修改后甲亢

甲状腺功能亢进症,hyperthyroidism,甲状腺的解剖,人体最大的内分泌腺体成年正常腺体呈蝶形 1525克分左右二侧叶及峡部 位于喉及气管前下方血液供应 颈外动脉的甲状腺上动脉 锁骨下动脉的甲状腺下动脉 主动脉的甲状腺最下动脉血流量丰富 57ml/g 增生肿大时可高达数十倍 受颈交感神经节的交感和迷走神经纤维支配腺体内有大小不等的滤泡,碘代谢和甲状腺激素的合成,碘的主动运送或摄取 Na-K-ATP酶参与 通过甲状腺细胞膜的Na+/I- symporter蛋白 缺碘和TSH可加强碘转运 甲状腺碘化物浓度与血浆浓度之比为25：1酪氨酸碘化作用 活性碘与甲状腺球蛋白结合形成单碘酪氨酸（MIT）和 双碘酪氨酸（DIT）碘化酪氨酸偶联作用 DIT与DIT偶联成甲状腺素T4 MIT与DIT偶联成3，5，3-三碘甲状腺原氨酸T3甲状腺球蛋白的分解和甲状腺激素的释放,甲状腺激素的转运和代谢,T3、 T4分泌至血循环后几乎完全(99%)与血浆蛋白结合FT3是FT4的8-10倍T4在外周组织（肝、肾为主）主要经脱碘作用进行代谢甲状腺激素的生物活性几乎均由T3表达T3和靶细胞核中的T3受体结合而产生生物效应T4半衰期约7天 T3约1天,甲状腺功能的调节,下丘脑-垂体-甲状腺轴对甲状腺功能的调节无TSH作用下甲状腺的自身调节作用 缺碘时甲状腺可促进碘化物的摄取 以MIT和T3含量增多为主Wolff-Chaikoff效应 通常为一时性T3T4过高阻滞甲状腺对TSH的反应Graves病及桥本病中对碘的阻滞作用较敏感胎儿甲状腺对碘较敏感,甲状腺激素的生理作用,产热作用蛋白质代谢脂肪代谢糖代谢维生素代谢水和盐代谢神经肌肉系统生长和发育对其他各系统的影响,甲状腺功能亢进症的概念,多种病因致甲状腺激素（TH）增多甲状腺肿大突眼征基础代谢增加自主神经系统的失常,概念,甲亢(hyperthyroidism)广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroid hormone ,TH）而导致的以高代谢为主要表现的的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进Graves病（GD)最常见。,甲状腺功能亢进症的病因分类,甲状腺性甲亢 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） 最常见 多结节性毒性甲状腺肿 滤泡性甲状腺癌 毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤） 新生儿甲亢 碘甲亢垂体性甲亢异位性TSH综合征卵巢甲状腺肿甲状腺毒症 甲状腺炎性甲状腺毒症 药源性甲状腺毒症,在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves disease，Basedow disease）最常见。 占甲亢的80%95%。,毒性弥漫性甲状腺肿Graves病GD,概述,自身免疫性疾病多系统综合征高代谢症群、弥漫性甲状腺肿大、眼征皮损、甲状腺肢端病可以有浸润性内分泌突眼单独存在而不伴高代谢症,病因和发病机制,抑制性T淋巴细胞（Ts）功能（基因缺陷）,辅助性T淋巴细胞（Th)不适当致敏),IL-1,IL-2,B淋巴细胞,TSH受体抗体（TRAb）,甲状腺细胞TSH受体,GD,环境因素 （1）感染： （2）应急:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见,遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病。与HLA相关。 单卵双生子的共显率30%76%。,病理改变,甲状腺 弥漫性肿大 血管增生 滤泡增生 滤泡间淋巴组织增生眼 结缔组织增生 炎症反应产物积聚胫前粘液性水肿骨骼肌，心肌的改变 肝脏 骨骼,临床表现,女性多见 4612040岁最多见多数缓慢起病 少数在应激后急性起病三组典型症状 高代谢征候群 甲状腺肿 眼征,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群精神、神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统造血系统,高代谢症候群,怕热、多汗、低热，皮肤温暖潮湿，尤以手掌、面颈部及腋下为甚，体重下降。怕热是甲亢最突出的症状之一。T3、T4分泌过多，促进物质代谢，加速氧化，ATP和氧的消耗量增加，使产热明显增多所致。 对三大代谢的影响，促进分解代谢。 糖代谢：促进糖在肠道的吸收，加速糖的氧化和肝糖 原分解，糖耐量减低或糖尿病加重。 脂肪代谢：促进脂肪、胆固醇分解，血总胆固醇降低。 蛋白质的代谢：分解增强，负氮平衡。,精神、神经系统,交感神经功能的过度兴奋 。神经过度、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、失眠，思想不集中，记忆力减退。有时有幻觉，而表现为亚狂躁症或精神分裂症 。偶表现为寡言抑郁、神情淡漠 。手、眼脸和(或)舌震颤，腱反射亢进 。