咳嗽

咳嗽,任吉祥长春中医药大学附属医院脑病科,病名： 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。咳嗽是肺系疾病的一个主要症状，又是具有独立性的一种疾患。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽。临床上多声痰并见，很难截然分开，所以一般通称咳嗽。咳嗽是临床常见症状之一，是呼吸病患者求医的重要原因。咳嗽防御机制 防止异物进入下呼吸道保护性反射 清除呼吸道分泌物利于控制感染,历史沿革（病名含义）,1、战国时期著作称本病为嗽、咳。周礼 “冬时有嗽上气疾”。礼记“季夏行 春令，则国多风咳”。,历史沿革（病名含义）,2、咳、嗽合为一证。 咳嗽之名始见于黄帝内经。如： 素问阴阳应象大论“秋伤于湿，冬生欬嗽”。（咳嗽并提） 素问生气通天论“秋伤于湿，上逆而欬”。（只言咳，不言嗽）。 （内经全书约十四篇论及咳嗽，有的咳嗽并提，有的只言咳，不言嗽，有学者依从周礼、说文、广雅、释名等权威性训释证明内经中欬即嗽，嗽即欬，从而佐证了内经中咳嗽合为一证。） 汉张机伤寒论只言咳而不言嗽，金匮要略中以咳嗽并称， 其含义与内经相同。,历史沿革（病名含义）,3、咳、嗽分为二证： 明赵献可医贯咳嗽论“咳谓无痰而有声，嗽是有痰而无声”。将咳、嗽分为二证。,历史沿革（病名含义）,4、咳、嗽、咳嗽分为三证： 金刘河间素问病机气宜保命集“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也”。明确地将咳、嗽、咳嗽分为三证，又在河间六书咳嗽论细分咳嗽为：“有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有声有痰谓之咳嗽”。后世以河间之说影响最大。,历史沿革（分类）,1内经有“肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳”（以脏腑命名）；2华佗将咳嗽分为“冷嗽、气嗽、鱢嗽、饮嗽、邪嗽”（病因命名）。 3隋巢元方诸病源候论咳嗽候有十咳之称，除五脏咳外，尚有“风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳”（脏腑病位与病因病机混合命名）。,历史沿革（分类）,4宋陈无择三因极一病证方论将咳嗽分为内因、外因、不内不外因所致三类。（病因命名） 5明清时期对咳嗽分类更加详细，如清沈金鳌归纳咳嗽病候为十六种，张璐张氏医通辨咳嗽、痰饮证候达数十种6医学入门首先出现外感、内伤分类。张介宾景岳全书“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。明确地将咳嗽分为外感、内伤两大类，因切合临床应用，延用至今。,相关疾病：西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽。,二.病象,咳嗽、咯痰。 可兼有风寒、风热等表证，或兼有脾虚、肺虚、肝火等里证。,三、病 位,在肺，与肝脾关系密切。,四、病类,分外感、内伤两大类。,五、病性,有虚有实。外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致；内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。,六、病程,外感咳嗽病程较短，内伤咳嗽病程较长。,七、病因病机,病因：外感：六淫内伤：五脏功能失调,与脾 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器。” 与脾为子母关系，脾虚则土不生金。与肝 相克关系，木火刑金，（肝火犯肺）与肾 母子关系，“肺为气之主，肾为气之 根。”（在咳嗽中暂不涉及）与心 相克关系，心气不足，心血瘀阻,可以 影响于肺。与大肠表里关系，大肠实热，腑气不通，可 以影响肺的肃降。 素问咳论“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”,病机关键 肺气不清，肺失宣降,外邪袭肺,内邪干肺,肺气不宣,清肃失常,痰浊滋生,途径,吸入,传入,口鼻,皮毛,本脏自虚,他脏及肺,外感,脾,肾,肝,虚,火,内伤,或（和）,* 外感咳嗽与内伤咳嗽的转化：1、外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病， 病久则邪实转为正虚；2、外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，反复 感邪而致咳嗽屡作，可转为内伤咳嗽；3、肺脏自病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。,由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。,八、诊断与鉴别,（一）诊断： 1咳逆有声或伴喉痒咯痰。 2外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。 