jmf护理查房

2016年护理业务查房,内二科 姜美凤,业务查房,左上肺癌伴锁骨后纵膈内淋巴转移,概述,肺癌(lung cancer)起源于支气管黏膜上皮细胞，是临床常见的恶性肿瘤。发病年龄大多在40岁以上，男性多见，男女比例为(48)：1，80的男性患者肺癌发病与吸烟有关。我国肺癌的发病率占全身恶性肿瘤总数的15，近50年来，肺癌的发病率明显增高。在工业发达国家，肺癌死亡率在男性中占全部恶性肿瘤的13，在女性中占15。手术切除是肺癌的重要治疗手段，术后1年、3年、5年生存率分别为83.1、58.3、34.0。本次护理查房结合病人讨论肺癌护理要点,病因及发病机制,吸烟： 肺癌与吸烟有着密切的关系，约3/4肺癌病人有重要吸烟史，烟叶中含焦油、苯并芘。大气污染：煤、石油的燃烧、内燃机的废气，公路沥青等可污染大气。可能与工业废气和致癌物质（主要是苯并芘）有关。 职业性、理化性致癌因素：石棉、铬、铍、煤焦油、沥青、烟尘、放射性物质。,查房目标,掌握心律失常病人服药后的副反应。掌握心功能不全病人的护理。掌握意外受伤（坠床/跌倒）处理流程 。,重点分析内容,对病人出现的问题观察处理是否到位，评价是否及时，记录是否规范。护理人员宣教是否到位，护理是否到位、规范？陪护对宣教内容掌握程度。,拟题的问题,心功能不全病人的护理。意外受伤（坠床/跌倒）处理流程 。心律失常病人服药后的副反应,责任护士：姜美凤 汇报病情,病人基本情况,基本信息：患者王岳鸣，男性，67岁，大学文化，退休教师，本次因左肺癌一年余伴咳嗽胸闷气急1天于2016年11月6日8:30步入病房。,护理查体,患者神志清，精神软，眼睑无浮肿、巩膜无黄染，结膜无充血，角膜反射正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀、口角无歪斜、伸舌居中。胸廓对称、无畸形，两肺呼吸动度及触觉语颤相等，两肺未闻及干湿性罗音。双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射正常。首测生命体征：T36.5 P76次/分 心率 143次/分 R23次/分，BP162/103mmhg,病史资料,患者于2015年8月中旬无明显诱因下出现声音嘶哑，进水后有呛咳，无胸闷、气急，无发热、盗汗，2015-8-17在我院行喉镜检查：左侧室带及声带内移、固定，考虑为左侧喉返神经麻痹病变，双侧颈部及锁骨上区多发淋巴结。胸部增强CT示：左肺上叶占位伴纵膈内多发肿大淋巴结。分别于今年8月份、10月份在上饶市立医院给予放疗，每次放疗12天，此次于11月3日结束放疗，患者于昨晚感全身乏力，伴胸闷气急，夜间不能平卧，伴咳嗽，咳白色粘稠痰目前精神较差，食欲差，睡眠一般，大小便无异常，体重下降约10公斤。,诊断检查,化验室检查：白细胞数目3.8*109/L;血红蛋白浓度：88g/l；红细胞数目：3.0*10,12同型半胱胺酸：11.53umol/L，肌红蛋白72.9ng/ml，红细胞沉降率75mm/h，钠133.7mmol/l糖类抗原224.5u/ml，肺癌抗原3.65ng/ml，神经元烯醇化酶49.8ng/ml11月9日化验室检查示N端-前脑钠肽3213ng/l，高于参考区间376。,诊断检查,B超示：1 、肝内实性团块，转移性肝Ca可能 ；2、双侧胸腔积液;3、心包腔积液.心电图检查示：快速型房颤，CT检查：慢性支气管炎并肺气肿，两肺炎症，左肺下叶陈旧性病灶，双侧胸腔积液。,既往史,患者既往有小脑梗塞病史，恢复可。有高血压病史，并给予氨氯地平药物。否认有糖尿病病史；有冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤病史，否认药物过敏史。否认输血史，否认食物过敏史，否认食物中毒史，否认外伤及手术史，有预防接种史，具体不详。,心理社会评估：情绪稳定，对于疾病有一定的了解。,心理社会评估,内科一级护理，病重低盐低脂糖尿病饮食予完善相关检查氧气吸入，心电监护给予平喘化痰消炎，控制心室率，纠正心律失常,治疗医嘱,护理措施,11月6日8:30,患者痛苦貌，主诉：感胸闷气促，不能平卧，心电监护仪示考虑快速性房颤心率在140-150次/分左右。