放射治疗规章制度

放射治疗规章制度 一 放射防护三级责任制度一 放射防护三级责任制度 根据国家 放射性同位素与射线装置安全防护条例 和 放射诊疗管理规 定 的有关要求 为落实放射防护的安全责任 制定放射防护三级责任制度如 下 一 医院成立放射防护管理组织 对放射防护实行医院 医务科 科 室 使用及维护人员三级管理 定期对放射诊疗操作人员 设备维护人员进行 教育和指导 二 分管领导及医务科 防保科对影像科 肿瘤科直线加速器室的放射 防护工作 放射机房现场等定期或经常进行督查 检查防护装置 配合有关部 门检测防护效果 三 科室放射防护管理小组定期组织有关人员对放射设备 配套防护设 施进 行检查 对不按防护制度操作的人员进行教育和处罚 四 放射诊疗设备使用及操作人员 应严格执行放射诊疗管理的有关规 定 严格遵守操作规程 每次操作前认真检查 评估防护设施 做好患者指导 及告知 落实放射防护措施 保证工作人员及患者的安全 防止放射事故的发 生 五 防保科负责对放射诊疗工作人员进行个人剂量监测 送省职防所检 测放射剂量 组织放射诊疗相关人员定期进行健康体检 建立健康档案 并针 对体检结果提出休假意见 六 放射设备使用及维护人员对设备仪器应进行日常的使用和维护 定 期维修及保养 各项记录完整 对存在的安全隐患及时向有关部门反馈并及时 处理 七 对因管理不善出现的放射防护问题 除对操作 维护人员进行必要的 处罚外 对各级防护负责人也要给予相应的处理 二 放射物理室工作制度二 放射物理室工作制度 1 严格遵守医院及科室的各项规章制度 不准无故缺旷 迟到 早退 物理师应持证上岗并佩带工作牌 2 积极参加院内及科内组织的政治学习和业务学习 工作中做好与相关部 门的协调和配合 3 计划设计 由医生填好 治疗计划单 并经上级主管医生确认靶区签字 后方可执行 计划设计按 放射治疗计划的设计 实施规范 来执行 治疗计 划实行三签字制度 治疗计划单 上有计划设计人 剂量师 计划组负责的 物理师和主管医师的签字 4 特殊照射 应由医师与放射物理师和技师共同制定治疗方案 5 物理室人员必须明确其工作职责和工作任务并保证完成 如应按时完成 计划设计和放射治疗技术的质量保证 QA 和质量控制 QC 以及放射防护监 督等工作 6 保持工作环境及机房整齐 清洁 在机房内禁止吸烟 7 各机房保持安静 不得在机房内会客 未经院领导批准不得私自带人参 观 8 操作各放疗设备 必须严格按操作规程进行 做到严肃 认真 负责 爱护设备 9 每周做一次机器维护 保养 各机器负责人必须认真完成好维护 保养 工作 认真填写工作记录 10 科室财产和设备 专人保管 如需借用 必须写借条并经相关领导同 意方可借用 11 注意防火防盗 下班时应关闭用电设备 关好门窗 三 三 CT 模拟定位室工作制度模拟定位室工作制度 定位室工作人员在科主任领导下进行工作 根据医生对病人治疗方式的选 择进行正确的定位 1 负责定位室设备器材的保管及常规维护 2 掌握机器的性能和熟练应用 3 熟练掌握和应用各种病人的定位技术 4 加强对各室的联系 每一项工作的衔接 减少差错的发生率 5 加强周围环境管理 减少意外照射事故的发生 6 加强定位室的防火 防盗等安全工作 7 搞好定位室及周边环境的清洁工作 四 体模室工作制度四 体模室工作制度 1 按医院规定作息时间正常上下班 不准无故缺旷 迟到 早退 有事须 向组长或科室主任请假 2 工作中衣帽整洁 具有饱满的工作热情和良好的服务态度 3 熟练掌握模室各种技术和应用 各种体模的制作 严格按操作规程进行 做到严肃 认真 负责 4 参加医院及科室组织的政治学习和业务学习 5 保持工作环境及机房整齐 清洁 不准在机房内抽烟 会客 未经院领 导批准不得私自带人参观 6 负责体模室设备器材和医疗废物的管理 7 