,心血管系统,心血管系统的表现是甲亢的主要症状所在，且往往与甲亢的严重程度呈正相关。心悸、胸闷、气短。严重者可发生甲亢性心脏病。,心血管系统体征,心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快是其特点，并与代谢率呈正相关。 这一指标是甲亢的诊断和治疗中的一个重要参数，在一定程度上反映了甲亢的严重程度和治疗结果。心尖部第一心音亢进，常有l2级收缩期杂音。 心律失常，以室上性心律失常为主。房性过早搏动最常见，阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动也不少见。也可为室性及交界性，偶见房室传导阻滞。心脏增大，如有心房纤颤、高血压增加心脏负荷时则易发生心力衰竭。收缩压升高，舒张压下降，脉压差增大；有时出现周围血管征，如水冲脉、毛细管搏动等。,消化系统,常有食欲亢进，多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。由于肠胃蠕动快，消化吸收不良而排便次数增多，大便一般糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻。病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，表现为血清转氨酶、碱性磷酸酶及总胆红素的升高，严重病人偶有黄疽。这不仅是甲亢时高代谢的影响，有时也与所用治疗药物对肝脏的损害有关。,运动（肌肉骨骼）系统,急性甲亢性肌病或称急性延髓麻痹：急性肌病很罕见，起病急，严重肌无力，迅速发生松弛性瘫痪,可发生急性呼吸肌麻痹而危及生命。慢性甲亢性肌病：患者有消瘦表现，肌肉不同程度萎缩，部分患者可呈进行性加重，见于中年男性，女性少见，以手部大、小鱼际、肩肌、骨盆肌、臀肌较为明显，严重者日常生活受影响。 周期性麻痹 多见于青年男性，发作时血钾降低，尿钾不高。钾向细胞内转移。,肌肉骨骼系统,甲亢伴重症肌无力：可发生在甲亢前后，或同时起病，二者同属自身免疫疾病，可发生于同一有自身免疫缺陷的病人。主要表现受累肌肉易疲劳，活动后加重，休息后减轻或恢复，最常累及眼外肌，呼吸肌、颈肌、肩胛肌等。 骨质疏松：本病可影响骨骼脱钙而致骨质疏松，尿钙增多，血钙一般正常。还可发生指端粗厚，又称Graves肢端病，是一种增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指或肥大性骨关节病变，但血循环并不增加；X线检查在病变区有广泛性、对称性骨膜下新骨形成似肥皂泡沫样粗糙突起分布于手或指掌骨 。,生殖系统,甲亢时过量的甲状腺激素可抑制垂体促性腺激素的分泌 。约5060的女性患者可发生月经紊乱，早期月经量减少，周期延长，久病可引起闭经，甚至影响生育。 少数病例，甲状腺激素分泌过多，可能引起促性腺激素及泌乳素增多，导致女性患者出现泌乳，男性患者有1015出现乳房发育，男性泌乳较罕见。半数男性患者表现性欲下降，约25有阳萎。,造血系统,周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低，一般减少至(3040)109。血小板寿命较短，有时出现紫癜。 甲亢的高代谢状态使红细胞数增加；但有时血容量增大，可致轻度稀释性贫血；20病人可因营养不良、铁的利用障碍、缺乏叶酸等而发生真性贫血，但多为轻度贫血，恶性贫血较少见。,甲状腺肿大,多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛，左右叶、上下极可闻及收缩期血管杂音或触及震颤，肿大程度与病情轻重无关。少数不对称或无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内，需用放射性核素扫描或X检查确定。,弥漫性甲状腺肿,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大,眼征,2550伴有眼征单纯性（良性、非浸润性）突眼浸润性（恶性）突眼,（一）非浸润性（单纯性、良性突眼）,（1）眼裂增宽 （2）上睑挛缩 （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度18mm,（二）浸润性(恶性突眼):,*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *多见于单侧 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 畏光、流泪、眼胀痛、复视、视力减退，突眼度18mm,眼结膜、角膜暴露，引起全眼球炎甚至失明 *需要免疫抑制治疗,单纯性突眼,交感兴奋及TH的B肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。,浸润性突眼,因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致失明。