喘证

概述,喘即气喘、喘息。说文解字：“喘，疾息也。”定义：喘证是以气息迫促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，难以平卧为特征的病证病机概要：气机升降出入失常,喘证,【概述】历代中医文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。喘是多种急、慢性疾病中，肺失肃降的一种症状。轻者仅有呼吸困难，不能平卧；重则稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煸动；严重者喘促持续不解，烦躁不安，面唇青紫，肢冷、汗出如珠，脉浮大无根，发为喘脱。,二、 源 流,（一）病名1.喘证首见于内经，素问至真要大论“诸痿喘呕，皆属于上。”2.东汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中的“上气”即是指喘证，又为哮病和肺胀病名。”,（二）病因病机1.灵枢五邪“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。2.素问举痛论“劳则喘息汗出。”3.北宋仁斋直指附遗方论喘嗽：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急”。 4.金元以后，诸多医家充实了内伤因素的证治。如丹溪心法喘说“亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘”。5.明代张景岳景岳全书喘促“实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也。” 将喘证以虚实分类，至今作为辨证纲领。,6.明代张景岳景岳全书喘促“实喘之证，肺之实邪，非风寒则火邪耳。”7.清代叶天士临证指南医案喘“在肺为实，在肾为虚”,（三）临床表现1.灵枢五阅五使“故肺病者，喘息鼻张”2.灵枢本脏“肺高者上气，肩息咳。”指出的喘以呼吸急促、鼻扇、抬肩为特征.,（四）病位1素问藏气法时论“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出虚则少气不能报息；肾病者，腹大胫肿，喘咳声重。”认为喘证以肺 肾为主要病变脏腑。2素问痹论“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”心脉痹阻，亦可导致喘证。3素问经脉别论“有所坠恐，喘出于肝。”,（五）治法1.明代李中梓医宗必读喘“治实者攻之即效，无所难亦。治虚者补之未必即效，须悠久成攻，其间转折进退，良非易出。” 2.清代林佩琴类证治裁喘证“实喘责在肺，虚喘责在肾。”,喘证,（三）西医参照辨证疾病： 西医范围：以呼吸困难为主要症状表现的疾病。 呼吸系统：支气管哮喘、喘息性支气管炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等； 心血管系统：心脏性哮喘； 其它：癔病。 出现喘证为主要临床表现时，可参考本节进行辨证施治。,病 因 病 机,外邪侵袭 风寒风热 邪蕴于肺，壅阻肺气饮食不当 肥甘生冷 脾失健运，上干于肺 肺 嗜酒 痰浊内生，壅塞肺气 气 上情志失调 忧思气结 气失疏泄，肝气横逆 逆 喘证 郁怒伤肝 肺气闭阻，乘于肺脏 失 于久病劳伤 久病肺虚 气失所主 宣 久病肾虚 肾失摄纳 降 肾阳衰弱 水气凌心,喘证,1基本病机 气机升降出纳失常，肺气上逆，宣降失职(实证)或气失所主，肾失摄纳(虚证)。2病位 主要在肺、肾两脏。与肝、脾有关，病甚可累及于心。,3、病理性质有虚实之分,1）实喘在肺 外邪 痰浊 邪壅肺气，宣降不利实 肝气 2）虚喘在肺与肾，以肾为主 实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降失常所致；虚喘在肺、肾，为本虚，因精气不足，气阴两伤，而致肺肾出纳失常，尤以气虚为主,3）病情错杂每见下虚与上实并见,4）重证每多影响及心,虚中夹实者，多为慢性咳喘，肺肾虚弱，又复感外邪，邪夹痰浊壅阻肺气，而成“上盛”，因肾不纳气本虚“下虚”，即成上盛下虚、虚实夹杂之候。