搞好日常开机 训机工作 星期五下午认真搞好维护 保养工作并作好 记录 8 搞好工作环境卫生 减少有毒物质对人体的损害和环境污染 9 每天下班后关好水电 门窗 注意防火 防盗 五 医用直线加速器室工作制度五 医用直线加速器室工作制度 医用直线加速器是我院癌症治疗的高精技术设备 维修 物理及医技人员 必须以高度负责的精神 紧密合作 充分发挥其作用 积极为病人服务 加速器治疗精确与否 直接影响健康 为确保机器正常运行及各部门之间 的工作衔接 特规定以下条例 1 每日上午 8 00 时以前维修人员严格按有关规定开机检查机器各项指标 物理人员检查输出剂量 各项指标有关数据填写清楚 签字确认后交技术员投 照 2 技术员在投照过程中 严格按照 放疗技术人员守则 及 加速器操作 规程 进行工作 严格按照放疗中如发现机器任何异常应禁在机器不正常时开 机治疗的要求执行 3 为保证机器正常运行 维修人员除每日开机前的例行检查外 病人治疗 使用期间应对机器经常巡视 需离开加速器应向科室领导报告 经常及定期维 修均严格按照维修工作规程办理 4 未经批准 严禁无关人员进入加速器机房及控制室 严禁在上述场所吸 烟 各类人员必须实事求是填写各项记录 严禁在交班不清的情况下接机操作 5 加速器除常规治疗外 开展新技术或使用特殊投照方式 应经科主任批 准 首次治疗必要时医师应与技术员共同摆位 六 放射治疗技术室工作制度六 放射治疗技术室工作制度 1 按放射工作条例规定 每日工作六小时 具体按排班本上班 不准无故 缺旷 迟到 早退 2 参加院内及科内组织政治学习和业务学习 特殊情况本室单独组织学习 3 保持工作环境及机房整齐 清洁 不准在机房内抽烟 4 各机房保持安全 不得在机房内会客 未经院领导批准不得私自带人参 观 5 各放疗设备操作人员 必须严格按操作规程进行 做到严肃 认真 负 责 6 每星期 1 5 为病员治疗时间 星期五下午为各机器维护 保养时间 各机器负责人必须认真完成好维护 保养工作 认真填写工作日记 7 科室财产 备件由专人保管 如需借用 必须写借条并经领导同意方可 借用 8 维修人员必须作好各机器维修工作及另备件修购工作 保证机器正常使 用 减少停机率 9 物理人员必须保证放射治疗质量 按 关于肿瘤放射治疗剂量学问题的 若干规定 中规定的要求 定期做好各机器剂量测量工作 配合医生作好特殊 治疗计划的制定和作好放射工作人员的防护监督工作 10 改进服务态度 避免差错事故 提高医疗质量 做到三对 三正确 三对 对照射野 对治疗方式 对治疗角度 三正确 摆位正确 剂量正确 时间正确 七 放射治疗病人安全核查制度七 放射治疗病人安全核查制度 一 放疗前核查 一 放疗前核查 1 每天放疗时 技术人员按放疗技术条件安排放疗 电话通知病人到加 速器室放疗 用治疗卡排队 2 摆位前 查对排队治疗卡与放疗单 查对治疗机号 科室 床号 姓 名 性别 年龄 摆位条件 固定方式 3 摆位时 核对体膜上的科室 床号 姓名 查患者体表标志线 或照 射野 是否清楚 特殊患者请主管医生共同摆位 二 放疗时核查 二 放疗时核查 1 放射治疗时 查对患者治疗计划号 对姓名 或病人 ID 号 对性别 对诊断及医嘱 对照射中心及射野剂量 对累积剂量 治疗部位 射线种类 射线能量 治疗角度 射野大小 附件情况 2 确认上述各项正确无误后实施技术员双签名制度 摆位签名 抄单签 名 3 新病人首次摆位 新病人首次摆位须医生 物理师 摆位技师 共同 参与 4 放疗患者治疗单的确认 当拿到放射治疗单时要做三查五对工作 一查机器类型 射线性质 二查治疗单内容是否清楚 是否有主管医生 签名 三查患者体表标志线 或照射野 是否清楚 特殊患者请主管医生共同 摆位 对病人姓名 或病人 ID 号 性别 诊断及医嘱 照射中心及射野剂量 累积剂量 5 