。约70%的病原菌是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌、肺炎球菌及大肠埃希杆菌。细菌侵入胃壁的途径可由：1.因胃溃疡、慢性胃炎、胃憩室、胃癌、胃内异物等，使胃黏膜受损，咽下的致病菌直接由受损黏膜侵犯胃壁。,2.患败血症、细菌性心内膜炎、猩红热、骨髓炎等疾病时，致病菌通过血流进入胃壁。3.在患胆囊炎、腹膜炎时，致病菌通过淋巴系统进入胃壁。饮酒、营养不良、年老体弱、低胃酸或无胃酸，常为此病的诱因。,发病机制,1.发病部位 化脓性损害以胃远端1/2为常见，亦可遍及全胃，但很少超过幽门或贲门。病变部位主要在黏膜 下层，并向黏膜及浆 膜侧扩散，有时可出 现穿孔。,2.病理改变 根据病变范围有弥漫型和局限型两种。(1)弥漫型：临床多见。胃壁暗红色，呈弥漫性增厚，挤压胃壁时可见脓液流出。但很少超过贲门或幽门，严重者可出现胃腔扩张、胃壁穿孔等。,(2)局限型：多在胃窦部形成局限性脓肿。肉眼观察，可见胃黏膜充血，可有糜烂、溃疡、坏死及出血。显微镜下可见黏膜下层及肌层间质中血管充血，胃壁布满纤维性网眼结构，其中含有脓液，并有大量白细胞浸润。,症状体征,常以急腹症形式发病。突然 出现上腹部疼痛，伴发热、 寒战、恶心、呕吐等。腹痛可渐进性加重，坐位时 疼痛有所缓解，卧位时加 重，此为本病具有特异性的症状。随着病情的发展，体温可进一步升高，呕吐物可由脓性液变为脓血性液，尚可出现腹胀、腹膜炎体征及黑便，但多无腹泻。,病程后期可出现休克征象，与细菌毒素造成的感染中毒及失血、失液有关。严重病例休克出现较早，预后不良。除早期外常有腹膜炎体征，腹部较膨隆，压痛、反跳痛及肌紧张，以上腹部为重。如炎性渗出液较多，可有炎性腹水，表现为移动性浊音阳性，但罕有大量腹水。肠鸣音在早期亢进，以后则渐弱或消失。,检查方法,实验室检查：外周血白细胞数升高，多在11010/L以上，以中性粒细胞为主，并出现核左移现象。胃液、腹水、血液细菌培养可发现致病菌。其他辅助检查：1.X线腹部平片 显示胃扩张，胃壁内有气泡存在。2.X线钡餐和胃镜检查一般应列为禁忌，以免引起胃穿孔。回顾性胃镜检查资料显示胃腔狭小，胃黏膜充血、增厚，黏膜表面脓苔附着，可伴有多发性溃疡。3.B型超声检查 显示胃壁明显增厚。,诊断,本病缺乏特异性的症状及体征，辅助检查也很少特异性指标，故诊断困难。关键的问题是在急腹症时要考虑到化脓性胃炎的可能。,鉴别诊断,常需首先除外以下疾病，再结合上述诊断要点，即可得到正确诊断。1.溃疡病穿孔 初起即为突然发生的剧烈刀割样疼痛，很快波及全腹，发热较迟出现，腹肌呈木板样强直，腹膨隆较少出现，肺肝浊音界减小，腹腔内液体量较多，常为消化液。腹透可见膈下游离气体。2.急性化脓性胆囊炎或胆管炎 腹痛常波及右肩背部，压痛及肌紧张常局限于右上腹，常伴有黄疸，有时于腹部可扪及肿大胆囊。B超检查有重要价值。3.急性胰腺炎常有暴饮暴食或酗酒史。腹痛渐进性加重，常累及腰背部，发热出现较晚。血、尿淀粉酶检查有特殊价值。,用药治疗,治疗的成功与否取决于能否早期诊断。1.非手术治疗 通过应用大剂量广谱抗生素及积极手术可提高存活率。当出现水、电解质及酸碱平衡紊乱或休克时，应积极纠正，同时加强输血、补液等一般支持疗法，大部分病例经保守治疗有望痊愈。,2.手术治疗 如保守治疗期间腹膜炎未减轻或反而加重，则认为是手术的适应证。手术方式有胃蜂窝织炎引流术及胃部分切除术。在患者病情许可的情况下以后者为宜。腹腔内应常规注入适量抗生素。如病灶切除及腹腔清理较彻底，可不放置引流。经综合治疗后的化脓性胃炎存活率近70%。,3.术后处理 需手术治疗的患者病程往往已为中晚期，病情较重，术后应注意以下情况：持续胃肠减压，保持引流通畅；监测生命体征，密切注意水、电解质及酸碱平衡；注意肾功能变化；继续应用大剂量广谱抗生素；加强营养支持，条件允许应给予静脉营养。,饮食保健,1.多饮水，以补充因吐泻损失的水和盐。具体方法是：用温的淡盐水(开水、粗盐)、淡红茶水、煮菜水交替饮用。一般每小时1次，每次饮150-200毫升。多饮水还有利於排除毒物。,2.患者呕吐停止、腹泻次数减少后，选喝少量小米米汤或稀藕粉，以后逐渐吃些粥、煮软的细面条、薄面片等。还要继续多饮水，不要急於吃肉、蛋等含蛋白质与脂肪多的食物和易引起胀气的和食物纤维多的食物，如牛奶暂时不要食用。,3.病情缓解后，例如腹痛止、便次少、体温接近正常后，可以开始吃鸡蛋汤、蒸鸡蛋羹、酸奶、粥、面汤、苏打饼乾、烤面包乾、清蒸或清炖鲜鱼、瘦肉泥、嫩菜叶等。每餐食量宜少。4.恢复期宜吃易消化、刺激性小和胀气性轻的食物，尽量做得软烂清淡一些。,预后,本病病死率极高，在抗生素问世以前，病死率高达83%92%。使用抗生素治疗后病死率降至48%，早期足量的抗生素治疗可挽救约一半患者的生命。纠正水电解质平衡紊乱、抗休克、支持疗法也不应忽视。Miller报道外科手术病死率为18.2%，明显低于保守治疗，然而对于弥漫型或并发腹膜炎者，即使手术治疗，预后也很差。,总