3听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿哕音。4血常规化验，胸部X线检查等，有助于诊断。,（二）鉴别诊断1肺痈 两者均为肺部疾病，但肺痈以咳嗽、胸痛、发热、咳吐大量腥臭脓血痰为特征，病机为热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈，并根据病理演变过程，可分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。2肺痨 肺痨的主症为咳嗽，咳血，潮热，盗汗，身体逐渐消瘦等，是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致，本病是具有传染性的慢性虚损疾患。病因为感染“痨虫”，但发病与否与正气强弱密切相关。3喘证 喘证也可以兼有咳嗽症状，但是主要以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。咳嗽日久不愈，可转变为喘证。4肺胀肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗等，病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵，经久难愈。,九、辨证论治,辨证要点 1辨外感与内伤* 外感咳嗽，多是新病，常突然发生，病程短，初起多兼有寒热、头痛、鼻塞等肺卫症状，属于邪实。内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常兼他脏病证。,如咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，咽痒则咳作者，或咳声嘶哑，病势急而病程短者，多为外感风寒或风热；咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；病势缓而病程长者多为阴虚或气虚；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。,2分清寒热虚实 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主者多属实证，而内伤咳嗽中痰湿、痰热、肝火多属邪实，日久伤肺，可与正虚并见。临床上恶寒，咯痰，鼻涕清稀色白，多属寒；恶风，咯痰，鼻涕稠粘而黄，多属热；病势急，病程短，咳声洪亮有力属实；病势缓，病程长，咳声低弱，气怯，乏力属虚。咳嗽痰少，或干咳无痰者，多属燥热、气火、阴虚；痰多者，常属痰湿、痰热、虚寒；痰白清稀者，属风、属寒；痰白而稠厚者属湿；痰黄而粘稠者，属热；痰中带血者，多属肺热或肺阴虚。,治疗原则：外感咳嗽祛邪为主，祛邪宣肺 “治上焦如羽，非轻不举”内伤咳嗽祛邪止咳，扶正。 （以治脏腑为主），标本兼顾,外感咳嗽多是新病，属邪实，治以*宣肺散邪为主。内伤咳嗽多宿病，常反复发作，多属邪实正虚，治当*祛邪扶正，标本兼治。若属虚证，则当根据虚之所在，予以培补。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。咳嗽初期一般忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止；咳嗽日久，祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾。,分证论治,林黛玉在贾府心情不畅，身体日见虚弱，于秋分后必犯旧疾。一秋日遇着贾母高兴，多游玩了两次，未免过劳了神，近日又复嗽起来，觉得比往常又重。此时此刻，又见秋风扫得残花枯萎，落叶满地，更加重忧愁悲哀的情绪，导致病情逐渐加重。她喝了两口稀粥，仍歪在床上。日未落时，天就变了，淅淅沥沥下起雨来。渐人黄昏之时，天更阴得沉黑，兼着那雨滴竹梢，更觉凄凉，真是令人无限感伤。而黛玉以发于章句稍得安慰，即成 秋窗风雨夕：,病例分析,秋窗风雨夕,秋花惨淡秋草黄，耿耿秋灯秋夜长。已觉秋窗秋不尽，哪堪风雨助凄凉！惊破秋窗秋梦续，抱得秋情不忍眠，自向秋屏挑泪烛，,请分析黛玉的病情并列出治疗方案。,分证论治：外感咳嗽（3个型）风寒袭肺 风热犯肺 风燥伤肺 内伤咳嗽（4个型） 痰湿蕴肺 痰热郁肺 肝火犯肺 肺阴亏耗,1风寒袭肺主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。舌象：舌苔薄白。 脉象：浮或浮紧。,治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合止嗽散加减。二方均能宣肺止咳化痰。前方用麻黄、杏仁、甘草，重在宣肺散寒，适用于初起风寒闭肺。后方以荆芥疏风解表；桔梗、白前升降肺气；紫菀、百部润肺止嗽；桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽，适用于外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发，喉痒而咯痰不畅者。 两方合用，尤宜于风寒外束肌表，内郁肺气之咳嗽。