,4转归与预后实喘：由外邪所致者失于表散由表入里由痰浊、肝郁所致者日久不愈化热化火虚喘：肺虚所致者反复发作累及脾肾两脏肺脾肾虚损严重累及心阳心气（心阳）不足脱证,喘证,预后： 由于患者体质的强弱，病程的长短，邪气的盛衰，治疗是否及时，用药是否合理等差异，因而其预后也不同。实喘者，因肺气壅塞，如及时祛邪利气，治疗较易，预后良好；虚喘者，为气衰不足以息，根本不固，补难速效，且体虚卫外不固，每易复感外邪而发作，较难治愈，预后较差；反复发作，累及心阳，可致喘脱，则预后不良。喘证日久不愈，反复发作者，可致肺燥津伤或肺气虚冷成肺痿；亦可因肺、脾、肾受损而成为肺胀。,诊查要点（一）诊断依据,1、主证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇紫绀。2、病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感或劳累而诱发。3、体征：两肺可闻干湿罗音。4、实验室检查：血分析白细胞总数、中性粒细胞比例升高。胸片异常。,（二）病证鉴别,喘证喘以气息而言是指多种急、慢性疾病中有呼吸困难的疾病,哮证哮指声响言为喉中有哮鸣音，伴呼吸困难。是一种反复发作的痰鸣气喘病证,一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮,喘证与气短,相同点呼吸异常喘证呼吸困难，张口抬肩，甚则不能平卧 短气亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧,喘证,【辨证论治】（一）辨证要点1辨病位 外邪、痰浊、肝郁气逆肺邪壅肺气久病劳欲肺肾肺肾出纳失常 呼多吸少。在肺肝：情志诱发。在心：伴心悸者。,2辨虚实 3.实喘辨外感内伤 外感起病急，病程短，常伴表证。 内伤病程久，反复发作，无表证。,二、治疗原则,三、分型论治,实 喘主症,主症：呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇 动，不能平卧。,风寒壅肺证,症状：主症+表寒证（痰稀白，不渴） 喘咳气促，胸部胀闷，痰多色白而清稀，口不渴，初起多兼恶寒发热，头痛无汗 舌脉：舌淡苔薄白,而滑 脉浮紧审证要点 咳喘痰液清稀色白，兼风寒表证 病机 风寒束肺，肺失宣降。治法 疏风散寒，宣肺平喘。方药：麻黄汤合华盖散加味,方药前方解表宣肺平喘，用于风寒袭肺；后方宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者。前者解表散寒力强；后者降气化痰功著。华盖散:麻黄宣肺化痰，解表发汗为君；杏仁、苏子降气消痰，宣肺止咳为臣；陈皮理气燥湿，桑白皮泻肺利水，赤茯苓渗湿行水炙甘草调和诸药为使。,喘证,加减 表证不重去桂枝，取三拗汤长于宣肺平喘之意；痰多加半夏、橘红、紫菀化痰；喘剧苏子、白前降气；得汗而喘不平可用桂枝加厚朴杏子汤和营卫，宣肺气。若属支饮复感外寒而喘咳，痰多泡沫清稀可用小青龙汤 外散表寒，内化痰饮。若寒邪束表，肺有郁热，或表寒末解，内已化热，热郁于 肺，成为表寒肺热证，而见喘逆上气，息粗鼻煽，咯痰粘 稠，伴恶寒身热，烦热口渴，有汗或无汗，舌质红，苔薄白 中黄，脉浮数者用麻杏石甘汤解表清里，宣肺平喘，还 可加黄芩、桑白皮、鱼腥草、栝蒌、葶苈子、射干等以助其 清热化痰平喘之功。,喘证,2.表寒肺热症状：主症+表寒证+肺热证（息粗、痰 稠；形寒身痛） 喘逆上气，息促鼻煽，咯痰粘稠不爽，胸胀或痛，伴恶寒身热烦闷身痛，口渴有汗或无汗 舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑。审证要点：喘咳气逆，痰黄粘稠及表证病机：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆治法：解表清理，宣肺平喘方药：麻杏石甘汤加味,本方宣肺泄热、降气平喘，适用于外有表证，肺热内郁。常用药麻黄宣肺解表黄芩、桑白皮、石膏清泄里热苏子、杏仁、冬花、半夏降气化痰,喘证,加减：熱重-石膏加量、黄芩桑白皮鱼腥草川贝表寒重-桂枝黄粘稠痰，量多，痰鸣息涌-、葶苈子射干川贝瓜蒌痰热重加栝楼、贝母。