甲功检查

甲状腺激素测定的临床意义,解放军总医院老年病研究所南七科 汪寅章,甲状腺激素合成,合成部位在甲状腺细胞顶部和滤泡腔胶质交界面反应在甲状腺球蛋白(TG)分子上进行合成过程 碘氧化和有机化 一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT） 偶联反应 T4和T3甲状腺过氧化酶（TPO）催化下完成TSH调节全过程，抗甲状腺药物、还原剂、过量碘(碘化物急性抑制效应)阻断反应过程,甲状腺激素储存,储存部位T3、T4合成后仍结合在TG分子上，储存在甲状腺滤泡腔的胶质中。 储存量正常人每克湿重甲状腺组织内含T4约250g，够维持生理需要约50天 。T4/T3分子比合成时15/1释放时10/1,甲状腺激素释放,过程 胞饮（endocytosis）方式将滤泡中胶质（TG）成微滴状吞入甲状腺细胞内与溶酶体融合 组织蛋白酶将TG水解 释放T4、T3入血。影响因素 TSH、甲状腺刺激抗体（TSAb）促进T4、T3释放，过量碘可迅速抑制激素释放。,外周组织中甲状腺激素,来源 外周组织中的T4全部来源于甲状腺分泌，而T3约20来自甲状腺分泌，80来自T4在外周组织转化成T3 (经脱碘酶脱碘 )血液中激素 绝大部分与蛋白质结合存在，游离激素量很微：游离T4约占总T4的0.02游离T3约占总T3的0.3% 只有游离激素有生物活性，结合激素起运送作用，结合与游离间保持动态平衡,T3和T4特性比较,T3是主要活性激素，T4转化成T3后起作用。,三种结合蛋白特性比较,TBG是甲状腺激素的主要结合蛋白,三种脱碘酶特性比较,靶组织 TRH TSH TT4-结合蛋白-TT3 FT4、FT3 血液循环 兴奋作用 抑制作用,下丘脑,垂 体,正常甲状腺激素分泌调控图,甲状腺,靶组织反应 TRH TSH TT4-结合蛋白-TT3 FT4、FT3 血液循环中激素水平 兴奋作用 强抑制作用,下丘脑,垂 体,甲亢时激素分泌调控,TSAb,甲状腺,外周组织反应 TRH TSH TT4-结合蛋白-TT3 FT4、FT3 血液循环中激素水平 兴奋作用 抑制作用,下丘脑,垂 体,甲减时激素分泌调控图,TSBAb,甲状腺,外周组织反应 TRH TSH TT4-结合蛋白-TT3 FT4、FT3 血液循环中激素水平 兴奋作用 抑制作用,下丘脑,垂 体,垂体或下丘脑功能减低时激素分泌调控,甲状腺,甲状腺功能检查主要项目,激素测定：血清TSH、TT4、TT3、FT4、FT3可反映甲状腺功能，最有价值。（TRH测定无意义）甲状腺摄131碘率：已少做，仅供甲亢鉴别或同位素治疗前准备。反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能试验：TRH兴奋试验，不常用。反映甲状腺激素合成能力试验：过氯酸盐排泌试验，少做。反映甲状腺生物作用试验：基础代谢率（BMR）、跟腱反射时间（ ART），已基本淘汰。,免疫分析测定激素原理,放射免疫分析法（RIA）免疫放射分析法（IRMA）自动化学发光免疫分析法（ACS：180）自动酶联免疫分析法（ELISA）,免疫分析主要试剂,免疫分析主要是利用抗体与抗原结合的高度特异性，利用同位素、酶、发光物质检测的高灵敏性，集这两优点建立的定量检测方法。参加反应的主要试剂是：抗体：主要影响试验的灵敏度和特异性。标记：主要影响检测方法的灵敏度。标准：主要影响测定方法的准确性。,放射免疫分析原理,Ab + Ag AbAg +Ag* AbAg*,结合率 logi tB/B0,标准浓度,特点：应用竞争反应（饱和分析）原理， 达到定量分析目的。,固相-Ab1 + Ag + Ab2* 固相-Ab1-Ag-Ab2*,标准浓度,结合率,双位点免疫分析原理,特征：非竞争反应，一分子的抗原（Ag）与两个抗体（Ab1、Ab2*）在不同位点上结合，形成夹心。使反应灵敏度、特异性比竞争法大大提高。,甲状腺激素测定内容,血清促甲状腺素（TSH）血清总甲状腺素（TT4）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）血清游离甲状腺素（FT4）血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）血清反T3（rT3）：不是主要甲功指标,TT4测定临床意义,测定方法：RIA、化学发光免疫分析和酶联免疫分析等。特点：主要反映血清结合T4（占TT4的99.98）水平。对甲功减低和体内碘水平变化敏感。正常值：参考各实验室值，与年龄有关。升高：甲亢、甲状腺炎、高TBG、高碘储备。降低：甲减、血清TBG降低、缺碘，严重的肝、肾等全身性疾病。,血清TT3测定临床意义,测定方法：RIA、化学发光免疫分析和酶联免疫分析等.特点：反映血清中结合T3（约占TT3的99.7）的水平。对甲功亢进敏感。正常值：参考各实验室值，正常水平随年龄降低。升高：甲亢、各种甲状腺炎、血清TBG升高。降低：原发或继发甲减、血清TBG降低、抑制T4向T3因素（低T3综合征）。