,临证加减：若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；若风寒外束，肺热内郁，俗称“寒包火证”，而见咳嗽音哑，气急似喘，痰液粘稠，口渴，心烦，或有身热者，加生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里，或用麻杏石甘汤。 若素有寒饮伏肺，见证除风寒束表外，兼见咳嗽上气，痰液清稀，胸闷气急，舌质淡红，苔白而滑，脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒、温化寒饮，常用小青龙汤加减,2风热犯肺主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热。舌象：舌质红，舌苔薄黄。脉象：浮数或浮滑。,治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减。本方具有疏风清热，宣肺止咳的功能。方中桑叶、菊花、薄荷辛凉解表，宣透风热；杏仁、桔梗、甘草宣肺祛痰止咳；连翘、芦根清热生津。亦可加前胡、牛蒡子以增强宣肺之力。,临证加减：咳甚加金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热止咳；肺热甚者，加黄芩、鱼腥草清泄肺热；咽痛加射干、青果清热利咽；若内挟湿邪，证见咳嗽痰多，胸闷汗出，苔黄而腻，脉濡数者，加砂仁、佩兰理气化湿；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，酌加南沙参、天花粉清热生津；痰中带血丝者加白茅根、藕节；若夏令兼挟暑湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴，尿赤，舌质红，苔薄，脉濡数者，加鲜荷叶、鲜藿香、六一散之类，以疏风解暑。,3风燥伤肺主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。兼次症：喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。脉象：浮数或小数。,治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。药用桑叶、豆豉疏风解表；杏仁、象贝母化痰止咳；南沙参、梨皮生 津润燥；山栀清热。本方用治温燥袭肺之证，可达清宣润肺止咳之功。,临证加减：若津伤较甚者配麦冬、玉竹滋养肺阴；热重者酌加生石膏、知母清肺泄热；痰中夹血配生地、白茅根清热止血。若痰多难咯者加贝母、瓜蒌润肺化痰；咽痛明显者加玄参、马勃清润咽喉。若系凉燥犯肺，此证为燥证与风寒并见，常兼风寒袭表之证，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗、舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥，润而不凉为原则，治法为疏风散寒，润肺止咳，方用杏苏散加减。可以酌加紫菀、款冬、百部等以温润止咳；若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以散寒解表。,4痰湿蕴肺主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨问咳痰尤甚，因痰而嗽，痰 出则咳缓。兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。舌象：舌苔白腻。脉象：濡滑。,治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减前方用半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中。痰湿较重者，而见咳而痰多稠厚，胸闷，脘痞，苔腻，加苍术、厚朴以增强燥湿化痰之力。后方以白芥子温肺利气化痰；苏子、莱菔子降气化痰消食；二者合用具有降气化痰止咳作用，适用于咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻的痰浊蕴肺证。,临证加减：若寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，酌加党参、白术益气健脾。,5痰热郁肺主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或 吐血痰。兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮。舌象：舌质红，苔薄黄腻。脉象：滑数。,治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。,药用桑白皮、黄芩、山栀、知母清泄肺热；贝母、瓜蒌、桔梗清热化痰止咳；茯苓、甘草、橘红健脾理气化痰。,临证加减：热灼肺津，故以知母、麦冬清肺养阴。痰热甚者，可加竹沥水、天竺黄、竹茹清热化痰，或冲服蛇胆陈皮末，以增强清热化痰止咳之力；痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、冬瓜子清热化痰解毒；胸满咳逆，痰盛，便秘配葶苈子、大黄泻肺逐痰；痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。