,喘证,3、痰浊阻肺主症+脾湿痰壅（痰多白粘，呕恶，纳呆，口粘不渴） 气喘，咳嗽，痰涎壅盛，咯吐不爽，胸中满闷，呕恶纳呆，舌苔白厚而腻，脉滑。审证要点 咳喘痰多与苔腻。病机 脾虚生痰，痰浊阻肺，肺气上逆 治法 祛痰降逆，宣肺平喘。方药 二陈汤合三子养亲汤加减。,舌苔白厚腻,前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰壅气急者宜之。方解二陈汤燥湿化痰，理气和中；三子养亲汤豁痰利气平喘。酌加苍术、厚朴(二陈平胃散)、枳壳、紫菀、冬花、旋覆花。,喘证,加减 痰多壅盛加苍术、厚朴燥湿醒脾，化痰利气；痰多喘甚酌加胆南星、竹沥、天竺黄、葶苈子泻肺涤痰。若痰转黄稠，为痰已化热可加入竹茹、黄芩、桑白皮，或按痰热郁肺论治。,喘证,4、痰热郁肺 主症+痰热郁肺证（发热，痰黄稠，烦热口干，面赤，尿赤，便结） 喘咳气涌，胸中胀闷，痰黄粘稠不易咯出，甚或夹有血色，伴胸中烦闷，身热有汗，渴喜冷饮、面红、咽干、尿赤、大便或秘舌红、苔黄腻，脉滑数。审证要点 喘咳气涌，痰黄粘稠及里热证。证候分析 病机 痰热壅肺，肃降无权治法 清热化痰，泻肺平喘。方药 桑白皮汤加减。,舌红、苔黄腻,方解桑白皮、黄芩、黄连、栀子、鱼腥草、公英、双花、连翘清泄肺热杏仁、贝母、半夏、苏子、知母、射干、栝楼皮、地龙化痰利气,加减身有壮热加石膏、知母清气；痰多粘稠海蛤粉、鱼腥草、冬瓜仁、米仁清热化痰泄浊；喘不能卧，大便秘结加大黄、葶苈子通腑泻肺；痰有血色或带腥味加鱼腥草、金荞麦根、芦根以清热解毒而排浓痰。,喘证,喘证,5、肺气郁痹证候 主症+肝郁证（情志诱发，咽中如塞，失眠，心悸） 每因情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，气憋、胸闷胁胀、咽中如窒，常伴精神抑郁，失眠，心悸苔薄，脉弦。审证要点 因情志刺激而诱发气喘、气憋、胁胀证候分析 病机 肝郁气逆，肺气郁闭 治法 开郁降气平喘。方药 五磨饮子加减。,苔薄苔,常用药槟榔行气导滞，破气降逆。沉香降气平喘。既可降逆气，又可钠肾气。木香、枳实、乌药疏肝顺气，加强开郁之力。四磨汤 乌药、人参、沉香、槟榔 比较而言 多 人参，少 木香、枳实六磨汤 槟榔 沉香 木香 乌药 大黄 枳壳 少大黄,加减加强舒肝解郁之力方中可加郁金、青皮、柴胡以增强疏肝理气之功气逆喘剧加旋覆花、代赭石降气镇逆；气郁夹痰加杏仁、厚朴花开郁降气化痰； 气滞腹胀，便秘加大黄以降气通腑(六磨汤)伴心悸，失眠加夜交藤、合欢皮、酸枣仁以宁心安神。,喘证,喘证,虚喘1肺虚证候 主症+肺气虚证（短气、自汗 畏风，痰稀）或气阴两虚（烦热口干，痰少质粘，面色潮红） 喘促短气，气怯声低，咳声低弱。痰吐稀薄，自汗恶风。舌淡，脉虚弱。审证要点 喘促气短声低，自汗恶风证候分析 病机 肺气虚弱，肃降无权。 治法 补肺益气平喘。方药 补肺汤加减。,舌质淡、苔薄白,【补肺汤】 补肺益肾，清火化痰常用药人参、黄芪、党参补益肺气熟地、五味子补肾敛肺纳气桑白皮、紫菀化痰止咳,喘证,加减加干姜、半夏温肺化痰;陈皮、厚朴行气消痰，降逆平喘临证酌加白术，茯苓、苏子培土生金，降逆平喘。兼见呛咳、痰少质粘、烦热口渴，咽喉不利，面色潮红，舌红，苔剥，脉细数，为气阴两虚宜用生脉散加沙参、玉竹、百合、熟地黄以益气养阴，敛肺定喘。形寒口淡，痰稀薄干姜、甘草便溏食少或喘久脱肛补中益气汤或参苓白术散,喘证,2肾虚证候 主症+肾气虚证（动则喘甚，呼多吸少，肢冷跗肿) 喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则尤甚，腰膝痠软，跗肿，汗出肢冷，舌质淡，脉微细或沉弱。审证要点 喘促，动则尤甚，呼多吸少，腰膝痠软证候分析 病机 肾气亏虚，摄纳无权治法 补肾纳气。方药 金匮肾气丸合参蛤散加减,方药 金匮肾气丸合参蛤散加减参蛤散：蛤蚧、人参【功用】补肺肾，定喘嗽:用于肺肾两虚之咳喘气促,喘证,加减可加入五味子、补骨脂、胡桃肉以加强补肾纳气之功；肾阳虚甚，寒象明显者加仙灵脾、仙茅。肾阴虚者，症见口燥咽干，喘则面红足冷，舌红脉细，为阴不敛阳，气失摄纳可改用七味都气丸合生脉数以滋阴纳气；若肾阳不温心阳，血脉瘀阻，症见面唇、爪甲、舌质青紫者酌加、川芎、丹参、桃仁、红花等活血化瘀。若肾阳亏虚，水饮不得温化，致喘咳加剧，肢体浮肿，尿少者用真武汤加桂枝、椒目、车前子、泽泻、紫石英，苏子等温阳化气行水，降逆平喘。