,抑制T4在外周转化成T3的主要因素,生理因素 胎儿和早期新生儿 老年？ 病理因素 饥饿状态 营养不良 肝脏或肾脏病 全身性疾病 外伤、围手术期 、应激因素药物因素 丙基硫氧嘧啶 糖皮质激素 心得安 乙胺碘呋酮 口服胆囊造影剂等,血清FT4测定临床意义,方法：RIA、化学发光免疫分析、酶联免疫分析等。特性：不受血清中TBG影响，但有的方法仍受轻度影响；含量微，FT4约占TT4的0.02。升高：甲亢、甲状腺炎和优甲乐（L-甲状腺素）治疗等。妊娠（只限某些试剂盒）。降低：甲减、严重全身性疾病。影响因素：有的试剂盒受血清白蛋白浓度影响。,血清FT3测定临床意义,方法：RIA、化学发光免疫分析、酶联免疫分析等。特性：不受血清中TBG影响。但有的方法仍受轻度影响；含量微，FT3约占TT3的0.3。升高：甲亢、各种甲状腺炎、甲状腺片（含T3）治疗等。降低：原发或继发甲减、引起低T3综合征的因素。影响因素：有的试剂盒受血清白蛋白浓度影响。,血清TSH测定临床意义,方法：推荐用IRMA或其他双位点免疫分析法; RIA法灵敏度不够高，只能用于诊断明显的原发甲减。特性：高灵敏度的双位点免疫分析法是诊断甲亢、甲减最灵敏、最特异指标。正常值：参考各实验室值。RIA法 一般为 6mU/L。临床意义：甲亢者无反应；甲减者基础值高于正常，且呈强反应；垂体功能减低者呈弱反应或无反应；下丘脑损伤者呈延迟的弱反应，高峰延至60分钟以后。,特征：杨 女 21岁 典型甲亢表现1个月后确立诊断。甲状腺II度肿大、质硬。用丙嘧300mg/d治疗2月无效，刚改用他巴唑30mg/d治疗。发病前经常吃海带。,特征：马 男 24岁 甲亢服药治疗3个月，他巴唑减量至10mg 2/d已1个月，合用甲状腺片60mg/d，自觉良好，甲亢已完全控制。,特征：田 男 70岁 甲亢用他巴唑治疗近1年，他巴唑5mg/d，合用优甲乐50g/d已半年多，目前自觉良好，无甲亢表现。注意与合用甲状腺片差别。,特征：李 男 25岁甲亢病人，用他巴唑治疗，剂量与疗程不详。甲功表现为药物性甲减。这种情况往往出现在未合用甲状腺片或优甲乐治疗。,特征：郭 女 65岁 主诉怕冷、浮肿、声嘶、反应迟钝、便秘3年。慢性病容，贫血貌，体态臃肿，表情少，皮肤干粗糙，甲状腺II度大、质硬呈结节状，诊断原发性甲减。,特征：戴 女 37岁 诊断原发甲减，甲状腺片60mg/d治疗1年多。临床已无甲减表现。,特征：查 女 58岁 因甲状腺乳头状癌全切甲状腺3年，术后长期服用优甲乐150g/d替代治疗。临床无甲亢或甲减表现。注意甲功改变与甲状腺片替代治疗差别。,特征：郝 女 53岁 有低烧、甲状腺区放散性疼痛2月余，两侧甲状腺有坚硬结节伴显著触痛。诊断“亚甲炎”。甲功化验表现似甲亢，以TT4、TT3升高更为突出。,特征：彭霄 女50岁 亚甲炎激素治疗过程中亚甲炎症状、体征消失，但出现甲减表现。以TT4、FT4和TSH改变为突出。,特征：郝 女 62岁 活动后轻度心悸、微汗、便次稍增多20天，脉搏82次/分，体重未下降，甲状腺I度，未触及结节，无压痛。B超有多发小结节，TGAb、TMAb阴性。当时诊断为“甲亢”。甲功以TT4、TT3和TSH改变为显著。,特征：上述病人12天以后，未经治疗，临床甲亢表现消失，复查甲功除TSH外已正常。考虑诊断为“无痛性甲状腺炎”。继续观察。,特征：同一病人又过两周，甲功继续恢复，除TSH略低（较前上升）外，余已完全正常。,特征：同病人，两月后，临床无症状。复查甲功出现轻度甲减表现，TT4降低、TSH增高。,特征：同一病人，随诊观察1年，未予特殊治疗，TSH波动在13.022.4mU/L，FT3、FT4在正常低界排徊，临床无症状。呈现出“亚临床甲减” 特征。,特征：同一病人用优甲乐50g/d治疗治疗2月，甲状腺功能恢复正常水平。TT4略高于正常与服用优甲乐有关。,特征：闫 女34岁 出现甲亢症状一周来诊，无体重下降，症状与化验结果比相对较轻，甲状腺I度大，无压痛。当时诊断甲亢，予服丙嘧100mg，3/d治疗。,特征：同上病人。服丙嘧1月甲亢症状完全消失出现轻度甲减表现。甲亢诊断值得怀疑。很可能是无痛性甲状腺炎。,特征：孙 男 28岁 垂体瘤、垂体功能减低病人。有甲减临床表现，虽然4项甲状腺激素均已低于正常，但TSH水平仍在正常水平。,特征：韩，男 80岁，右侧甲状腺结节逐渐增大48年，出汗增多、怕热、体重下降2个多月于2000年6月16日入院。右侧甲状腺肿大，10 7cm大小，伴多发砂粒状结节。同位素扫描右甲状腺多发热结节。诊断：多结节性甲状腺肿大伴甲亢。这是2000-05-23甲功结果。,特征：同一病人。这是1992-11-13（入院前8年）甲功结果，当时甲功正常。,特征：同一病人。这是1997-01-13（入院前3年）甲功结果，当时甲功中TSH已降低，余项目正常，尚无临床症状。,特征：同一病人。这是1998-05-19（入院前2年）甲功结果，当时甲功中TSH更低，TT3开始升高，余项目正常，尚无临床症状。,特征：同一