,6肝火犯肺 主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减。兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛。舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。脉象：弦数。,治法：清肺泻肝，化痰止咳。方药：黄芩泻白散合黛蛤散。前方能清肺泻热，用桑白皮、地骨皮、黄芩清肺泻火；甘草、粳米化痰止咳。后方用青黛、蛤壳清肝化痰。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。,临证加减：火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加山栀、丹皮、贝母、枇杷叶以增清热止咳化痰之力；胸闷气逆，加枳壳、旋覆花利肺降逆；胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，酌加海浮石、贝母、竹茹、瓜蒌清热化痰降气；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉养阴生津。,7肺阴亏耗主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑。 兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。舌象：舌质红，少苔。脉象：细数。,治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。药用沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺阴，润肺止咳；桑叶清散肺热；扁豆、甘草甘缓和中。本方有甘寒养阴、润燥生津之功，用于阴虚肺燥，干咳少痰，可加川贝母、甜杏仁润肺化痰桑白皮、地骨皮清肺泻火。,临证加减：痰中带血加丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节清热止血；潮热酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；盗汗加乌梅、生牡蛎、浮小麦收敛止涩；咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；手足心热，梦遗加知母、黄柏、女贞子、旱莲草、五味子滋肾敛肺。,十、转归预后,1、外感咳嗽若治疗得当，预后良好；2、病情发展或失治或误治，可转为内伤咳嗽。3、内伤咳嗽治疗得当，症状可缓解或治愈；否则转为他病，预后差。 所谓： “肺不伤不咳， 脾不伤不久咳， 肾不伤不喘”。,十一、预防及调护,1注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，尤其在气候反常时更要注意调摄。 2咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。风热、气火、风燥、肺阴虚咳嗽，不易食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热。戒烟酒等不良习惯。 3痰多者应尽量鼓励其将痰排出。咳而无力者，可翻身拍背等以助痰排出，必要时吸痰，但吸时要避免刺激或损伤咽部。4适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。,小 结,1、咳嗽是肺脏疾病的主要病证，有外感咳嗽、内伤咳嗽两类。2、外感为六淫犯肺，内伤为脏腑功能失调。其共同病理基础均为肺气不清，失于宣肃。3、外感咳嗽，多属邪实，当以祛邪宣肺为主，肺气宣通，其咳自止。临床若忽视祛邪宣肺，因势利导，消除致咳因素，徒用止咳敛涩之剂，则不仅收效不大，甚则留邪碍肺，延长病程，最终由外感咳嗽转为内伤咳嗽。4、内伤咳嗽，当辨其虚实标本，注意治虚勿忘实，祛邪当顾虚。内伤咳嗽者每易感受外邪使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。,治咳先治感治咳要宣肺治咳要治痰久咳兼通络,治咳先治感外感所致十之八九，内伤则少特点：喉痒则咳，咳则痒止有痒多有邪，治咳先治痒。,风,蝉蜕、防风、僵蚕,咳,喉痒,沿胸骨下延,邪气下移,金荞麦连 翘鱼腥草,痛,风热,射干、板蓝根、虎杖,干,风燥,玄参、麦冬,治咳要宣肺宣肺平喘，首推炙麻黄凡咳嗽胸闷气紧或喘，无高血压，炙麻黄。 炙麻黄+地龙，一阴一阳， 地龙去炙麻黄辛燥；炙麻黄减地龙咸寒血压偏高，炙麻黄+生石膏肺气郁闭，加细辛、葶苈子,治咳要治痰,刘河间云：咳喘者，治痰为先，治者下气为上。痰触气管则咳，痰阻气管则喘,治痰要治,气（陈皮）,瘀（桃仁）,因（随证而定）,治痰：化、消、涤。,化痰燥湿化痰：半夏、胆星、白附子清热化痰：竹茹、天竹黄、海浮石、海蛤壳温肺化痰：细辛、干姜化痰止咳：川贝母、桔梗、前胡、白前、紫苑、款冬化痰止咳平喘：苏子、白芥子、葶苈子、莱菔子,消痰,