压疮的护理

,压疮的护理,压疮的定义,指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。,压疮的评估,一 评估压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛压疮的危险因素内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、血管病变外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等,压疮的评估力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力垂直压力：局部组织受到持续的垂直压力，当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死摩擦力：病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，如受汗、尿、刺激则更易发生压疮剪切力:两层相邻组织间的滑行，产生进行性相对移动 剪切力=压力+摩擦力,压疮的评估,二 营养障碍：全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮三 潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、大便等物质的刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，使角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，继发感染四 年龄：一般老年人在70岁以上,压疮危险性的评估总结,神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人一般70岁以上瘦弱及肥胖者身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛、大小便失禁者因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者）使用镇静剂的病人,从头到脚皮肤检查流程,1、头面部：面颌部、颞耳区、顶枕部2、躯干部：胸部、腹部、双腋区、肩胛区、脊柱区、腰部3、上肢：上臂前臂、肘关节、腕关节、手掌背、手指4、臀部：髂前上棘、耻骨联合、腹股沟、会阴、股骨大转子、骶尾、坐骨结节5、下肢：大腿小腿、膝关节、踝关节、足跟、足背底、足趾,皮肤检查的方法,一视：皮肤颜色和完整性及渗出液二触：皮肤弹性和压疮周围水肿范围三量：皮肤变色区域、水疱、压疮面积及深度四断：判断压疮分期五录：记录特护记录单、压疮危险因素评分、压疮统计上报表、压疮上报及观察记录单,压疮的好发部位,压疮的分期,0（可疑深部组织损伤）由于压力或剪力造成皮下组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（变紫、红）但皮肤完整1期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，局限于骨凸处2期 部分表皮破损，皮肤表浅溃疡，基地红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡3期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未肌肉、肌腱和骨骼，可有结痂，皮下隧道4期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，有结痂和皮下隧道5期 （不能分期）全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮,压疮的分期,处理措施,1期 增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激 加强营养 外涂赛肤润+硅凝胶2期 紫红：外涂赛肤润+硅凝胶+软垫小水泡：减少摩擦，防止破裂，自行吸收大水泡：无菌注射器抽出泡内液体，图消毒液，无菌敷料包扎3期 浅表溃疡：盐水+溃疡粉+纱布 深部溃疡：清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅 银离子+渗液吸收贴4期、5期 外科换药,处理措施,压疮皮肤护理规程,评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及动态变化每2h翻身1次降低身体与床和褥之间接触表面的压力保持皮肤干燥、清洁避免骨凸处受压不拉、拽病人在身体空隙垫软枕、海绵垫石