赵烨

业务查房 -脑室出血病人的护理 2015年6月18日 神经内一科,脑室解剖图,侧脑室：位于大脑半球内，左右各一，延伸至半球的各个叶内第三脑室：位于两侧背侧丘脑，和下丘脑间的狭窄腔隙第四脑室：位于延髓、脑桥和小脑间的室腔。,什么是脑脊液？,脑脊液是充满于脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙内的无色透明液体，内含无机离子，葡萄糖和少量蛋白，细胞很少，主要为单核细胞和淋巴细胞脉络丛是产生脑脊液的主要结构,脑脊液的作用,其功能对中枢神经系统起缓冲、保护、营养、运输代谢产物以及维持正常颅内压的作用。 脑脊液总量在成人约150ML，它处于不断的产生、循环和回流的平衡状态。如在脑脊液循环途径中发生阻塞，可导致脑积水和颅内压升高，进而是脑组织受压移位，甚至形成脑疝。 如大量脑室出血，血块堵塞脑室各孔径，引起脑积水进而脑疝，死亡,脑室积水,知识点,1、脑室出血的表现2、高血压的管理 高血压分期、 脑出血病人降压的血压目标值、3、下肢的踝泵运动4、低血糖的表现,脑室出血的临床表现,占脑出血的35，病因 是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。表现多数病例是小量脑室出血，可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后好。大量脑室出血起病急骤，迅速陷入昏迷，四肢驰缓性瘫及去脑强直发作，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等，病情危重，多迅速死亡。,高血压危险度分层,1危险因素：血压水平（1-3级），吸烟，高血胆固醇，糖尿病，男55岁，女65岁。心血管病家族史2靶器官损害：左心室肥厚，蛋白尿，动脉粥样硬化，视网膜动脉狭窄3并存临床情况：心脏疾病，脑血管疾病，肾脏疾病，血管疾病，高血压性视网膜病变,血压管理国内指南,脑出血患者血压的控制并无一定的标准，视患者年龄，既往高血压，有无颅内压增高，出血原因，发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则： 1、不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。 2、血压200/110mmHg时，降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平180/105mmHg左右，收缩压在170-200mmHg舒张压100-110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先降颅压，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能在成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需要降压治疗。 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。,高血压的管理,1、生活习惯 饮食与运动 低盐低脂，地中海饮食，低盐高钠饮食，多吃蔬菜水果和坚果类东西，一天运动30分钟有氧运动，一星期5-7次。2、控制体重 减肥 身高105=体重103、睡眠呼吸暂停有手术指正的做手术，用呼吸机。4、药物治疗 降压药，依从性，目标值等。,低血糖反应,一般血糖低于2.8mmol/l时出现低血糖症状。诱因：1）反应性低血糖，由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，出现反应性低血糖，大多数发生在餐后4-5h，尤以单纯 性进食碳水化合物时为著。 2）药物性低血糖，多见于胰岛素使用不当或过量，以及口服磺脲类药物不当。当从动物胰岛素改用人胰岛素时，发生低血糖的危险性增加。临床表现：肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑、性格改变、神志改变、认知障碍，严重时发生抽搐、昏迷。急救措施：尽快给予糖分补充，解除脑细胞缺糖症状。轻症神志清醒者，可给予约含15克糖的糖水、含糖饮料、饼干、面包等。15分钟后监测血糖如仍低于2.8mmol/l,继续补充以上食物一份。如病情重，神志不清者，应立即给予静注50%葡萄糖40-60ml，或静滴10%葡萄糖液。病人清醒后改为进食米、面食物，以防再度昏迷。,低血糖反应,预防措施：1）告知患者及家属不能随意更改和增加降糖药物及剂量。活动量增加时，要减少胰岛素的用量并及时加餐。2）老年糖尿病患者血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/l即可。3）普同胰岛素注射后应在30分钟内进餐。4）初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。5）指导患者及家属了解糖尿病低血糖反应的诱因，临床表现及应急处理措施。6）患者应随身携带一些糖块、饼干等食物，以便应急时食用。,病例介绍：,患者袁某，女，63岁，主因头痛2.5小时于2015年6月9日入院，来时神清语利痛苦表情四肢肌力级，测T36.5c，P84次/分，R18次/分，BP190/100毫米汞柱，既往有1年前因肺炎查肺部ct示陈旧性肺结核否认肺炎史12年前因子宫肌瘤行子宫切除术，2型糖尿病10余年，脑梗死史3年，冠心病；劳力型心绞痛病史，诊断：1.