,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩,浸润性突眼,眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,特殊的临床表现和类型,一 甲状腺危象(thyroid crisis)（重点） 是甲状腺毒症急性加重的一个综合症.老年病人多见。 机理 1.血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 2.应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,临床表现早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现：高热，体温39；心率快，140240次/分，可伴房颤或房扑；烦躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高，TSH显著降低；病情轻重与TH值不平行,二 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为 1.心律失常:房颤最常见。10%甲亢发生房颤 2.心脏扩大:心房和心室均可扩大 3.心力衰竭：右心衰或者全心衰 4.甲亢治疗后心衰可明显好转,有49例临床诊断为甲亢性心脏病患者的资料: 1.年龄44.913.2岁（1671岁），男女比例 为11（2524) 2.病程中位数6年（0.530年），约一半患者甲亢治疗未超过6月 3.心脏方面表现有 房性心律失常，以房颤最多，占67.4%（33/49） 心脏扩大77.6%（38/49）,多瓣膜返流46.9%（33/49）。 心衰59.2%（29/49），且心衰随年龄和甲亢病程的增加而增加。,三 淡漠型甲亢 1.多见于老年患者 2.高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 3.消瘦,腹泻 4.表情淡漠，抑郁嗜睡， 5.房颤,易患甲亢心脏病 6.易误诊为精神病、神经官能症、冠心病等,四 T3型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者,五 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema)1.为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现.2.皮肤增厚，粗，广泛大小不等的突起不平的结节。表面可有汗毛增生，后期皮损融合，呈桔皮或树皮状，似橡皮,六 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低。,胫前黏液性水肿(例1),胫前黏液性水肿(例2),胫前黏液性水肿(例3),见于Graves病 病因不明好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹,实验室检查,一.基础代谢率（BMR）其增高与病情轻重_.BMR%=脉率+脉压-111 BMR%=0.75（脉率+0.74脉压）-72方法：禁食12小时，睡眠8小时后清晨空腹静卧测脉率、血压。诊断时需除外其他高代谢情况如妊娠、发热、心肺功能不全等。,实验室及其他检查,二、血清甲状腺激素测定1.总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：均 是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为TBG），游离仅占10%左右，仅游离部分有生物作用。2.游离T3(FT3)、游离T4（FT4）：均 判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响3. 反T3(rT3): ,为T4降解的产物,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:促甲状腺素释放激素（下丘脑）TSH:,促甲状腺素 （垂体）:刺激:抑制,三、TSH测定免疫放射法(IRMA) 免疫化学发光法（ICMA） 更灵敏反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能 的敏感指标。对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。垂体性甲亢时升高，甲减时降低。,四、131I摄取率,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。正常3小时5-25，24小时20-45甲亢病人 3小时25，24小时45，且高峰前移。诊断符合率90%。