确认上述各项正确无误后实施技术员双签名制度 摆位签名 抄单 签名 三 向患者及家属交待放疗注意事项及时间安排 三 向患者及家属交待放疗注意事项及时间安排 放疗期间保证体表标志线 或照射野 清晰 保持皮肤干燥 不能随意擦洗体表标志线 或照射野 照射野十字中心 照射时不要紧张 不能随意移动身体 在治疗中如有不适请随时示意 治疗结束时不能自己下治疗床 告诉患者及家属下次治疗时间及联系方式 八 放射治疗安全防护制度八 放射治疗安全防护制度 一 根据卫生部令 46 号文件 放射诊疗管理规定 并结合我院实际制 定本制度 二 医院放射防护管理领导小组 辐射安全防护小组 负责放射治疗工 作的质量保证和安全防护工作 三 放疗设备机房选址必须经省 州环保和卫生监督部门论证审批 机 房图纸须经省卫生防护部门论证同意方可修建 机房竣工后应向省环保和卫生 主管部门等申请机房及设备安全防护验收 办理 医疗机构执业许可证 与 放射诊疗许可证 并向卫生行政执业部门办理相应的诊疗科目登记手续方可 投入临床使用 四 放疗设备购进必须经过有关放疗设备投入运行前论证 并经有关专 家按规定项目对放疗设备性能 机械物理参数 剂量及分布等逐一验收检查 符合要求后方可投入临床应用 五 放疗设备在使用过程中按规定定期进行检测 发现偏离应及时修正 保证其经常处于最佳运行状态 若因机器故障 维护保养或更换重要部件后 需重新检测有关参数 合格后方可投入使用 六 机器搬迁 机房新建或改扩建后 需请省州环保和卫生监督部门验 收检查 符合条件后方可投入使用 正式使用后应按规定定期检测 发现问题 及时处理以防射线泄漏 七 按时申请办理放射性同位素 射线装置 医疗机构执业许可证 与 放射诊疗许可证 的换证登记手续 八 医院成立放射事故应急处理小组 制定放射事件应急预案 九 凡从事放射诊疗工作的人员 必须具备相应的专业技术知识和能力 并经放射防护知识培训考核合格 健康体检合格 持 放射工作人员证 者方 可上岗 无放射资质人员不得上岗 十 放射诊疗工作人员 必须加强个人防护及对周边环境防护 以保证 治疗环境安全 并按规定进行个人剂量监测和健康体检 建立个人剂量和健康 档案 如发生放疗意外事件应及时进行讨论和解决相关问题 十一 建立 建全 QA QC 体系制度及措施 保证放射诊疗的安全性和 可靠性 十二 对放射治疗剂量的检测 监测仪表应定期送有资质的机构进行比 对检测 以保证所测剂量的准确性和可靠性 十三 对放疗病人应严格掌握治疗适应症 严格控制受照剂量 严格遵 守放射防护最优化原则 尽量减少重要器官及邻近组织的剂量和体积 对确需 进行放射治疗的病人 必须制定周密科学的治疗计划 十四 放射治疗过程中应有两名技师参与摆位 并密切注视治疗装置的 显示及病人情况 及时解决治疗中出现的问题 十六 放射治疗工作人员应当严格按照放射治疗操作规程 规范实施照 射 不得擅自修改治疗计划 十五 放射治疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况 发现偏离治疗 计划现象时 应当及时采取补救措施并向科室负责人报告 十六 定期对放射诊疗工作场所的防护设施进行放射防护检测 保证辐 射水平符合有关规定 九 辐射安全管理制度九 辐射安全管理制度 一 操作规程 一 操作规程 1 每天上岗前做好摄片机保洁工作 保持机器处于良好工作环境 2 开机后应注意电源电压是否正常 并检查其他功能键是否选择正确 3 操作机器时应小心仔细 尤应注意电源电压 不得超过标识的标准电压 4 对于随时出现的液体应立即清理 防止流入仪器设备内部 5 严格按照使用说明书进行操作 杜绝一切非法操作 6 根据人体大小 摄片部位 合理选择参数 7 随时观察照片质量 出现异常应检查摄片机是否正常 如果异常应立即 报告维修人员 8 