如兼标实，痰浊壅肺、喘咳痰多，气急，胸闷，苔腻，为“上盛下虚”之候宜化痰降逆，温肾纳气，用苏子降气汤加减。,3喘脱证候 喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐而不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠。舌质淡白无华或干瘦枯萎，少苔或无苔，脉浮大无根或结代，或见歇止、模糊不清。 审证要点 喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘证候分析 病机 肺肾虚极，累及心阳，阳气外脱 治法 扶阳固脱，镇摄肾气。 方药 参附汤加紫石英、灵磁石、沉香、蛤蚧等。,喘证,【预防调护】监测：T、P、R、BP防感冒锻炼饮食清淡而有营养。忌烟酒室内空气清新,其 它 疗 法,（一）单方验方.葶苈子研末装胶囊，每次g，每日次口服，用于热喘痰多者。.麻黄、五味子、甘草各g，研末装胶囊，每次g，每日次口服，用于寒喘实喘者。 3.紫河车g、蛤蚧g、木香g、陈皮g研末装胶囊，每次g，每日次口服，用于肺肾虚痰喘者。,（二）针灸疗法.痰多不易咯出者，针刺足三里、丰隆、天突穴等。.喘甚者，针刺肺俞、定喘、天突、膻中等穴。.喘证日久，反复发作者，宜艾灸大椎、肺俞、肾俞、命门、足三里等。（三）饮食疗法.蛤蚧g，瘦猪肉g煲汤，每周服二次，适用于虚喘者。 2.白萝卜g、甜杏仁g、猪肺（洗净）g，同放锅内炖烂，调味服食，隔天一次，连服次。适用于痰热遏肺喘证。,转 归 预 后,（一）实喘：祛邪利气，易愈。实喘易治，虚喘难疗 （二）虚喘：扶正固本，可缓解病情。（三）反复发作，实喘虚喘均有危候（四）喘证日久，虚实寒热相互转化，相互兼杂，较为难治。,（五）喘脱之证，若心肾阳衰，肺气欲绝，易致死亡。（六）喘证日久，肺燥津伤或肺气虚冷，可转化为肺痿。（七）喘证日久，肺脾肾三脏受损，可转为肺胀。,临证备要,（一）注意寒热转化、互见外寒内热者当解表清里；风寒化热者按病情转化处理；痰浊蕴肺，外感风寒、邪热者，根据兼夹情况联系治疗。（二）掌握虚实的错杂在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证，治当疏泄其上，补益其下，权衡主次轻重而处理。（三）虚喘尤当重视治肾虚喘虽有补肺、补肾的不同，但每多相关，应联系治疗。因肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归元，则根本得固。,（四）补虚需辨阴阳,补虚除辨别脏器所属外，尚须辨清阴阳，阳虚者温养阳气，阴虚者滋填真阴，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。 （五）注意喘脱的危重证候 喘促不解，汗出肢冷，面青肢肿，烦躁昏昧，心阳欲脱者为危候，需及时抢救处理。 实喘上气，身热不得卧，脉急数者重。 虚喘见有足冷头汗，如油如珠，喘急鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤燥扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆之危脱证候，必须及时救治，慎加处理。,病案分析,1、姜某，女，70岁，退休工人。反复咳嗽咯痰10余年，伴气促5年，平素容易感冒，每遇感冒复发。近日气促加重，气不得续，不能平卧，气短乏力，咳声低弱，痰白，无力咯出，舌淡苔白，脉细弱。2、杨某某，男，60岁，退休工人。反复咳嗽喘息多年，近日烦燥胸满，痰黄粘稠难咯。身热微恶寒，口干，溲黄，便干，舌红苔黄腻，脉滑数。,案例分析,万某，男，61岁，1998年10月6日初诊。患咳嗽气喘20余年。每遇气候转凉，劳累而发作，冬季发作尤甚。西医诊断为慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿。近又犯病迁延月余而不愈，遂求中医治疗。证见咳嗽痰多，咳吐白稀泡沫痰。日咳痰量约100ml以上；胸闷气憋，动辄加重，甚则倚息不能平卧，伴畏寒背冷，神疲乏力，纳差便软，脘腹作胀，口唇及舌质暗红而润，舌苔厚腻白黄相兼，脉虚弦滑，右关弦滑