,131I摄取率,吸碘率(%),3小时,24小时,正常,甲亢,五、TRH兴奋试验机理T3T4增高反馈抑制TSH，TSH不被TRH兴奋方法TRH 400ug 静脉推注结果TSH升高排除本病 TSH不升高支持甲亢诊断,六、TSAb(或TSI)的测定阳性率85%100%有助于甲亢的早期诊断有助于判定疾病的活动是否复发以及决定是否停药均具有意义,诊断,TSH,减低,正常,升高,正常甲状腺功能,FT3FT4,FT3FT4,甲亢,T3型甲亢,T4型甲亢,FT3FT4均高,仅FT3高,仅FT4高,升高,正常,亚临床甲亢,降低,正常,甲减,亚临床甲减,诊断标准,一 诊断（一）功能诊断 确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) 1*高代谢临床表现 2*甲状腺激素水平增高的依据 TT4,FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定） 反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断） * TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代 * T3抑制试验,诊断注意点,(二)病因诊断 GD的诊断 .甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚 .TRAb/TSAb,鉴别诊断,1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别）2.甲亢病因的鉴别诊断 1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT 2)hyperthyroidism病因的鉴别 GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤,治 疗,治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自 发缓解的倾向（规律）。治疗的基本设想是在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围，同时等待自身免疫反应消退。除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂。 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗。,治疗,一 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物二 甲亢的治疗:药物,放射性碘和手术治疗 （一）抗甲状腺药物治疗 1 硫脲类和咪唑类 机理： 通过抑制过氧化物酶致无机碘不能氧化为有机碘，从而抑制甲状腺素合成。,药物治疗,硫脲类 甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU） 丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）咪唑类 甲巯咪唑（他巴唑Methimazole，MMI） 卡比马唑（甲亢平Carbimazole，CMZ）PTU阻滞T4转换成T3，严重病例或甲状腺危象时首选。,药物治疗适应症（Indications）,病情轻，甲状腺轻-中度肿大年龄 20岁，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者术前准备甲状腺次全切除术后复发不宜用131I治疗者放射性131I治疗前、后辅助治疗恶性突眼,禁忌证 对硫脲类有严重过敏或毒性反应者 应用抗甲状腺药物治疗2个疗程复发者 周围血白细胞计数3109 授乳期,评价： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状 腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生.,药物治疗剂量与疗程,个体化疗程长 1.5-2.5年或以上给药方式： 逐渐减量方式（back-titration regimen ） 治疗量（控制期）-减量期-维持期,初治期：PTU 300-450mg/d或MMI、CMZ30-45mg/d 2-3次/日 至症状缓解，TH恢复正常开始减量。1-3个月减量期：当心率降至80次/分，T3、T4、TSH接近正常时，每次减PTU50-100mg/d ，MMI、CMZ5-10mg/d，1-2周减量一次，至症状完全消失，体征明显好转。 2-3个月维持期： PTU 50-100mg/d MMI、CMZ5-10mg/d ，定期随访，适当调整。停药前维持量减半，防止复发。1-1.5年或更长 治疗中症状缓解可加用左甲状腺素（L-T4）25-50ug/d或甲状腺素片20-40mg/d，控制甲状腺肿或突眼恶化。,副作用：WBC减少或粒细胞缺乏：MTU最常见，PTU最少见，多发于用药后23月。定期检查白细胞，白细胞3000/ml或中性粒细胞30岁；(2)抗甲状腺药物有不良反应或治疗无效及复发者；(3)合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复发或不 愿手术者；(4)某些结节高功能性甲状腺腺瘤及结节。,禁忌症年龄25岁妊娠、哺乳期妇女严重心、肝、肾疾病或功能衰竭者活动性肺结核活动性浸润性突眼甲状腺危象周围血白细胞3000/ml或中性粒细胞2000/ml,剂量与疗程,每克甲状腺组织80微居里放射量2-4周后症状减轻，3-4月后完全缓解者60半年后