工作结束后应关闭摄片机并将电源关闭 二 岗位职责 二 岗位职责 1 使用射线装置工作人员必须经过岗前体检 并经过辐射安全防护培训 持证上岗 2 正确使用射线装置 做到专人专管专用 3 工作时 每一名工作人员必须佩带个人剂量笔和个人剂量报警仪 十 辐射检测 计划 制度十 辐射检测 计划 制度 一 根据国家相关法规要求 医院需定期对放射诊疗的设备性能 开展 放射诊疗工作的场所的防护及放射工作人员的职业受照情况 进行自主或委托 监测 以保证放射诊疗工作的正常开展及人员的健康和安全 二 本辐射监测计划分为三个方面即 放射诊疗个人剂量 设备性能 放射工作场所检测等 防保科 设备科负责完成相应检测工作 其中 防保科 负责对个人放射剂量 放射工作场所的检测 设备科负责设备性能的检测 三 检测科室和个人应建立监测档案 相关记录完整 并送上级有关部 门检测 及时公布检测结果 进行相应调整和维护 四 具体检测计划 1 放射诊疗人员个人剂量监测 本项目主要针对本院所有从事放射诊疗 工作人员 X 线外照射个人剂量委托省级认可的个人剂量监测技术服务机构进 行监测 监测周期为 30 天 最长不超过 90 天 2 设备性能检测 1 委托检测 设备在新安装或对关键部件维修 更换后 委托具有相 应资质的检测机构进行验收检测 设备在正常运行条件下委托具有相应资质的 检测机构每年进行一次状态检测 2 自主检测 根据放射治疗质量控制体系的要求 医院按照国家标准的要 求开展自主检测 检测的内容主要包括 剂量监测系统定标每周检测一次 百 分深度剂量和均整度等每半年检测一次 3 放射工作场所检测 1 监测频度 每年常规监测一次 2 监测范围 工作场所 3 监测项目 X 射线和中子辐射剂量率 4 监测机构 省级卫生行政部门认可的卫生技术服务机构 十一 辐射安全防护管理自行检查制度十一 辐射安全防护管理自行检查制度 一 医院相关管理部门和科室必须认真贯执行国家有关放射性污染防治 的法律法规 落实国家环境保护部门颁布的有关辐射安全管理的文件精神 根 据 职业病防治法 放射性同位素与射线装置安全和防护条例 加强对本院 本科室辐射安全防护状况的监督管理 落实本制度 二 医院放射防护管理领导小组 辐射安全防护小组负责对影像科 肿 瘤科直线加速器室的辐射安全防护工作进行监督 定期对放射诊疗人员执行国 家法律法规 条例的辐射防护情况进行监测检查 三 强化工作人员的放射防护意识 加强辐射安全防护工作的管理 定 期组织对从事辐射诊疗工作的人员进行安全防护知识教育培训和考核 考核不 合格者不得上岗 从业期间须接受定期培训 确保正确合理操作射线装置 四 医院对从事放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查 合格后方可 从事放射诊疗工作 对已经从事放射诊疗工作人员建立个人剂量 职业健康监 护档案 对于不能从事放射诊疗工作的人员应及时调整工作岗位 五 医院放射防护管理委员会每年应对本年度辐射诊疗安全防护工作进 行年度评估 建立评估报告档案 做到记录真实 结果准确 发现安全隐患应 及时上报 并限期整改 落实到人 射线装置变更时及时办理申报变更手续 机房定期进行辐射水平检测 六 操作人员应严格遵守各项安全操作规程 自觉配合并切实落实放射 设备的安全使用措施 经常检查防护设施的性能 确保其安全正常的运转 七 采用放射诊断时 应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则 避免一切不必要的照射 并事先告知受检者辐射对健康的潜在影响 八 放射诊疗人员进机房前须佩戴个人剂量计 开机前检查安全装置 记录机器运行状况 发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门 九 