急腹症的鉴别诊断与临床思维.ppt

急腹症的鉴别诊断与临床思维 概述 急腹症是临床上一组常见病 病种多 起病急 发展快 病情重 病因复杂是其特点 临床实际工作中容易出现误诊 漏诊 错误治疗 如何搞好急腹症学教学 或继续医学教育 培养科学性临床思维 克服思维偏差 进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题 概述 急腹症 是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称 它是以急性腹痛为特征 常伴有胃肠功能紊乱 急性全身症状 具有起病急 发展快 病情重 变化多 病因复杂的特点 常见分类方法 一 按学科分类 四类 内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症 常见分类方法 二 按病变性质分类 六类 炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 非真性急腹症 急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求 稳 准 快 贯穿整个诊断过程 三定 定位 定性 定因诊断 诊断方法及要点 一 收集病史是打开诊断门户的钥匙要求 对病人热情 取得病人信任和配合 既要针对性系统化 又要注意提问方式 以防暗示或诱导 艺术性与真实性相结合 最终达到系统 真实而又重点突出 诊断方法及要点 从病史中 我们需要得到以下几个关键信息 1 发病时间长短 有无诱因 尤其是有无不洁或刺激性饮食 2 有无伴随发热 恶心 呕吐 腹胀 腹泻等消化道症状 3 腹痛部位 要患者一个手指确定最疼痛的部位 往往最疼痛的部位就是病灶所在 诊断方法及要点 4 腹痛的性质 发作特征 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 顶钻样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 绞窄样疼痛 诊断方法及要点 二 体格检查是诊断 思维的客观依据腹部检查基本要求 a 标准腹部检查体位 仰卧 屈髋屈膝40 60 双膝稍拢 双手自然放于躯干两侧b 充分暴露 上至乳头线 下到大腿中上段 两侧至腋后线c 检查顺序 视 触 叩 听 对于较为疑难的病患 最好加上 肛 殖 量 穿 诊断方法及要点 肛 肛门指检 肛窥镜检查殖 生殖及阴道检查量 量诊 量肝 脾大小 腹围大小穿 诊断性腹腔穿刺术 诊断方法及要点 从体格检查中 我们需要注意得到以下几个关键信息 1 视诊中需注意有无腹膨隆 有无陈旧手术疤痕 2 触诊中需注意全腹腹肌有无紧张 若患者不能配合 可嘱患者双腿伸直下咳嗽或抬头 若患者表示腹痛加重 则说明患者腹肌呈紧张状态存在腹膜炎 注意腹痛最明显部位 以进行定位 注意能否扪及腹内包块 尤其注意双侧腹股沟区有无包块 3 叩诊中需注意有无肝区 肾区 脾区疼痛 4 听诊中需注意肠鸣音情况 诊断方法及要点 三 辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查 而应立足于病史和体格检查 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据 诊断方法及要点 常用检查 1 腹部X线 2 腹部超声 3 腹部CT检查 尤其是全腹部的64排螺旋CT检查 价值重大 能获得大量的腹内情况信息 若条件允许 强烈推荐进行 获取关键信息后的思维分析 一 病史 1 有无不洁或刺激性饮食 有 伴腹泻 呕吐 急性胃肠炎2 有无腹部手术史 有 腹痛伴腹胀 呕吐 急性肠梗阻3 腹痛的性质 发作特征分析 阵发性腹痛 往往提示平滑肌的阵发痉挛所致疼痛 要么为输尿管平滑肌 要么为胆道 胃肠道平滑肌 推测可能存在泌尿系疾病或胆道 肠道梗阻及炎症 获取关键信息后的思维分析 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 多为炎症刺激所致 因为若炎症未痊愈 腹痛便会持续存在 而炎症的重要特征则为初始轻微 它多数会有一个疾病进展的过程 往往腹痛表现为由轻到重 少见有炎症一发病就十分剧烈 腹痛突然剧烈发作并持续存在 多由腹腔的突发情况所致 或者原有的疾病突发并发症 比较典型的有消化道穿孔 急性绞窄性肠梗阻 急性胆道梗阻甚至妇科的子宫穿孔 卵巢肿物蒂扭转等 获取关键信息后的思维分析 一些疾病可表现为较典型的腹痛 例如烧灼样腹痛 反流性食管炎 刀割样腹痛 消化道穿孔 顶钻样腹痛 胆道蛔虫病 搏动性腹痛 胀痛 腹主动脉瘤 获取关键信息后的思维分析 二 体征 1 腹肌紧张 弥漫性腹膜炎或局限性腹膜炎2 压痛 反跳痛 局部部位出现病变 渗出 刺激局部腹膜所致3 体征最明显部位 左上腹 胃 脾 结肠脾曲 胰体尾部 左侧输尿管上段 中上腹 右上腹 胃十二指肠 胆囊 胆管 胰头部 横结肠 结肠肝曲 右侧输尿管上段 心脏下壁 获取关键信息后的思维分析 脐周 横结肠 小肠 右下腹 阑尾 回盲部 右侧输尿管下段 女性病人合并右侧附件 左下腹 乙状结肠 左侧输尿管下段 女性病人合并左侧附件 中下腹 膀胱 女性病人合并子宫 辅助检查 根据病史 体征获得的信息 经过分析后 可以得出初步的诊断方向 按方向安排相关辅助检查 以进一步鉴别诊断 例如 一女性病人 33岁 因 突发下腹部疼痛1天余 就诊 既往无腹部手术史 其余既往史无特殊 查体 体温正常 腹平软 整个下腹腹肌稍紧张 伴轻度压痛 其中右下腹压痛为著 伴轻度反跳痛 自诉处于月经期 阴道有少许流血 初步诊断为 应与什么疾病鉴别 下一步安排什么辅助检查 小结 本人总结的思维与程序供同行们参考 以急腹症系统全面的总体认识为主导 以病史 体格检查和适量的辅助检查为依据 以分类法和排除法为出发点 首先警惕排除危重型急腹症 如 重症胰腺炎 重症胆管炎