脑 室出血2.高血压3级（极高危）3.冠心病劳力型心绞痛4.脑梗死后遗症5.2型糖尿病。于6月10号行头 CTA 检查 ，结果回报：脑动脉粥样硬化合并多支血管弥漫性中-重度狭窄，于6月11号23时入睡困难，予右左匹克隆口服，于6月12号17：40头痛难忍，遵医嘱予曲马多0.1肌注于6月13号排便困难遵医嘱予甘油灌肠剂灌肠，已排便，血糖波动在8.1-15.6毫摩尔每升，口服降糖药，血压190-130/110-70毫摩尔每升，间断予乌拉地尔泵入，口服降压药，体温36.2-37.3现患者神清，间断头痛，四肢肌力V级，进食可，已经下床活动。,阳性体征,葡萄糖：7.75（4.1-5.9）心电图：窦性心律 不正常心电图CT 示：脑室内出血,护理诊断:,Pc1再出血 与出血急性期及血压高有关 护理目标：患者住院期间不发生再出血护理措施： 1、急性期卧床休息，床头抬高15-30 ，减轻脑水肿。 2、保持环境安静减少家属探视，保持心情舒畅减少不必要刺激。 3、指导床上顺时针按摩下腹部，促进肠蠕动，3日未排大便遵医嘱给予缓泻剂，保持大便通畅避免用力排便。 4、遵医嘱应用降压药护理评价：现患者未发生再出血,护理诊断:,P2：头痛 与 脑室出血有关护理目标：患者疼痛得到缓解护理措施： 1：及时应用疼痛评估，遵医嘱用止痛药 2：床头抬高15-30度，减轻脑水肿。 3：给患者听轻音乐，分散注意力4：给予心理疏导5：保持病室安静，病室内光线柔和，保持室内空 气新鲜评价：患者头痛明显好转,护理诊断:,PC3 便秘 与长期卧床活动少有关护理目标：患者排便通畅护理措施： 1.嘱其多饮水，多进食蔬菜等粗纤维食物，适量、适时吃水果 2.指导患者及家属为其顺时针按摩下腹部促进胃肠蠕动，每日2次每次100圈 3、协助患者多次翻身，促进肠蠕动 4、患者3日未排大便，诉排便困难遵医嘱予甘油灌肠后已排便 评价：患者灌肠后排便一次。,护理诊断:,P4自理能力缺陷 与脑出血需要卧床有关护理目标: 患者需要得到满足护理措施：1.保持床单位清洁干燥，病人服潮湿及时更换 2.协助患者日常生活，保持患者口腔、会阴、肛门等处皮肤清洁3.指导家属 生活用品放在随手可取之处。评价：患者的需要得到满足，现已下床活动,护理诊断:,P5下肢静脉血栓形成的危险 与患者需要卧床有关护理目标: 患者在卧床期间不发生下肢静脉血栓护理措施： 1.每日按时完成踝泵运动及环绕脚踝主动运动 2.每日观察患者的下肢有无肿胀，疼痛等静脉血栓的表现 3、指导患者适量多饮水，扩充血容量。 评价：患者现未发生下肢静脉血栓,补充诊断,PC6：发生低血糖的危险P7、坠床的危险P8、知识缺乏,脑室出血的护理,1、随时注意观察病情变化，如意识、瞳孔的变化，定时监测呼吸、体温、脉搏、血压等，发现异常（瞳孔不等大、呼吸不规则、高血压、脉搏缓慢）及时报告医师立即抢救。2、绝对卧床休息，取头高位1530度，头置冰袋可控制脑水肿，降低颅压，利于静脉回流，吸氧可改善脑缺氧，减轻脑水肿，翻身时动作要轻，尽量减少搬动，加床挡以防坠床。3、神志清楚的病人，谢绝探视，以免情绪激动。4、脑出血昏迷的病人2448小时内禁食，以防止呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎。以后按医嘱进行鼻饲。神志清楚无吞咽障碍病人，可给予高蛋白、高维生素。清淡饮食。5、加强尿便护理：若病人有尿潴留或不能自行排尿，应进行导尿，并留置尿管，定时更换尿袋，注意无菌操作，每日冲洗会阴1-2次，便秘时定期给予通便药或食用一些粗纤维食物，嘱病人排便时勿用力 过 猛，以防再出血。,脑室出血的护理,6 、遵医嘱静脉输注脱水药物，降低颅压，适当使用降压药，使血压保持在正常水平，防止高血压引起再出血。7、预防并发症（1）加强皮肤护理，定时翻身，每2-3小时翻身1次，床铺平整干净，对骨隆突处的皮肤要经常检查和按摩，防止发生压疮。（2）加强呼吸道管理，保持口腔清洁，口腔护理每日1-2次，病人有咳痰困难，要勤吸痰，保持呼吸道通畅，若病人呕吐，应让其头偏向一侧，以防发生肺炎。8、急性期应保持偏瘫肢体的生理功能位置。恢复期应鼓励病人早期进行被动活动和按摩，每日2-3次，防止瘫痪肢体挛缩畸形和关节的强直疼痛，以促进神经功能的恢复，对失语的病人进行语言方面的锻炼。,护理工作不足,1、护理计划单使用不到位 2、脑血管CTA检查护士未落实全程陪检，静脉留置针穿刺不合理。 3、护理记录不够真实准确,脑血管CTA的意义,CT血管成像（CTA）指静脉注射含碘造影剂后，经计算机对图像进行处理后，可以三维显示颅内血管系统，可以取代部分DSA检查。CTA可清楚显示大脑动脉环（Willis环），以及大脑前、中、后动脉及其主要分支，对闭塞性血管病变可提供重要的诊断依据。可以将缺血性脑血管病的诊断提早到发病后2小时。可以排除动静脉畸形或其他原因导致的脑内出血,CTA检查准备,1、病人肾功能正常后，将肾功能结果写在申请单上，病人家属拿申请单到CT阅片室签字预约。2、冠脉CTA每日上午作，检查单日晨禁食不禁水（可饮用牛奶、果汁等），心率控制在65次/分以下、律齐。其余CTA每日13:30开始检查，中午禁食不禁水。3、头颈CTA在下肢血管留置静脉留置针。其余CTA在右上右上肢血管留置静脉留置针，禁止在手背留置，一律使用18号套管针（绿色）。4、检查前20分钟肌注苯海拉明2