对患者诊疗前应认真核对诊疗方案 准确对位 避免因操作不当导 致重复照射 机房内除受检或治疗者外 陪同人员及其他无关人员不得进入 同时必须配备一套受检诊疗者防护服装 并按规定使用 十二 放射治疗工作场所环境监测制度十二 放射治疗工作场所环境监测制度 根据有关放射卫生防护文件 并结合我院实际制定本制度 一 放疗设备机房选址必须经州卫生监督所和省环保部门论证审批 机 房图纸须经省卫生防护部门论证同意方可修建 二 放疗设备购进必须经过有关专家反复论证 考察 采购优质价廉的 有关设备及配套产品 三 放疗设备安装调试结束后 需请有关专家按规定项目对放疗设备性 能逐一验收检查 符合要求后方可投入临床应用 在使用过程中 定期复查 发现偏离应及时修正 保证其经常处于最佳运行状态 四 机房新建或改扩建后 需请省 州环保部门和卫生监督部门验收检 查符合条件后方可投入使用 正式使用后 应按规定定期复查 发现问题及时 处理 五 凡从事放射工作的人员必须具备相应的专业技术知识和能力 并经 放射防护知识培训考核合格 持 放射工作人员证 者方可上岗 六 凡从事放射工作的人员 必须加强个人防护及对周边环境防护 以 保证治疗环境安全 自觉佩戴和接受个人剂量监测 建立个人剂量档案 如发 生放疗意外事件应及时进行讨论和解决问题 七 定期对放射诊疗工作场所 放射性同位素储存场所和防护设施进行放 射防护检测 保证辐射水平符合有关规定或标准 十三 放射诊疗人员防护培训 计划 制度十三 放射诊疗人员防护培训 计划 制度 一 从事诊疗工作的医技人员 必须具备国家规定的资格条件 并经有关环 保总局组织实施专业及防护知识培训 考试合格 取得放射工作资格证书后 方可从事放射诊疗工作 二 按时按计划参加国家环保总局组织的 放射防护培训班 加强理论学 习 掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能 三 对新参加工作的医 护 技人员进行系统培训 使他们对设备的工作原 理 结构 操作 防护有所了解 掌握各种放射诊疗工作 四 邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座 工作人员应自觉学习 了解和掌握设备的一些常见故障现象 并掌握其排除方 法 以便在特殊情况下能自行排除故障 消除隐患 五 新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训 内容 应包括设备结构 工作原理 操作技术 注意事项 保养要求和故障表现及简 单故障的排除 六 配合医院保卫部门做好防盗 防火和辐射安全管理的培训 十四 放射诊疗人员个人剂量监测制度十四 放射诊疗人员个人剂量监测制度 根据 放射工作人员职业健康管理办法 和国家有关标准 规范的要求 对从事放射诊疗工作人员进行个人放射剂量监测 一 个人剂量监测要求 一 个人剂量监测要求 1 外照射个人剂量监测周期一般为 30 天 最长不应超过 90 天 内照射 个人剂量监测周期按照有关标准执行 2 建立并终生保存个人剂量监测档案 3 允许放射诊疗工作人员查阅 复印本人的个人剂量监测档案 二 个人剂量监测档案 应包括以下内容 二 个人剂量监测档案 应包括以下内容 1 常规监测的方法和结果等相关资料 2 应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料 3 放射诊疗工作人员个人剂量监测结果 由防保科监测后及时记录在 放射工作人员证 中 三三 进入放射诊疗工作场所应遵守的规定进入放射诊疗工作场所应遵守的规定 1 放射诊疗工作人员进入放射工作场所应佩戴个人剂量计 2 操作结束 离开非密封放射性物质工作场所时 按要求进行个人体 表 衣物及防护用品的放射性表面污染监测 