考虑心功能不全。,护理措施,嘱患者卧床休息，取舒适体位。转移注意力。放松心情，陪护一人，进行相关知识的宣教。遵医嘱予平喘控制心室率及纠正心律失常等对症治疗。观察用药后疗效及副反应。,效果评价,11月6日17:00患者主诉感仍稍感胸闷气促，但较之前有明显好转。监护仪仍示房颤心律，心率为100次/分左右。,11月7日,患者于11：05在无菌操作下行右侧胸腔穿刺术，术中顺利，抽出深黄色胸水约500毫升并送检，穿刺处无菌敷料清洁、干燥，无渗血、渗液，嘱患者卧床休息，患者表示接受。,护理措施,做好穿刺处皮肤护理，保持穿刺处外敷料干燥固定，观察局部出血情况。嘱患者卧床休息，抬高床头30度。遵嘱给予低流量氧气吸入。给予健康知识指导，患者情绪稳定 ，配合积极，沟通能力较强，能掌握所学知识。密切观察病情变化，做好交接班。,效果评价,穿刺术敷料干燥固定，无渗液渗血。患者主诉：夜间睡眠约6小时，无疼痛等不适症状。,11月8日,患者病情好转，主诉无明显胸闷气喘，今遵嘱停病重。患者入院后一直未解大便，询问患者无便意 。,护理措施,告知患者进清淡粗纤维饮食，保持大便通畅，勿用力排便，指导坐便器的使用。适当下床活动，予腹部按摩，促进肠蠕动。已告知经管医生，给予番泻叶开水泡服必要时给予灌肠。,效果评估,11月9日解大便6次，分别为3次黄色软便量约500g，3次为黄色稀便量约750ml。,11月9号至10号,患者病情趋于稳定好转，持续观察中。,护理诊断,护理诊断P1气体交换受损：与心肺功能不全有关P2心律失常p3营养失衡：低于机体需要量：与放疗对营养的消耗增多，摄入减少有关 P4有感染的危险:与痰多，无力咳嗽有关。 P5预感性悲哀：疾病预后不良，可威胁生命P6 焦虑:与对癌症疾病的恐惧有关。P7 潜在并发症：心律失常、有跌倒坠床的可能,护理措施,P1气体交换受损：与心肺功能不全有关;目标:患者肺通气功能改善，气喘症状缓解。护理措施：1、给予氧气吸入，抬高床头，卧床休息，减少不必要的氧消耗；2、给予平喘、抗心衰药物治疗，改善肺通气功能。 3、静脉输液注意控制滴数，准确记录24小时出入量。4、指导床上活动，预防深静脉血栓的形成。,护理措施,P2心律失常 目标：患者心室律恢复窦性心率护理措施：1、严密观察患者的病情变化，监测心率、脉率变化。2、保持情绪稳定，避免情绪激动，保持大便通畅，避免过度用力3、教会患者自测脉搏的方法。4、如若出现心悸、心前区不适、头晕、乏力、晕厥等不适，立即卧床休息同时立即通知医务人员 5、指导患者正确服用地高辛药物，并告知相关注意事项。,护理措施,P3营养失调低于机体需要量：与放疗对营养的消耗增多，摄入减少有关 。目标:患者体重维持在71-72公斤。护理措施：1、评估患者的饮食习惯，营养状态和饮食摄入情况，制度合理的饮食计划。2 指导进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，动植物蛋白质合理搭配，如蛋，瘦肉，大豆等，根据病人的情况。增加食物的种类。3.创造良好的就餐环境，鼓励多进食新鲜水果及蔬菜，少食多餐，防止便秘，定期监测体重及营养指标。,护理措施,P4有感染的危险目标：病人在住院期间无感染症状发生1.做好基础护理保持口腔、皮肤干净，任何操作注意无菌、防止感染。2.适当有氧运动，提高机体免疫力，预防感染。3.观察有无与感染发生有关的症状和体征。4.定期监测白细胞数量，给予升白细胞药物。P5焦虑目标：患者在住院期间情绪稳定1、关心病人了解心里状况，热心解答病人提出的问题。2、告知病人应保持乐观情绪。3、了解疾病，使患者明白及配合医务人员的治疗。,护理措施,潜在并发症：有跌倒坠床的可能目标：住院期间无跌倒坠床不良事件发生。护理措施 ;1、卧床休息期间，给予床栏防护。2、行走、如厕需静坐30秒以上，改变体位时动作缓慢，家属24小时陪护，外出检查需护士陪同。 3、穿防滑鞋，如厕时避免时间过久。4、护士加强巡视。,出院指导,1.心理健康指导：教会病人自我调节的方法，鼓励病人保持豁达开朗的心境，培养广泛的兴趣，爱好。2.合理的营养与饮食指导：教会病人及家属均衡营养，进清淡易消化富营养的低盐低脂糖尿病饮食，保持大便通畅，勿用力排便。3.用药指导：告