发现污染要及时处理 做好记录 并存档 3 进入辐照装置 放射治疗等强辐射工作场所时 除佩戴常规个人剂 量计外 还应当携带报警式剂量计 四 个人剂量采集 四 个人剂量采集 个人剂量监测工作由防保科采集剂量计 送省具备资质的放射个人剂量监 测技术服务机构 贵州省职业病防治中心 进行监测审定 出具监测报告 五 个人剂量监测技术服务机构职责 五 个人剂量监测技术服务机构职责 个人剂量监测技术服务机构应严格按照国家职业卫生标准 即 职业病防 治法 职业卫生技术服务机构管理办法 和卫生部有关规定开展监测工作 六 个人剂量监测结果 六 个人剂量监测结果 个人剂量监测报告在每个监测周期结束后 1 个月内 送回本院防保科和放 射诊疗科室存档备查 十五 医用直线加速器维护人员安全与防护制度十五 医用直线加速器维护人员安全与防护制度 一 医用直线加速器维修人员必须经过厂家的正规技术培训和国家规定 的放射防护培训 考核合格 岗前体检后方可上岗 二 维护人员需建立个人剂量档案 并定期进行身体检查 三 作好辐射安全防护工作 设立辐射标志 声光报警等设施 进入机 房工作时要携带个人剂量报警器 并佩戴个人剂量计 在维护维修时 需在放 疗室门口显眼的 地方放置一个标志 警告他人正在检修 未经同意不允许任何人进入 并 严格按照随机资料中所推荐的检修程序工作 四 在维护和维修时 决不允许单独工作 至少由二人进行 一人操作 一人监督检查 不准在没有校准放射剂量仪器的情况下 在极度疲劳和不能专 心致志的时候工作 五 在维护和维修时 不能擅自解除联锁系统 如果工作需要旁路某项 联锁 需经负责人批准 并且将旁路联锁的名称 原因 时间和日期以及执行 人和批准人签字等内容记录到机器运行日志中 六 旁路联锁时 要在跳线上作标记 一旦检修工作完成 要将联锁复 原到正常的工作状态 并将检修标志移走 七 在进行大修 有较长时间接触到有剂量的工作后 应进行个人吸收 剂量测定和健康检查 如果在工作中测到的剂量超过 50mR HT 就不充许再进 入放疗室 八 在拆卸照射头时 要注意加速器靶附近区域的感生放射性 尤其在 15MV 以上的高功率状态下工作时 维修人员应在停机 15min 以后才能接近照射 头 九 当维修人员的手 皮肤和衣物受到放射污染时 应及时用肥皂水进 行清洗 十六 放射工作人员职业健康查体及档案管理制度十六 放射工作人员职业健康查体及档案管理制度 为了保障放射诊疗工作人员的健康利益 依据 中华人民共和国职业病防 治法 放射诊疗管理规定 放射工作人员职业健康管理办法 等法律 法 规的规定 制定放射诊疗工作人员职业健康查体及档案管理制度如下 一 从事放射诊疗工作人员 上岗前须接受放射防护法规和防护知识培 训并取得合格证 办理 放射工作人员证 以后 每 2 年必须接受放射防护有 关法律知识培训 并将培训情况及时记录在 放射工作人员证 中 二 防保科负责放射诊疗工作人员的职业健康管理工作 建立职业健康 监护档案 个人剂量监测档案和放射防护培训档案 并妥善保存 三 定期安排影像科 肿瘤科直线加速器室的放射诊疗工作人员进行职 业健康检查 两次检查的时间间隔不应超过 2 年 必要时可增加临时性检查 四 放射工作人员在工作期间必须按照规定佩带个人剂量计 每 3 个月 至少检测一次 对于个人剂量高于剂量限值 1 4 时 必须查明原因 告知本人 并采取相应措施 五 放射工作人员在职业健康监护 个人剂量检测 防护培训中形成的 档案以及 放射工作人员证 由医院统一保管 终身保存 放射诊疗工作人员 有权查阅 复印本人的档案 医院应当如实 无偿提供 并在复印件上 十七 十七 CT 模拟定位机维护保养与维修制度模拟定位机维护保养与维修制度 日常保养日常保养 1 机器的保养责任到人 做好日常保养工作 2 做好机器周围环境的清洁 消毒工作 不得有灰尘 纸屑